閔文蛟 黃雨蘭 汪瑾宇 周 波

神經(jīng)棘紅細(xì)胞增多癥(Neuroacanthocytosis，NA)是一類罕見的遺傳性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，發(fā)病率約為1/5000000，通常分為三種類型:(1)以基底節(jié)變性為主的核心型NA，包括VPS13A基因突變所致的常染色體隱性遺傳舞蹈?。t細(xì)胞增多癥和Kell基因突變所致的X連鎖遺傳McLeod綜合征;(2)伴血清脂蛋白減少的綜合征，包括先天性無β－脂蛋白及低β－脂蛋白血癥;(3)偶見棘紅細(xì)胞增多性疾病，包括泛酸鹽激酶相關(guān)神經(jīng)變性疾病及2型類亨廷頓病。該病主要特征為伴有運(yùn)動(dòng)障礙及外周血棘紅細(xì)胞增多的系列臨床綜合征［1］;并可出現(xiàn)焦慮、抑郁等精神癥狀，以及不同程度的認(rèn)知受損，尚無有效治療方法。但部分NA患者外周血中無法查見或僅在晚期才能查見棘紅細(xì)胞［2］。本文報(bào)道1例以強(qiáng)迫癥狀為主要表現(xiàn)而棘紅細(xì)胞檢查陰性的NA。

1 病 例

患者，男性，61歲，2+年前開始出現(xiàn)控制不住咬舌，出門常懷疑門沒有關(guān)好，并反復(fù)查看;為此感到痛苦，自覺沒有必要，但不能控制。遂至我院就診，考慮“強(qiáng)迫癥”，予舍曲林等藥物治療2+月后好轉(zhuǎn)。1+年前，患者上述病情再次加重，先后予帕羅西汀及舍曲林治療無明顯改善;且出現(xiàn)睡眠差，易煩躁，伴心慌、坐立不安，遂以“強(qiáng)迫癥”入院。追問病史得知患者5+年前開始出現(xiàn)間斷性軀干不自主扭轉(zhuǎn)，曾在外院診斷“舞蹈癥”。體格檢查:神清，不時(shí)聳眉眨眼，雙上肢魚際肌萎縮，伸舌左偏，舌尖及唇周有破損;四肢肌張力降低，腱反射未引出，走路姿態(tài)怪異，昂伯氏征陽性。精神檢查:接觸主動(dòng)，注意力不集中，查及強(qiáng)迫性懷疑及檢查，伴痛苦感及焦慮情緒;有反強(qiáng)迫行為。入院后三次血常規(guī)檢查均提示紅細(xì)胞及血紅蛋白降低，RBC最低為3.41×1012/L，HGB 106 g/L;中性粒細(xì)胞比例(Neu－R)0.831↑;且紅細(xì)胞大小不均，輕度嗜多色性改變，并可查見紅細(xì)胞碎片。三次心肌酶學(xué)檢查示CK、CK－MB進(jìn)行性升高，CK 最高達(dá)2384U/L，CK －MB 70.1U/L。生化:ALT 63U/L↑，AST 62U/L↑，Apoβ正常。血清銅藍(lán)蛋白正常。彩超:脾大。動(dòng)態(tài)心電圖:竇性心律，ST－T繼發(fā)性改變，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯。神經(jīng)電生理:四肢神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)動(dòng)作電位、感覺傳導(dǎo)速度降低。雙上肢骨間肌、大小魚際肌、脛前肌神經(jīng)源性損害。頭顱MRI:雙側(cè)側(cè)腦室后角周圍白質(zhì)脫髓鞘改變。簡易智能狀態(tài)評(píng)價(jià)量表(Mini－Mental State Examination，MMSE)評(píng)分26分。診斷:神經(jīng)棘紅細(xì)胞增多癥。予舍曲林100mg/d、阿普唑侖0.8mg/d、利培酮1～4mg/d治療半月，患者自覺咬舌及反復(fù)檢查行為減輕而自動(dòng)出院。隨訪得知患者出院后出現(xiàn)氣緊，并于第三日夜間猝死家中，120急救人員考慮窒息可能。

2 討 論

本病例有以下特點(diǎn):①強(qiáng)迫癥狀突出，反強(qiáng)迫行為;②運(yùn)動(dòng)障礙，口舌不自主運(yùn)動(dòng)，四肢肌張力降低;③存在溶血表現(xiàn);④明顯的心肌受損;⑤周圍神經(jīng)損害。雖然三次外周血涂片檢查均未見棘紅細(xì)胞，但其上述特點(diǎn)均符合NA特征。既往文獻(xiàn)表明常規(guī)抗凝涂片檢查陽性率較低，僅約5% ～50%的患者外周血可查見棘紅細(xì)胞［2］，而相當(dāng)部分患者需要生理鹽水加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)，或戊二醛處理后電鏡掃描才能更可靠地查見棘紅細(xì)胞增多;因此對(duì)于棘紅細(xì)胞檢查陰性者亦不能排除該病診斷［3］。

同時(shí)，該患者因強(qiáng)迫癥狀突出，曾被誤診為“強(qiáng)迫癥”。目前研究認(rèn)為，NA在中樞神經(jīng)系統(tǒng)主要累及基底節(jié)區(qū)，該區(qū)域?qū)儆谇邦~葉－皮質(zhì)下環(huán)路，主要涉及認(rèn)知、情緒及行為模式的調(diào)控，受損可致5－羥色胺水平降低進(jìn)而出現(xiàn)強(qiáng)迫癥狀;使用SSRI類藥物治療可有一定改善［4］。

此外，患者末次血常規(guī)示中性粒細(xì)胞比例升高，死前曾出現(xiàn)活動(dòng)后氣緊，且現(xiàn)場(chǎng)鑒定不排除“窒息”可能;分析患者可能出現(xiàn)了進(jìn)行性肌無力及呼吸道感染，最終致支氣管誤吸而死亡，這亦是NA患者常見死亡原因［5］。同時(shí)患者在治療過程中使用了阿普唑侖，該類藥物可抑制腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)下行激活系統(tǒng)對(duì)脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的激活，導(dǎo)致中樞性肌肉松弛作用［6］，且利培酮等藥物可產(chǎn)生錐體外系副反應(yīng)，從而增加肋間肌肌張力，抑制胸廓運(yùn)動(dòng)。這均可能加重患者氣緊、胸悶等不適，加速其呼吸功能的惡化。這也為今后進(jìn)一步認(rèn)識(shí)及治療該病提供了一定經(jīng)驗(yàn)。

［1］Walker RH，Jung HH，Dobson－Stone C，et al.Neurologic phenotypes associated with Acanthocytosis［J］.Neurology，2007，68(2):92－98.

［2］Scheid R，Bader B，Ott DV，et al.Development of mesial temporal lobe epilepsy in chorea － acanthocytosis［J］.Neurology，2009，73(17):1419－1422.

［3］Storch A，Kornhass，M，Schwarz J.Testing for acanthocytosis A prospective reader－blinded study in movement disorder patients［J］.J Neurol，2005，252(1):84 － 90.

［4］Rampoldi L，Danek A，Monaco AP.Clinical features and molecular bases of neuroacanthocytosis［J］.J Mol Med(Berl)，2002，80(8):475－491.

［5］劉彩燕，高晶，楊蔭昌，等.舞蹈?。t細(xì)胞增多癥［J］.中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2005，5(3):175 －178.

［6］ 金有豫.藥理學(xué)［M］.5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:103－105.