張躍乾

軀體形式障礙(SD)是一組以軀體不適體驗(yàn)和涉及多系統(tǒng)癥狀為主而不具備相應(yīng)軀體醫(yī)學(xué)疾病的精神疾病。為慢性波動(dòng)性病程，多數(shù)患者未得到有效治療。軀體形式障礙的治療方法很多，但結(jié)果眾說紛紜。本文就近年來國(guó)內(nèi)外研究資料進(jìn)行分析，對(duì)軀體形式障礙治療進(jìn)展綜述如下。

1 藥物治療

1.1 抗抑郁藥 有研究認(rèn)為軀體形式障礙的發(fā)病機(jī)理可能與特定的5-羥色胺(5-HT)基因及其受體變化有關(guān)［1］，而且感覺域的下降與5-HT水平下降有一定的關(guān)聯(lián)。SSRI類藥物可通過抑制5-HT的回吸收，提高突觸間隙5-HT水平而發(fā)揮治療作用。

陳月江［2］將軀體形式障礙56例患者隨機(jī)分為艾司西酞普蘭(10～20mg/d)治療組和阿米替林(100～300mg/d)治療組進(jìn)行為期6周的治療研究，二者療效相當(dāng)，但艾司西酞普蘭起效快，不良反應(yīng)少而輕，依從性高。趙永忠等［3］對(duì)85例持續(xù)性軀體形式疼痛障礙(PSPD)患者予以度洛西汀60mg/d的治療，療程8周，結(jié)果顯示:度洛西汀治療PSPD安全有效，并能改善患者生活質(zhì)量。

度洛西汀是5-羥色胺(5-HT)和去甲腎上腺素(NE)雙重再攝取抑制劑(SNRI)，能使大腦和脊髓中的5-HT和NE濃度升高，明顯緩解軀體化疼痛、抑郁及焦慮癥狀［4］，提示可能在疼痛方面有良好的應(yīng)用前景。近年來在軀體形式障礙的藥物治療上研究較多，效果較好。

1.2 聯(lián)合治療 Huang等［5］評(píng)估了單用西酞普蘭以及西酞普蘭聯(lián)合帕利哌酮在治療軀體形式障礙方面的有效性和耐受性。研究了60例符合《國(guó)際疾病分類(第 10 版)》(International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10)診斷標(biāo)準(zhǔn)的SD患者，包括軀體化障礙、未分化的軀體形式障礙以及軀體形式自主神經(jīng)紊亂患者。這60例SD患者被隨機(jī)分為兩組，一組注射固定劑量的西酞普蘭(20mg/d)治療，另一組注射相同劑量的西酞普蘭(20mg/d)和固定劑量的帕利哌酮(3mg/d)聯(lián)合治療，觀察治療6周，從軀體形式癥狀篩查量表(Screening for somatoform symptoms-7，SOMS-7)、漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)、漢密爾頓抑郁量表17項(xiàng)版(Hamilton Rating Scale for Depression-17 item，HRSD-17)、副反應(yīng)量表(Treatment Emergent Symptom Scale，TESS)四個(gè)維度測(cè)量治療效果及不良反應(yīng)。結(jié)果顯示，對(duì)于任意一種軀體形式障礙患者，聯(lián)合治療的效果和耐受性均優(yōu)于單藥治療，同時(shí)，兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

國(guó)內(nèi)學(xué)者的研究也得到同樣的結(jié)果。戰(zhàn)玉華等［6］將167例軀體形式障礙患者隨機(jī)分為兩組，研究組以文拉法辛(145±25)mg/d合并奎硫平(255±12)mg/d治療，對(duì)照組用文拉法辛(155±37)mg/d治療，療程8周，文拉法辛聯(lián)合奎硫平治療軀體形式障礙較單用文拉法辛療效好，不良反應(yīng)相當(dāng)。近年來，在軀體化障礙治療的評(píng)估中，聯(lián)合中小劑量的抗精神病藥物治療較單藥治療在不影響耐受性的基礎(chǔ)上，體現(xiàn)出療效更好、顯效更快的優(yōu)勢(shì)，可以在臨床加以借鑒。一般情況下，軀體形式障礙患者持續(xù)存在較強(qiáng)烈的疑病觀念以及軀體先占觀念，有的甚至達(dá)到一種偏執(zhí)狀態(tài)，這可能是抗精神病藥物應(yīng)用的機(jī)制，有待進(jìn)一步研究。

Peter等［7］研究發(fā)現(xiàn)，SSRIs抗抑郁劑聯(lián)合胰島素較單用SSRIs抗抑郁劑療效確切、穩(wěn)定且復(fù)發(fā)率亦低。故SSRIs類抗抑郁劑聯(lián)合胰島素可嘗試用于部分抗焦慮、抑郁藥物及心理治療效果不佳的軀體形式障礙患者。

選藥首先要考慮不良反應(yīng)少的，因患者對(duì)軀體反應(yīng)敏感，且以低劑量為宜，改善不良情緒為目的。

2 心理治療

2.1 認(rèn)知行為治療(Cognitive-behavioral Therapy，CBT) 有研究表明軀體形式障礙是針對(duì)心理社會(huì)應(yīng)激的反應(yīng)，這些應(yīng)激反應(yīng)是由個(gè)人對(duì)具有個(gè)別意義的刺激性生活事件或境遇所造成的［8］。國(guó)外研究表明［9］，CBT能夠改善患者的軀體癥狀，同時(shí)降低相應(yīng)的治療費(fèi)用。通過壓力管理、活動(dòng)調(diào)節(jié)、情感認(rèn)知，改變患者的扭曲認(rèn)知及非客觀的思維方式，并提出可替代性解釋，從而進(jìn)行認(rèn)知重建，以改變其應(yīng)對(duì)方式。

Magallón 等［10］從西班牙 31 個(gè)保健中心選取 204名年齡在18～65歲的SD患者，這些患者均已接受一個(gè)月的藥物治療和三個(gè)月的維持治療。將其隨機(jī)分為三組，分別進(jìn)行為期10周的個(gè)人CBT治療、集體CBT治療和指南推薦的史密斯標(biāo)準(zhǔn)治療，結(jié)果顯示，接受個(gè)人CBT治療和集體CBT治療的患者在療效上優(yōu)于接受史密斯標(biāo)準(zhǔn)治療者。

Kroenke［11］的研究搜集了 1966年 -2006年間英文期刊發(fā)表研究文獻(xiàn)，薈萃分析34例臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，共3922名患者，其中2/3的患者有軀體化障礙，均符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(第4版)》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth edition，DSM-IV)診斷標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示:CBT治療對(duì)軀體化障礙治療效果顯著。

2.2 精神動(dòng)力治療 對(duì)于早年經(jīng)歷創(chuàng)傷的患者進(jìn)行精神分析，使沉淀在無意識(shí)中的模式得以觸及，使患者領(lǐng)悟癥狀的形成，改變病理心理結(jié)構(gòu)，這對(duì)癥狀的緩解有效。Leichsenring［12］對(duì) 1960年以來，44年間發(fā)表的論文進(jìn)行研究，按循證醫(yī)學(xué)的評(píng)價(jià)觀點(diǎn)，有4個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究，作為精神動(dòng)力學(xué)治療軀體化障礙的有效證據(jù)。

2.3 森田療法 讓患者反復(fù)體驗(yàn)“順其自然、接受癥狀、積極生活，使精神交互作用打破”，盡快回到社會(huì)生活之中。這是森田療法的核心，吳超等［13］將58例軀體形式障礙患者隨機(jī)分為兩組，分別給予單用舍曲林(50～150 mg/d)治療和森田療法與舍曲林聯(lián)合治療。采用 HAMA、大體評(píng)定量表(global assessment scale，GAS)、TESS評(píng)價(jià)療效。結(jié)果顯示:舍曲林與森田療法聯(lián)合治療軀體形式障礙優(yōu)于單獨(dú)用藥，能更好地改變患者生活的態(tài)度，積極地影響情緒，且可減少用藥劑量。遠(yuǎn)期效果較好，復(fù)發(fā)率低，達(dá)到了標(biāo)本兼治的效果。

2.4 人際心理治療 近年來，針對(duì)如何提高軀體形式障礙患者生活質(zhì)量的研究不斷增加，其中人際心理治療成為當(dāng)今的研究熱點(diǎn)。Giorgio等［14］將人際心理治療與CBT治療進(jìn)行比較分析，認(rèn)為人際心理治療將更多的自主權(quán)交給患者，而CBT治療則更傾向于控制患者的行為，數(shù)據(jù)表明，人際心理治療有較高的協(xié)作性和互補(bǔ)性。Sattel等［15］比較了人際心理治療和EMC療法對(duì)患者生活質(zhì)量的改善效果，2006年1月-2009年1月，將211名患者分為人際心理治療組107人和EMC治療組104人，分別進(jìn)行12周的人際心理治療和EMC治療并進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間隨訪，采用健康狀況量表(the Medical Outcomes Study 36-item Short-Form Health Survey，SF-36)評(píng)價(jià)療效。數(shù)據(jù)顯示，人際心理治療組的SF-36平均分為5.3分，EMC組為2.2分，說明人際心理治療較EMC療法能夠更有效提高SD患者的生活質(zhì)量。另一項(xiàng)調(diào)查顯示，持心身醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)的大多數(shù)患者希望接受心理治療，且療效要優(yōu)于持生物醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)的患者［16］。

軀體形式障礙的發(fā)生和發(fā)展與社會(huì)心理因素密切相關(guān)，軀體癥狀可能是內(nèi)心壓抑與矛盾沖突的外在表達(dá)，也因此多伴有情緒障礙。故心理治療十分必要，而單純心理治療起效慢、周期長(zhǎng)，必要時(shí)需聯(lián)合其他治療。

3 中醫(yī)中藥治療

目前這方面的研究不多，Okamoto等［17］報(bào)道了一名16歲的的棒球選手，長(zhǎng)期受髖骨疼痛困擾且超過6個(gè)月無法脫離拐杖獨(dú)立行走，止痛藥無效，經(jīng)骨科醫(yī)生檢查未發(fā)現(xiàn)任何異常，被診斷為未分化的軀體形式障礙，傳統(tǒng)的治療如心理治療和選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑治療也無效。使用一種日本藥草桂枝加術(shù)附湯治療，經(jīng)過2周，患者腿部功能有了明顯的改善，6周后，患者的疼痛完全消失，行走也不再需要依賴拐杖。

高新立［18］將100例軀體形式障礙患者分為兩組，對(duì)照組給予帕羅西汀治療，治療組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合服用疏肝解郁湯治療。結(jié)論:中西醫(yī)結(jié)合治療軀體形式障礙臨床效果可靠，中西醫(yī)之間具有協(xié)同互補(bǔ)作用，其臨床療效優(yōu)于單用西藥治療。Yamada等［19］曾報(bào)道采用漢方醫(yī)學(xué)理論對(duì)100例軀體形式障礙患者辯證治療3個(gè)月。結(jié)果顯示，治療后患者生活質(zhì)量改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。軀體癥狀及焦慮等精神障礙也有相應(yīng)緩解。

4 綜合治療

軀體形式障礙患者因軀體各種不適癥狀而反復(fù)就診，常經(jīng)大量檢查未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變，但患者卻始終把它歸結(jié)為軀體疾病，并據(jù)此尋求醫(yī)學(xué)幫助［20］。該類患者適合生物-心理-社會(huì)醫(yī)療模式全方位治療，方能達(dá)到緩解癥狀的目的［21］。綜合治療近年來研究較多。

4.1 抗抑郁藥與心理治療聯(lián)合治療 肖旭曼等［22］將100例軀體形式障礙患者隨機(jī)分為兩組:文拉法辛聯(lián)合合理情緒療法治療組與單用文拉法辛組，分別用癥狀自評(píng)量表(Self-reporting Inventory，SCL-90)、多倫多述情量表(Toronto Alexithymia scale，TAS-26)、HRSD、HAMA及臨床療效總評(píng)量表(Clinical Global Impressio-global improvement，CGI-GI)評(píng)定療效，進(jìn)行為期12周臨床療效觀察。結(jié)果顯示合理情緒療法能提高軀體形式障礙的療效，兩者通過不同的機(jī)制發(fā)揮協(xié)同作，優(yōu)于單藥治療。李紅遠(yuǎn)等［23］將80例軀體形式障礙的患者隨機(jī)分成森田療法聯(lián)合文拉法辛治療組和單用文拉法辛治療組，治療觀察12周，得到同樣的結(jié)果，且可減少用藥劑量。

4.2 抗抑郁藥與重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)聯(lián)合治療rTMS是一種無創(chuàng)性的物理干預(yù)方式，操作簡(jiǎn)單、無明顯不良反應(yīng)，對(duì)焦慮和抑郁均有效［24-26］，且高頻rTMS在治療抑郁方面的效果持續(xù)［26］。一定模式的rTMS對(duì)軀體形式障礙也具有改善作用［27］。薛芬等［28］將50例軀體形式障礙患者分為帕羅西汀治療組與rTMS聯(lián)合帕羅西汀治療組，并進(jìn)行為期3周的治療，結(jié)果顯示:聯(lián)合組療效優(yōu)于帕羅西汀組，起效更快，不良反應(yīng)相似。

近來已有研究顯示，rTMS對(duì)5-HT水平也具有調(diào)節(jié)作用［29］，這可能是治療軀體形式障礙的基礎(chǔ)。但是，目前關(guān)于rTMS治療軀體形式障礙的機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。

4.3 電休克治療、生物反饋治療、針灸、氣功均有一定的療效 軀體形式障礙在治療上雖然未形成統(tǒng)一的共識(shí)，但進(jìn)行了較多有益的探討。

軀體形式障礙是個(gè)體在心理應(yīng)激反應(yīng)下，是“生物-心理-社會(huì)”三方面的演化過程，是一種體驗(yàn)和表達(dá)軀體不適和癥狀的傾向，多元化綜合療法可加強(qiáng)療效，有利于患者較快康復(fù)。

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