高之涵　綜述　金衛(wèi)東　審校

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抗抑郁藥物與轉(zhuǎn)躁

高之涵綜述金衛(wèi)東審校

【關(guān)鍵詞】抗抑郁藥物;轉(zhuǎn)相;雙相障礙

作者單位:310053浙江中醫(yī)藥大學(高之涵) ;浙江中醫(yī)藥大學附屬同德醫(yī)院，浙江省立同德醫(yī)院，浙江省精神衛(wèi)生中心(金衛(wèi)東)

心境障礙轉(zhuǎn)為輕躁狂、躁狂或混合發(fā)作狀態(tài)與抗抑郁藥物的關(guān)系一直是一個特別有爭議的話題。為了明確“抗抑郁藥物相關(guān)的心境障礙”的術(shù)語，國際雙相障礙協(xié)會(ISBD)一直推薦使用“治療性急性心境轉(zhuǎn)換”來取代“抗抑郁藥物導致的轉(zhuǎn)相”。ISBD關(guān)于“治療性急性心境轉(zhuǎn)換”的定義提供了操作性診斷標準，在將轉(zhuǎn)相抗抑郁藥物的使用之前，需要充分考慮到時間、病程、嚴重性等因素［1］，但是無論如何，這種病理現(xiàn)象的存在與抗抑郁藥物不無關(guān)系，無論是引起(induced)還是相關(guān)(associated)。

一般情況下由此引起的所謂單相抑郁發(fā)作患者轉(zhuǎn)躁率大約在8.18%左右，平均年發(fā)生率為3.42%［2］。我們也進行類似的研究，首次抑郁發(fā)作和反復抑郁在抗抑郁藥物的作用下發(fā)作躁狂或輕躁狂5.8%［3］。但是轉(zhuǎn)躁發(fā)生幾率可能涉及到很多因素。

1　抗抑郁藥物使用后出現(xiàn)躁狂或輕躁狂的時間與表現(xiàn)類型

躁狂發(fā)作之前，多長時間內(nèi)服用過抗抑郁藥物對現(xiàn)在的躁狂發(fā)作有影響。美國的一項研究認為，躁狂發(fā)作前2個月內(nèi)服用過任何種類的抗抑郁藥物，這種躁狂就稱為藥物性躁狂，意思是目前的躁狂與2個月內(nèi)服用的抗抑郁藥物有關(guān)［4］。但是，在臨床調(diào)查中，大多數(shù)的抗抑郁藥物可能在2個月內(nèi)幾乎已經(jīng)被完全代謝和排泄，所以我們以1個月作為標準，即躁狂發(fā)作前1個月內(nèi)服用過任何種類的抗抑郁藥物，這種躁狂就稱為藥物性躁狂，即目前的躁狂與1個月內(nèi)服用的抗抑郁藥物有關(guān)［3］。

抗抑郁藥物使用后出現(xiàn)轉(zhuǎn)躁的表現(xiàn)形式有以下幾個方面［5］:①躁狂或輕躁狂;②混合發(fā)作;③原有的快速循環(huán)加速;④“抗抑郁藥物誘發(fā)的慢性激惹狀態(tài)”(Antidepressant－induced Chronic Irritable Dysphoria，ACID)。這是Akiskal于上世紀八十年代末提出的一個概念［6］，主要表現(xiàn)為易激惹和睡眠紊亂，具體包括:①持久的病理性心境惡劣;②嚴重的激越;③難治性焦慮;④難以控制的沖動;⑤難治性失眠;⑥強迫性自殺觀念或沖動;⑦表演行為。ACID患者常有明顯的社會以及職業(yè)功能失調(diào)，如離婚、分居或殘疾，停用抗抑郁藥物常常會使ACID的癥狀改善，停藥6～8月社會以及職業(yè)功能會恢復［7］。

2　不同的抗抑郁藥物治療抑郁發(fā)作后出現(xiàn)躁狂或輕躁狂的幾率有所不同

不同的抗抑郁藥物引發(fā)轉(zhuǎn)躁的可能性的確有所不同。一致的觀點認為，三環(huán)類抗抑郁藥物引發(fā)轉(zhuǎn)躁的幾率比較高。SSRI類藥物單一治療是否增加轉(zhuǎn)躁風險并不清楚。一項Meta分析表明，服用三環(huán)類和四環(huán)類抗抑郁劑的患者“治療性急性心境轉(zhuǎn)換”的發(fā)生率(11.2%)高于服用SSRI類藥物(3.7%)和安慰劑(4.2%)治療患者［1］。我們研究發(fā)現(xiàn)SSRI導致轉(zhuǎn)躁率為9.1%，而SNRI為22.8%［8］。一般情況下，在短期的治療中，與安慰劑相比，SSRI和布普品都不會增加轉(zhuǎn)躁風險，總體來看，三環(huán)類、四環(huán)類和文拉法辛比SSRI和布普品轉(zhuǎn)躁率更高。

雙相障礙患者使用抗抑郁藥物的種類不同，轉(zhuǎn)相的風險也不同。一般情況下，雙相抑郁一用抗抑郁藥物出現(xiàn)轉(zhuǎn)躁的幾率可以高達40%［3］，雙重作用機制的藥物如文拉法辛、度洛西汀等增加轉(zhuǎn)躁的幾率會更高［9］，特別比SSRI和布普品的轉(zhuǎn)躁幾率水平高［10］。初期首次出現(xiàn)躁狂發(fā)作和輕躁狂的幾率大約分別為11.4%和7.9%，如果繼續(xù)治療，幾率會大大增加，分別為21.8%和14.9%。但是雙相I型與雙相II型也有所不同，出現(xiàn)躁狂發(fā)作或輕躁狂的幾率分別為30.8%、18.6%。文拉法辛急性期使用出現(xiàn)轉(zhuǎn)躁幾率的危險性是舍曲林和布普品的3.6倍，繼續(xù)使用危險度增加3.78倍［11］。一項對于13項前瞻性研究的循證醫(yī)學發(fā)現(xiàn)，雙相I型患者與抗抑郁藥物相關(guān)的轉(zhuǎn)躁率的確高于雙相II型，相對危險度為1.78，P=0.002。這些研究提示，雙相抑郁患者在使用抗抑郁藥物的過程中應(yīng)該引起高度重視。

3　抗抑郁藥物治療抑郁發(fā)作后出現(xiàn)躁狂或輕躁狂的危險因素

3.1抑郁發(fā)作的類型雙相抑郁比單相抑郁更容易發(fā)生轉(zhuǎn)躁現(xiàn)象。這種結(jié)論似乎有共識。但是那些軟雙抑郁卻是一個重要問題。因為在沒有躁狂的情況下有轉(zhuǎn)相可能的抑郁癥，出現(xiàn)轉(zhuǎn)躁的可能性比較大［12］。它具有迷惑性，讓患者沒有更多的理由使用心境穩(wěn)定劑而單一使用抗抑郁藥物。

從臨床精神病理學的角度出發(fā)，激越性抑郁比較容易出現(xiàn)轉(zhuǎn)躁的可能。一項研究發(fā)現(xiàn)，激越性抑郁大約20.3%會出現(xiàn)心境的波動和交替，而非激越性抑郁幾乎僅有7%出現(xiàn)類似現(xiàn)象，兩組之間差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.148，df=1，P=0.008)，因此激越性抑郁出現(xiàn)心境波動的危險性接近為非激越性抑郁的3倍，HR=2.98，95% CI: 1.18－7.51［13］，這可能是激越性抑郁從一定程度上就是雙相障礙的混合發(fā)作［14］。類似的抑郁還有包括反復發(fā)作的短暫型抑郁、產(chǎn)后抑郁、抗抑郁藥物療效長期不佳的抑郁、與月經(jīng)相關(guān)的抑郁發(fā)作、共病各種焦慮發(fā)作的抑郁等。

3.2家族史家族史是軟雙相診斷的一個重要指標，一般認為家族史不僅具有病因?qū)W意義，而且還可能對疾病的發(fā)展方向產(chǎn)生重要影響，無論是何種陽性家族史，都會對藥物躁狂的發(fā)生具有促動作用。但正是這個重要的因素在疾病的診斷過程中被忽視了，造成了疾病的轉(zhuǎn)相，但是藥物轉(zhuǎn)相者與自然轉(zhuǎn)相者相比，陽性自殺家族史、陽性抑郁癥家族史明顯增多，這些病人傾向有自殺性抑郁、住院次數(shù)多、精神病性特征明顯，因此應(yīng)用ECT、碳酸鋰以及其他心境穩(wěn)定劑者就多，這種病人可以作為雙相III型［15］。

3.3個性特征與人格素質(zhì)Akiskal等［15］為了研究自發(fā)性躁狂與抗抑郁藥物引起躁狂的差異，他們比較了相關(guān)因素，在對493例病人進行詳盡的資料調(diào)查和評估后，其中有144例(29.2%)滿足具有自發(fā)性輕躁狂的雙相II型診斷標準(BP－II－Sp)，而52例(10.5%)符合抗抑郁藥物引起的輕躁狂(BP －H－AA)，比較這兩組病人的相關(guān)變量，發(fā)現(xiàn)BP －H－Sp發(fā)病年齡早于BP－H－AA，輕躁狂發(fā)作次數(shù)也多于BP－H－AA，而且環(huán)性情感和精力旺盛性素質(zhì)評分高，伴有的酒精濫用更常見，但是兩組的輕躁狂評分和雙相心境障礙家族史卻沒有差異;進一步的研究還發(fā)現(xiàn)，BP－H－AA者卻具有更多的自殺家族史，更為重要的是有更高的抑郁素質(zhì)評分，其臨床特點為抑郁慢性化、伴自殺的抑郁而住院次數(shù)多、也常具有精神病性癥狀［16］。

3.4發(fā)病年齡發(fā)病年齡越早，雙相障礙的可能性越大。在這種情況下單一使用抗抑郁藥物，可能會出現(xiàn)心境的波動，甚至轉(zhuǎn)躁，這在青少年的抑郁發(fā)作中比較常見。因此，發(fā)病年齡不僅具有病因?qū)W意義，而且還提示轉(zhuǎn)躁的可能性的存在［2］。

3.5其他相關(guān)因素其他相關(guān)因素還包括精神病理學特點、產(chǎn)后抑郁、與月經(jīng)相關(guān)的抑郁、精神病性癥狀、生物節(jié)律明顯等。其中共病其他焦慮障礙增頁碼 電子書="21" 紙書="16"/>加轉(zhuǎn)躁。有研究發(fā)現(xiàn)，雙相障礙的終身共病強迫癥的幾率是11%～21%，而非共病者僅為6%～10%，臨床表現(xiàn)中，共病者表現(xiàn)75%的強迫癥狀，而不伴有OCD僅為3%，共病者78%抑郁癥狀顯著，而在躁狂或輕躁狂期間64%得到改善，但是這樣的病人引起躁狂或輕躁狂接近39%，遠高于沒有共病者(9%)［17］。

3.6聯(lián)合使用抗抑郁藥物聯(lián)合使用抗抑郁藥物有時在難治性抑郁中比較常見或在有時急于求成的心理作用下而為之。這種現(xiàn)象往往增加轉(zhuǎn)躁風險。任何兩種抗抑郁藥物都可以增加這種轉(zhuǎn)躁率，有時可以達到36%，但是一種抗抑郁藥物聯(lián)合一種心境穩(wěn)定劑只有9.3%。

4　心境穩(wěn)定劑的作用

一項6個月的隨機雙盲對照研究發(fā)現(xiàn)，無論患者接受的是心境穩(wěn)定劑附加一種抗抑郁藥物，還是心境穩(wěn)定劑附加安慰劑，轉(zhuǎn)相率的差異并不明顯，分別為10.1%和10.7%。說明使用心境穩(wěn)定劑在其中并沒有起到預(yù)防轉(zhuǎn)相的作用［1］。有研究發(fā)現(xiàn)，一種抗抑郁藥物聯(lián)合一種心境穩(wěn)定劑轉(zhuǎn)躁率9.3% (4/43)，雖然與所有的單一使用抗抑郁藥物轉(zhuǎn)躁率差異無統(tǒng)計學意義，但卻低于單一使用TCA、SNRI以及NaSSA，因此聯(lián)合使用心境穩(wěn)定劑可能是抗抑郁治療中一個十分重要的甚至是必不可少的方法［8］。但是從治療的角度出發(fā)，雙相障礙的治療基礎(chǔ)是心境穩(wěn)定劑。它可以降低50%的轉(zhuǎn)躁可能［18］。為此，我們應(yīng)用循證醫(yī)學分析發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合心境穩(wěn)定劑的確可以降低轉(zhuǎn)躁的幾率［19］。因此對于雙相抑郁以及那些可能轉(zhuǎn)躁的抑郁，聯(lián)合使用心境穩(wěn)定劑可能會有益。

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論著·基礎(chǔ)

(收稿日期:2015－01－20)

項目基金:“十二五計劃”項目課題綜合醫(yī)院抑郁焦慮障礙的識別與防治策略研究(2012BAI01B05) ;國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)心理學重點學科項目(國中醫(yī)藥人教發(fā)2012－32) ;浙江省中西醫(yī)結(jié)合中醫(yī)臨床心理學項目(2012－XK－A02) ;浙江省衛(wèi)生廳醫(yī)藥科研基金資助項目(2006A017) ;浙江省中西結(jié)合抑郁癥重點專科項目(2007)。

中圖分類號:R749.4

文獻標識碼:B

doi:10.11886/j.issn.1007-3256.2015.01.005