褚福柳 俎海珍 楊玉芹 曹建琴

國(guó)外流行病學(xué)調(diào)查顯示強(qiáng)迫癥在全世界人口中的患病率約為2% ～3%［1］。作為臨床常見(jiàn)的精神障礙，強(qiáng)迫癥的治療也令人棘手。臨床上多采用藥物治療與心理治療相結(jié)合的方法，甚至?xí)褂秒娦菘说券煼?，但療效有待商榷。沙盤(pán)治療作為一種較好的治療方式被應(yīng)用于神經(jīng)癥的治療，但是被應(yīng)用于治療強(qiáng)迫癥的研究卻比較少。有研究表明，沙盤(pán)治療被應(yīng)用于強(qiáng)迫癥患者可以有效緩解其強(qiáng)迫癥狀及焦慮情緒［2］。

1 病 例

1.1 基本情況 患者 J，女，18歲，家中獨(dú)女，來(lái)訪時(shí)為高一新生，自幼學(xué)習(xí)優(yōu)秀，以當(dāng)?shù)刂锌紶钤拿慰既胫攸c(diǎn)高中。為了獲得更多的關(guān)注，J總是請(qǐng)同學(xué)吃飯，積極組織集體活動(dòng)。在J小的時(shí)候，父親曾經(jīng)受過(guò)一次重傷，J一直認(rèn)為這次受傷是因她而起，所以一直處于深深的自責(zé)中。母親是中學(xué)教師，在家比較強(qiáng)勢(shì)，對(duì)J父親不認(rèn)可，導(dǎo)致J對(duì)父親的情感矛盾。

來(lái)訪者進(jìn)入高一1月后，表現(xiàn)為不能適應(yīng)高中生活，成績(jī)顯著下降，自述有強(qiáng)迫癥狀，感覺(jué)疲憊，現(xiàn)已休學(xué)，主動(dòng)尋求心理治療師幫助。經(jīng)精神科醫(yī)生檢查，排除恐怖癥和重性精神疾病，診斷為強(qiáng)迫癥，以強(qiáng)迫思維為主，耶魯布朗強(qiáng)迫癥狀量表(Yale－Brown Obsessive Compulsive Scale，Y－BOCS)總評(píng)分為22分，明顯影響日常生活。

1.2 沙盤(pán)治療過(guò)程 從2013年10月10日－2014年3月25日，治療時(shí)間5個(gè)月，50分鐘/次，咨詢(xún)頻率初始為一周兩次，后逐漸改為兩周一次，共20次。Allan和Berry將沙盤(pán)治療分為三個(gè)階段:混亂階段、對(duì)抗階段和解決困難階段［3］。根據(jù)國(guó)內(nèi)咨詢(xún)的慣例，將J的沙盤(pán)治療分為四個(gè)階段［4］。

1.2.1 問(wèn)題呈現(xiàn)階段(第1～3次)

第一階段體現(xiàn)了J對(duì)獲得良好人際關(guān)系的渴求，保持優(yōu)秀成績(jī)的壓力。

第一次沙盤(pán)作品，J描述:“溫馨的庭院，庭院外有很多家禽，有大人帶著小孩玩，情侶散步?！彼耐ピ罕粬艡诎鼑似饋?lái)，這與她封閉的內(nèi)心世界有關(guān)。柵欄有一開(kāi)口，通過(guò)三座小橋與外界聯(lián)系，體現(xiàn)了來(lái)訪者對(duì)與外界交往的渴求;但是三座小橋很崎嶇，也體現(xiàn)了與外界交流的艱難［5］。在每次沙盤(pán)游戲中，J都精心安排每件沙具的位置，力求完美，這是強(qiáng)迫癥患者在沙盤(pán)游戲中的典型癥狀。在此次沙盤(pán)中她選擇了一個(gè)手有點(diǎn)臟的小人來(lái)代表父親，這體現(xiàn)了J對(duì)父親形象有一點(diǎn)不認(rèn)同。第三次沙盤(pán)作品中，J描述:“學(xué)校里有個(gè)迂腐的老師，在給學(xué)生講課，學(xué)校外邊有很多動(dòng)物?！睂W(xué)校里的學(xué)生擠在一起，體現(xiàn)了J對(duì)親密關(guān)系的需求，對(duì)學(xué)校生活的向往，同時(shí)也體現(xiàn)了學(xué)校生活帶給她的壓抑。

通過(guò)第一階段的沙盤(pán)制作，展現(xiàn)了J的矛盾和困難，揭示了原生家庭矛盾帶給她的創(chuàng)傷。在J的原生家庭中，父母經(jīng)常吵架。J總是努力保持成績(jī)優(yōu)秀，避免自己成為父母吵架的導(dǎo)火索。進(jìn)入重點(diǎn)學(xué)校后，J感覺(jué)難以保持理想成績(jī)，進(jìn)而出現(xiàn)強(qiáng)迫思維，頭腦中反復(fù)出現(xiàn)同一件事情，不能進(jìn)行正常的學(xué)習(xí)和社會(huì)活動(dòng)。在治療師的引導(dǎo)下，J認(rèn)識(shí)到了自己的矛盾和困惑，對(duì)未來(lái)有了新的期待，這是一個(gè)成長(zhǎng)的積極信號(hào)。

1.2.2 斗爭(zhēng)對(duì)抗階段(第4～10次)

第二階段，展現(xiàn)J好與壞的沖突、對(duì)峙。在第六次沙盤(pán)中，沙盤(pán)中的人物之間相互對(duì)立。在第九次的沙盤(pán)中，J描述大家在城堡前邊跳舞、玩樂(lè)。但是城堡外側(cè)有很多大型的猛獸虎視眈眈的對(duì)著城堡。這些都展示了來(lái)訪者內(nèi)心的沖突和人際關(guān)系對(duì)立。在這次沙盤(pán)中，父親的形象戴著禮帽，拿著公文包。這預(yù)示著J在沙盤(pán)治療中，出現(xiàn)了接納父親的跡象。在父親的旁邊出現(xiàn)了一個(gè)嬰兒的形象，這顯示J在治療師的包容下，出現(xiàn)了退行的現(xiàn)象，她覺(jué)得足夠安全可以釋放自己。在治療師的接納下，J將自己內(nèi)心的沖突，對(duì)立，矛盾完全的展現(xiàn)出來(lái)，這為進(jìn)一步解決來(lái)訪者的問(wèn)題提供了可能性。

1.2.3 轉(zhuǎn)化成長(zhǎng)階段(第11～16次)

在第十一次沙盤(pán)中，J的沙盤(pán)擺設(shè)中，人物和動(dòng)物都開(kāi)始成對(duì)出現(xiàn)，呈現(xiàn)相互依偎的狀態(tài)，提示J對(duì)親密人際關(guān)系的向往和接納。在第十六次沙盤(pán)中，J描述為地球軍隊(duì)與外星人打仗，有很多人都死掉了，但是活下來(lái)的人都很幸福快樂(lè)。在第三階段的治療中，J開(kāi)始漸漸摒棄之前的不良情緒和情結(jié)，努力與他人建立良好的人際關(guān)系。但是士兵多次出現(xiàn)，體現(xiàn)了來(lái)訪者者的防備心理，對(duì)與人交往互動(dòng)模式的擔(dān)心和害怕。

1.2.4 治愈整合階段(第17～20次)

第四階段治療中的第十九次的沙盤(pán)，大型的猛獸已經(jīng)被個(gè)頭比較小的恐龍寶寶所代替，雖然J的不安依然存在，但是已經(jīng)不再構(gòu)成威脅。地上撒了美麗的珠寶，明亮的燈塔照耀著整個(gè)沙盤(pán)。J最后擺入沙盤(pán)的是一只蝴蝶，這只蝴蝶代表美好，代表J出現(xiàn)治愈的跡象。在第四階段的治療中，太陽(yáng)多次出現(xiàn)，體現(xiàn)了來(lái)訪者轉(zhuǎn)化和治愈的傾向。太陽(yáng)是萬(wàn)物生長(zhǎng)的能量來(lái)源，代表著力量，支撐著來(lái)訪者［5］。這是J的突破，預(yù)示著來(lái)訪者的好轉(zhuǎn)。

2 討 論

經(jīng)過(guò)20次沙盤(pán)治療，Y－BOCS總評(píng)分為14分，對(duì)日常生活影響不明顯。J開(kāi)始上補(bǔ)習(xí)班，準(zhǔn)備下半年高一復(fù)讀。

整個(gè)治療過(guò)程中，J都在規(guī)范的沙盤(pán)室中由治療師陪同進(jìn)行。讓來(lái)訪者覺(jué)得“安全、接納、自由”，以減少其阻抗，積極接受治療。治療的第一階段，展現(xiàn)了J的問(wèn)題，J總是用柵欄將自己的庭院圍起來(lái)，這是一種交流的障礙，是界限的標(biāo)志，這種狀態(tài)阻礙其開(kāi)展新的學(xué)習(xí)生活，導(dǎo)致其心理失衡。第二階段，J的沙盤(pán)突出體現(xiàn)了她內(nèi)心的沖突和人際關(guān)系對(duì)立，通過(guò)治療師的包容、指導(dǎo)，J漸漸地將這種對(duì)立轉(zhuǎn)化，她的問(wèn)題也出于此。第三階段，J的沙盤(pán)顯示不安全感，總是有護(hù)衛(wèi)保衛(wèi)她的家園。第四階段的時(shí)候她內(nèi)心的陽(yáng)光面出現(xiàn)，雖然依舊有威脅，但已不打擾她的正常生活。

在整個(gè)沙盤(pán)治療過(guò)程中，J的沙盤(pán)中總是有超人、女神的形象存在，這些英雄原型是個(gè)體已覺(jué)醒的自我，往往是一個(gè)積極的原型體現(xiàn)。橋梁在J的沙盤(pán)中也總是出現(xiàn)，橋梁是連接、溝通的重要建筑物，也溝通了人與人之間的關(guān)系，因此橋首先是象征著起溝通作用或連接作用的人或物［5］。這些都是她治愈好轉(zhuǎn)的有利條件。她依然愿意與外界交流、溝通，有支撐她好轉(zhuǎn)的力量。沙盤(pán)治療利用沙、玩具等提供了J潛意識(shí)釋放的通道，為其內(nèi)心整合提供了媒介。

［1］Kessler RC，Chiu WT，Demler O，et al.Prevalence，severity，and comorbidity of 12－month DSM－IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication［J］.Areh Gen Psychiat，2005，62(6):617－627.

［2］張?chǎng)?，張日昇.箱庭療法對(duì)強(qiáng)迫癥狀大學(xué)生的治療過(guò)程及有效性研究［J］.中國(guó)臨床心理學(xué)雜志，2012，20(1):111 －115.

［3］林明清.一位注意力缺陷過(guò)動(dòng)癥兒童的沙戲治療歷程分析研究［D］.臺(tái)灣:國(guó)立臺(tái)南師范學(xué)院，2002.

［4］李科生，朱強(qiáng)，陳京軍，等.一例適應(yīng)性障礙女大學(xué)生沙盤(pán)治療過(guò)程及其效果［J］.中國(guó)臨床心理學(xué)雜志，2011，19(3):401 －403.

［5］張日昇.箱庭療法［M］.北京:人民教育出版社，2006:153.