閔文蛟 黃雨蘭 汪瑾宇 周 波
神經(jīng)棘紅細(xì)胞增多癥(Neuroacanthocytosis,NA)是一類罕見的遺傳性神經(jīng)系統(tǒng)疾病,發(fā)病率約為1/5000000,通常分為三種類型:(1)以基底節(jié)變性為主的核心型NA,包括VPS13A基因突變所致的常染色體隱性遺傳舞蹈?。t細(xì)胞增多癥和Kell基因突變所致的X連鎖遺傳McLeod綜合征;(2)伴血清脂蛋白減少的綜合征,包括先天性無β-脂蛋白及低β-脂蛋白血癥;(3)偶見棘紅細(xì)胞增多性疾病,包括泛酸鹽激酶相關(guān)神經(jīng)變性疾病及2型類亨廷頓病。該病主要特征為伴有運(yùn)動(dòng)障礙及外周血棘紅細(xì)胞增多的系列臨床綜合征[1];并可出現(xiàn)焦慮、抑郁等精神癥狀,以及不同程度的認(rèn)知受損,尚無有效治療方法。但部分NA患者外周血中無法查見或僅在晚期才能查見棘紅細(xì)胞[2]。本文報(bào)道1例以強(qiáng)迫癥狀為主要表現(xiàn)而棘紅細(xì)胞檢查陰性的NA。
患者,男性,61歲,2+年前開始出現(xiàn)控制不住咬舌,出門常懷疑門沒有關(guān)好,并反復(fù)查看;為此感到痛苦,自覺沒有必要,但不能控制。遂至我院就診,考慮“強(qiáng)迫癥”,予舍曲林等藥物治療2+月后好轉(zhuǎn)。1+年前,患者上述病情再次加重,先后予帕羅西汀及舍曲林治療無明顯改善;且出現(xiàn)睡眠差,易煩躁,伴心慌、坐立不安,遂以“強(qiáng)迫癥”入院。追問病史得知患者5+年前開始出現(xiàn)間斷性軀干不自主扭轉(zhuǎn),曾在外院診斷“舞蹈癥”。體格檢查:神清,不時(shí)聳眉眨眼,雙上肢魚際肌萎縮,伸舌左偏,舌尖及唇周有破損;四肢肌張力降低,腱反射未引出,走路姿態(tài)怪異,昂伯氏征陽性。精神檢查:接觸主動(dòng),注意力不集中,查及強(qiáng)迫性懷疑及檢查,伴痛苦感及焦慮情緒;有反強(qiáng)迫行為。入院后三次血常規(guī)檢查均提示紅細(xì)胞及血紅蛋白降低,RBC最低為3.41×1012/L,HGB 106 g/L;中性粒細(xì)胞比例(Neu-R)0.831↑;且紅細(xì)胞大小不均,輕度嗜多色性改變,并可查見紅細(xì)胞碎片。三次心肌酶學(xué)檢查示CK、CK-MB進(jìn)行性升高,CK 最高達(dá)2384U/L,CK -MB 70.1U/L。生化:ALT 63U/L↑,AST 62U/L↑,Apoβ正常。血清銅藍(lán)蛋白正常。彩超:脾大。動(dòng)態(tài)心電圖:竇性心律,ST-T繼發(fā)性改變,Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯。神經(jīng)電生理:四肢神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)動(dòng)作電位、感覺傳導(dǎo)速度降低。雙上肢骨間肌、大小魚際肌、脛前肌神經(jīng)源性損害。頭顱MRI:雙側(cè)側(cè)腦室后角周圍白質(zhì)脫髓鞘改變。簡易智能狀態(tài)評(píng)價(jià)量表(Mini-Mental State Examination,MMSE)評(píng)分26分。診斷:神經(jīng)棘紅細(xì)胞增多癥。予舍曲林100mg/d、阿普唑侖0.8mg/d、利培酮1~4mg/d治療半月,患者自覺咬舌及反復(fù)檢查行為減輕而自動(dòng)出院。隨訪得知患者出院后出現(xiàn)氣緊,并于第三日夜間猝死家中,120急救人員考慮窒息可能。
本病例有以下特點(diǎn):①強(qiáng)迫癥狀突出,反強(qiáng)迫行為;②運(yùn)動(dòng)障礙,口舌不自主運(yùn)動(dòng),四肢肌張力降低;③存在溶血表現(xiàn);④明顯的心肌受損;⑤周圍神經(jīng)損害。雖然三次外周血涂片檢查均未見棘紅細(xì)胞,但其上述特點(diǎn)均符合NA特征。既往文獻(xiàn)表明常規(guī)抗凝涂片檢查陽性率較低,僅約5% ~50%的患者外周血可查見棘紅細(xì)胞[2],而相當(dāng)部分患者需要生理鹽水加強(qiáng)實(shí)驗(yàn),或戊二醛處理后電鏡掃描才能更可靠地查見棘紅細(xì)胞增多;因此對(duì)于棘紅細(xì)胞檢查陰性者亦不能排除該病診斷[3]。
同時(shí),該患者因強(qiáng)迫癥狀突出,曾被誤診為“強(qiáng)迫癥”。目前研究認(rèn)為,NA在中樞神經(jīng)系統(tǒng)主要累及基底節(jié)區(qū),該區(qū)域?qū)儆谇邦~葉-皮質(zhì)下環(huán)路,主要涉及認(rèn)知、情緒及行為模式的調(diào)控,受損可致5-羥色胺水平降低進(jìn)而出現(xiàn)強(qiáng)迫癥狀;使用SSRI類藥物治療可有一定改善[4]。
此外,患者末次血常規(guī)示中性粒細(xì)胞比例升高,死前曾出現(xiàn)活動(dòng)后氣緊,且現(xiàn)場(chǎng)鑒定不排除“窒息”可能;分析患者可能出現(xiàn)了進(jìn)行性肌無力及呼吸道感染,最終致支氣管誤吸而死亡,這亦是NA患者常見死亡原因[5]。同時(shí)患者在治療過程中使用了阿普唑侖,該類藥物可抑制腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)下行激活系統(tǒng)對(duì)脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的激活,導(dǎo)致中樞性肌肉松弛作用[6],且利培酮等藥物可產(chǎn)生錐體外系副反應(yīng),從而增加肋間肌肌張力,抑制胸廓運(yùn)動(dòng)。這均可能加重患者氣緊、胸悶等不適,加速其呼吸功能的惡化。這也為今后進(jìn)一步認(rèn)識(shí)及治療該病提供了一定經(jīng)驗(yàn)。
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