The Cause of Medical Dispution in Department of Paediatrics

葛　焰1，李　斌1,2

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兒科常見醫(yī)療糾紛原因分析

The Cause of Medical Dispution in Department of Paediatrics

葛焰1，李斌1,2

摘要：目的舉例分析兒科常見醫(yī)療糾紛中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)過錯產(chǎn)生的原因，減少類似醫(yī)療糾紛的發(fā)生。方法列舉實際法醫(yī)臨床鑒定的典型案例，分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療過錯的原因。結(jié)果兒科醫(yī)療糾紛的發(fā)生與醫(yī)療機(jī)構(gòu)對病情觀察處理不及時和恰當(dāng)與否有關(guān)。結(jié)論兒科醫(yī)療糾紛與醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)務(wù)人員對病情的觀察處理有關(guān)，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平和責(zé)任心是關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療糾紛；死亡原因；兒科

作者單位：1.成都大學(xué)醫(yī)學(xué)院，四川成都610106

2.四川華大司法鑒定所，四川成都610106

當(dāng)前，醫(yī)療糾紛頻繁發(fā)生已成為影響醫(yī)療衛(wèi)生單位正常工作秩序的主要因素之一，在醫(yī)療糾紛中，兒科糾紛的比例占了相當(dāng)部分。獨生子女心理承受力脆弱和家屬對診療措施的過分擔(dān)憂，是目前存在大量兒科醫(yī)療糾紛的社會基礎(chǔ)。而且由于小兒免疫系統(tǒng)發(fā)育尚不完善、代償能力有限，其疾病進(jìn)展更可能出乎意料，出現(xiàn)了相應(yīng)的并發(fā)癥或死亡后果后更容易引起糾紛。 同時，在臨床工作中部分醫(yī)療糾紛是由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平欠缺或責(zé)任心不足所致。在此，作者分析部分案例，期待醫(yī)療界同行引起警覺，以防范醫(yī)療糾紛。

1案例報告

1.1先天性發(fā)育異常

患兒，女，1歲。某日無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性哭鬧不安，社區(qū)醫(yī)院予口服顛茄合劑治療無明顯好轉(zhuǎn)，4 h后至當(dāng)?shù)乜h級醫(yī)院就診。體格檢查：T 36.5℃，P 110次·min-1，R30次·min-1，腹部稍膨隆，腸鳴音較弱。腹部X線檢查顯示中腹部見一液氣平面，腸道局限性充氣、擴(kuò)張，可見糞團(tuán)影。診斷為不全性腸梗阻、急性上呼吸道感染、急性心肌炎？予灌腸、補充水電解質(zhì)等治療，患兒癥狀和體征無明顯好轉(zhuǎn)，口唇伴肢端發(fā)紺，刺激反應(yīng)差。入院后8 h，患兒突然出現(xiàn)呼吸心跳驟停，經(jīng)搶救無效死亡。法醫(yī)病理學(xué)檢驗：腹腔內(nèi)見血性液體約150 mL，腹膜無黏連，距十二指腸140.0 cm處小腸系膜見一直徑約2.0 cm裂孔，裂孔呈橢圓形，邊緣整齊、平滑并稍增厚。裂孔以遠(yuǎn)至距回盲部7.0 cm以上小腸腸襻完全疝入腸系膜裂孔，疝入腸管扭轉(zhuǎn)并梗阻，呈出血性梗死。裂孔處腸系膜纖維組織增生明顯，壞死節(jié)段小腸黏膜廣泛脫落、出血、壞死，黏膜下層充血，各層大量中性粒細(xì)胞浸潤。法醫(yī)病理學(xué)診斷：先天性小腸系膜裂孔疝，小腸出血性梗死。

腸系膜裂孔疝為比較少見的腹部外科急癥，也是嬰幼兒急性腸梗阻少見的病因之一。腸系膜裂孔疝在臨床實踐中甚為少見[3-6]，在法醫(yī)病理學(xué)檢驗中更為罕見。本例患兒因先天性小腸系膜裂孔疝并發(fā)小腸出血性梗死而死亡，該疾病進(jìn)展迅速，死亡率高，平均死亡率約62%，并非醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為致死，但在就醫(yī)過程中，醫(yī)院未嚴(yán)格觀察處理病情，如采用診斷性腹穿等技術(shù)明確診斷并阻斷疾病的進(jìn)一步惡化，使患兒喪失生存機(jī)會，實為遺憾。

1.2臨床診斷不全面

患兒，女，4歲。因“發(fā)熱4 d，寒戰(zhàn)1 d”入某三甲醫(yī)院求治。入院診斷：急性上呼吸道感染。入院后給予補液、對癥等治療。住院期間用藥：10%葡萄糖、10%氯化鉀、維生素C，住院3 d后個體死亡。 法醫(yī)病理學(xué)檢驗：腦質(zhì)量1 218 g，網(wǎng)膜下腔廣泛淡黃色膿性滲出物，覆蓋于腦溝、腦回表面，腦切面未見出血、壞死及占位性病變。蛛網(wǎng)膜血管擴(kuò)張充血，蛛網(wǎng)膜下腔大量嗜中性粒細(xì)胞、纖維蛋白及少許單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤；腦內(nèi)血管擴(kuò)張充血，神經(jīng)細(xì)胞及血管周圍間隙增寬。法醫(yī)病理診斷：急性化膿性腦膜炎。

普通型化膿性腦膜炎急性起病，可表現(xiàn)為上呼吸道感染癥狀，如咽痛、流涕，進(jìn)入敗血期后出現(xiàn)高熱、畏寒、寒戰(zhàn)。明確致病菌是有效治療、挽救生命的保證。該病可通過年齡、季節(jié)等流行病學(xué)資料與臨床表現(xiàn)作出初步推測，而確診須依靠腦脊液涂片、細(xì)菌培養(yǎng)、對流免疫電泳等抗原檢查法。確診后的早期給予適當(dāng)和足量抗生素等治療，將直接影響疾病的預(yù)后。該三甲醫(yī)院具有相應(yīng)的檢查治療手段，但未對患兒病情變化進(jìn)行密切的觀察與處理，甚至未針對上呼吸道感染使用任何抗生素，未盡到相應(yīng)的注意義務(wù)，使得本可能中斷的疾病進(jìn)程朝著惡化的方向發(fā)展。

1.3入院指征把握不準(zhǔn)

患兒，男，2歲。因咳嗽至當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院治療，其咳嗽癥狀改善不明顯。數(shù)日后至當(dāng)?shù)亓硪患裔t(yī)院門診診治，診斷為急性喉炎， 第二家醫(yī)院給予口服止咳、化痰、支氣管解痙藥物，并于就診當(dāng)天與次日曾在門診3次霧化治療，患兒癥狀較前仍無改善且加重，第三日被急診送入該院住院部，診斷為毛細(xì)支氣管炎予以對癥治療，其后短時間內(nèi)患兒病情加重，經(jīng)搶救無效死亡。 法醫(yī)病理學(xué)檢驗：咽喉、氣管、雙側(cè)支氣管管腔內(nèi)見稀薄膿性痰液，黏膜明顯充血。左肺質(zhì)量60.0 g，右肺質(zhì)量97.0 g，觸之質(zhì)實，雙肺表面、切面暗紅色，表面光滑，切面質(zhì)實；心包腔見40 mL淡黃色液體。雙肺細(xì)小支氣管管腔黏膜上皮壞死、脫落，混雜淋巴、單核細(xì)胞以及滲出物，管腔明顯狹窄；管壁周圍大量淋巴、單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤；細(xì)小支氣管周圍肺泡間隔增寬，間質(zhì)血管充血，廣泛性肺泡上皮脫落，并伴有大量炎性細(xì)胞浸潤；氣管、支氣管黏膜上皮脫落，黏膜下組織結(jié)構(gòu)疏松，見大量炎性細(xì)胞浸潤。喉部組織疏松，間質(zhì)血管充血，黏膜下大量炎性細(xì)胞浸潤。扁桃體隱窩上皮細(xì)胞壞死脫落，大量炎性細(xì)胞浸潤。法醫(yī)病理診斷：急性呼吸系統(tǒng)感染；急性咽喉炎，扁桃體炎；急性氣管、支氣管炎，細(xì)(毛細(xì))支氣管炎；雙肺細(xì)支氣管周圍炎，雙肺淤血、水腫。

該患兒病史明確，呼吸道感染由淺入深，在第二家醫(yī)院求治期間，醫(yī)院給予口服止咳化痰，支氣管解痙及霧化等治療，至病情加重急診入院前，均未給予抗生素治療，亦未詳細(xì)記錄患兒治療后效果及鑒別病情加重與否的輔助檢查等，終至患兒不治身亡。

2討論

近年來，隨著人民生活水平和文化水平的不斷提高，對自己和周圍人的健康也提出了更高的要求。目前我國經(jīng)濟(jì)文化發(fā)展差距很大，各地衛(wèi)生條件有較大差異。不僅如此，甚至在同一地區(qū)醫(yī)學(xué)技術(shù)水平也存在很大差別，相關(guān)高水平技術(shù)人才分布不均勻、部分從業(yè)人員責(zé)任心不強等社會現(xiàn)實與人民群眾對健康關(guān)注度的日益提高，漸漸成為影響社會和諧發(fā)展的主要矛盾之一。部分媒體斷章取義、捕風(fēng)捉影的不實報道，加上各地醫(yī)托、醫(yī)鬧的無理取鬧，使得某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常醫(yī)療秩序無法保障，甚至發(fā)生打殺醫(yī)務(wù)工作者的事件。然而如前所述，也有部分原因出在醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員的身上，尤其是兒科專業(yè)，患兒病情發(fā)展迅速，疾病變化非?？?，如無扎實的基本功積累，上級醫(yī)師的悉心傳教，對專業(yè)沒有一種精益求精的嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度和對患者認(rèn)真負(fù)責(zé)、待人如同自己的親人般的胸懷，很難做到患者滿意。當(dāng)患者家屬對醫(yī)療結(jié)局和出現(xiàn)的并發(fā)癥不理解時，也就埋下了糾紛的種子。

本組案例均與從業(yè)的醫(yī)護(hù)人員對患兒病情變化注意度不高、責(zé)任心不強，未盡到觀察處理義務(wù)有關(guān)，從而出現(xiàn)了延誤診斷，使得患兒喪失了生存機(jī)會。而且，在司法實踐中，作者發(fā)現(xiàn)護(hù)理人員各種文書書寫記錄的整潔性、規(guī)范性、準(zhǔn)確性、詳細(xì)性、可靠性明顯高于病史及病程記錄的材料部分。在許多鑒定中，在病史、病程記錄中無法求證的環(huán)節(jié)，經(jīng)常在護(hù)理記錄中能找到依據(jù)。這種現(xiàn)象提示在很多醫(yī)院并未十分重視的醫(yī)護(hù)之間協(xié)調(diào)溝通的這個至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。這可能也是很多兒科醫(yī)療糾紛中醫(yī)療人員對病情變化觀察與處理及時及恰當(dāng)與否的關(guān)鍵因素之一。在很多糾紛的產(chǎn)生過程中，如果經(jīng)治醫(yī)生能對患者加強觀察分析，或是護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)病情變化時，加強與醫(yī)生的溝通交流，及時報告一些疾病進(jìn)展過程中的異常癥狀和體征的出現(xiàn)，引起了醫(yī)生的重視，對醫(yī)生及時正確判斷和處理疾病，預(yù)防和減少糾紛的發(fā)生，是有實際意義的。

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作者簡介：葛焰(1994-)，女，四川宜賓人，從事護(hù)理及法醫(yī)學(xué)檢案工作。

收稿日期：2015-09-15

中圖分類號：DF795.4

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號：1672-688X(2015)04-0300-02