王萍 曾玉蘭 熊瑋 楊榮時

58例老年導管相關(guān)性血液感染患者的臨床分析

王萍 曾玉蘭 熊瑋 楊榮時

隨著現(xiàn)代醫(yī)學的快速發(fā)展，中心靜脈置管術(shù)廣泛應用于靜脈輸液、靜脈營養(yǎng)、中心靜脈壓監(jiān)測、血液透析及介入治療等各個領(lǐng)域，尤其在老年病醫(yī)院及其他醫(yī)院的重癥監(jiān)護病房及腫瘤病房中使用更為廣泛，已成為搶救病人及減少患者穿刺痛苦的重要治療手段。但隨之而來的導管相關(guān)性血液感染率明顯增高，導管相關(guān)性血液感染已成為院內(nèi)感染的重點之一，也是導致病人死亡率增加，預后差的重要因素［1］。為了解老年患者導管相關(guān)性菌血癥的臨床、病原學特點及影響預后的危險因素，我們回顧性分析了我院2009年1月至2013年9月確診為導管相關(guān)性菌血癥的患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2009年1月至2013年9月在我院住院被確診為導管相關(guān)性菌血癥的58例老年患者，其中男36例，女22例，年齡68～87歲，平均（78±10）歲，平均置管（36±20）d。原發(fā)疾?。郝宰枞苑渭膊?9例，心肺復蘇后3例，肺癌晚期4例，腦血管意外后遺癥期并肺部感染12例，其中有8例合并2型糖尿病，10例合并營養(yǎng)不良，8例患者合并有肺部感染、高血壓、冠心病、糖尿病、低蛋白血癥、及心、肺、腎功能不全等疾病中≥3種嚴重疾病，幾乎所有確診病例生活都不能自理。按插管部位分：鎖骨下靜脈穿刺15例，股靜脈穿刺 24例，頸內(nèi)靜脈19例。

1.2 導管相關(guān)性血液感染的診斷標準有中心靜脈置管史，導管穿刺部位紅腫，有膿液滲出，沿導管的皮下部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑并除外理化因素所致；置管24 h后出現(xiàn)寒戰(zhàn)發(fā)熱，體溫＞38℃，且排除其他感染的原因；實驗室檢查示白細胞及中性細胞明顯增高，導管尖端及靜脈血培養(yǎng)為陽性，拔管后體溫有改善。

1.3 細菌鑒定、培養(yǎng)及藥敏試驗 所有菌株均采用VITEK32系統(tǒng)鑒定儀（法國Bio-Merieux公司）的 VITEK-GNI，GPI，GNS132，ATB鑒定卡和藥敏卡。普通血瓊脂平板由鄭州安圖生物工程公司提供，均在37℃孵育18～24 h。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 靜脈置管24 h后，有8例患者2周內(nèi)發(fā)生導管相關(guān)性血液感染，22例患者在靜脈置管后2～4周內(nèi)發(fā)生，28例患者在靜脈置管4～8周內(nèi)發(fā)生。其臨床表現(xiàn)為：（1）寒戰(zhàn)發(fā)熱，體溫＞39℃者28例；（2）白細胞總數(shù)＞10.0×109/L 29例，其中白細胞＞20×109/L者14例；（3）僅中性粒細胞比例增高，白細胞總數(shù)≤4×109/L者8例；（4）插管部位皮膚出現(xiàn)紅腫、滲出、膿性分泌物、局部靜脈炎

25例；（5）出現(xiàn)低熱，體溫＜38℃者9例；（6）患者中心靜脈導管尖端細菌培養(yǎng)有55例培養(yǎng)出細菌。

2.2 病原菌分布及藥敏結(jié)果 58例導管相關(guān)性血液感染患者中，有63根中心靜脈導管尖端培養(yǎng)陽性，其中5例患者因病情需要反復插管＞2次，3例患者2次導管培養(yǎng)陽性，6根導管為細菌、真菌雙重感染。共培養(yǎng)出細菌55株，革蘭陽性菌29株（占52.7%），其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）菌株11例，表皮葡萄球菌8例，溶血葡萄球菌6例，糞腸球菌4例；革蘭陰性菌11株（20%），其中大腸埃希氏菌最多，為6例，其次為銅綠假單胞菌菌和肺炎克雷白菌各為2例，鮑曼不動桿菌1例；真菌15株（占27.3%），其中白色念珠菌為8株，熱帶念珠菌為5株，非假絲酵母菌2株。

2.3 治療及轉(zhuǎn)歸 58例患者均在懷疑導管相關(guān)性菌血癥后立即拔除靜脈導管，剪取導管尖端做細菌學培養(yǎng)及藥敏試驗，同時抽取血進行培養(yǎng)及血常規(guī)檢測。其中23例患者于拔管后3～24 h體溫逐漸下降，27例在使用敏感抗生素后3～7 d體溫改善，有8例因病情嚴重出現(xiàn)休克及心力衰竭死亡，其中3例死亡病例為重復發(fā)生導管相關(guān)性菌血癥，1例為多次復發(fā)金黃色葡萄球菌，2例為2次檢查出熱帶念珠菌，另有2例為細菌真菌雙重感染（銅綠假單胞菌和熱帶念珠菌）。好轉(zhuǎn)率為86.2%，死亡率為13.8%。

3 討論

老年患者基礎(chǔ)疾病多，病情嚴重，治療時間長，治療藥物多，血管脆性大，淺表靜脈反復穿刺失敗率高，所以靜脈留置導管在老年患者中使用比例明顯高于其他年齡組，正因為老年患者機體免疫力明顯低下等諸多病理特征，導管相關(guān)性感染的問題也較嚴重。國內(nèi)很多研究報道導管相關(guān)性血液感染發(fā)生率很高，且明顯高于國外的發(fā)生率［2］。

本組調(diào)查顯示：58例老年患者檢出的菌種中革蘭陽性球菌發(fā)生率最高，以金黃色葡萄球菌為主；革蘭陰性菌中以大腸桿菌及銅綠假單胞菌檢出率較高，這與近年來很多醫(yī)務工作者的臨床觀察也是一致的［3］。調(diào)查還表明葡萄球菌幾乎對萬古霉素及利奈唑胺100%敏感，對青霉素、苯唑西林、紅霉素、環(huán)丙沙星耐藥率極高，部分對克林霉素及頭孢西汀以及莫西沙星有一定敏感度，且結(jié)果提示所有革蘭陽性球菌對利福平有一定敏感性，可能跟臨床使用較少有關(guān)。其次，真菌性感染在老年患者發(fā)生的導管相關(guān)性血液感染中所占比例也極高，僅次于革蘭陽性球菌感染，初次真菌感染病例對氟康唑大多效果好，基本上沒有耐藥病例出現(xiàn)，但對于復發(fā)的真菌菌血癥，丙泊芬凈和伊曲康唑效果優(yōu)于氟康唑，且復發(fā)的真菌性菌血癥的預后差。檢出的革蘭陰性菌中以大腸桿菌比例最高，其次是銅綠假單胞菌及及肺炎克雷白菌，對碳氫酶烯類如亞胺培南等敏感性都較好，頭孢類抗生素中頭孢他啶、頭孢哌酮舒巴坦的耐藥率相對較低，尤以加含酶抑制劑的敏感性較好，對喹諾酮類及青霉素類敏感性一般，多呈中介或低敏或耐藥，藥敏結(jié)果還提示革蘭陰性菌對阿米卡星有較好的敏感性，可能跟現(xiàn)在臨床使用阿米卡星較少有關(guān)。

靜脈導管與人體血液循環(huán)直接相通，操作消毒管理不當都可以導致皮膚表面的細菌進入血液循環(huán)引起感染，且植入的導管很快會形成一層生物膜，導致抗生素難以進入膜內(nèi)，以致有感染發(fā)生時不易控制；加之老年患者自身抵抗力低下，營養(yǎng)狀況差，基礎(chǔ)疾病多且重等這些內(nèi)在易感因素促使老年病人更易在置管后發(fā)生菌血癥，且感染的細菌多是條件致病菌。血液感染是醫(yī)院感染的很重要部分，其中導管引起的血液感染占有相當大比例，相關(guān)研究認為：除患者自身易感因素外，置管的材料，置管的部位，留置的時間，導管的后期護理及抗生素使用等是造成其發(fā)病率高的重要原因［4-5］。普通導管材料為聚苯乙烯，其表面粗糙，容易引起血栓形成及損傷血管內(nèi)壁，導致血液感染的發(fā)生率最高，硅膠導管與人體內(nèi)組織相容性好，有助于減少血栓形成，降低血液感染；同時管腔越多，操作及護理越復雜，感染率越高，導管穿刺部位跟血液感染也有關(guān)，股靜脈穿刺發(fā)生血液感染率最高，頸內(nèi)靜脈其次，鎖骨下穿刺感染率相對較低；且導管留置時間越長，陽性率越高，菌血癥發(fā)生的概率越大；插管時的無菌水平以及后期的置管護理等跟繼發(fā)感染直接相關(guān)。在本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，老年患者中導管相關(guān)性的血液感染革蘭陰性菌感染比例較革蘭陽性細菌及真菌都低，分析其原因，考慮跟老年人體質(zhì)差，抵抗力低下，抗生素的廣泛使用，導致定植于皮膚表面的葡萄球菌及白色念珠菌等更易侵襲導致感染有關(guān)。死亡的8例患者也主要為耐藥的金黃色葡萄球菌感染和真菌感染，提醒我們老年患者血液中真菌感染和金葡菌感染發(fā)生率高，且預后差。但革蘭陰性菌對抗生素的耐藥性普遍較高，也提醒我們一旦出現(xiàn)革蘭陰性細菌菌血癥，在藥敏結(jié)果未出來前，要經(jīng)驗性及時采用碳氫酶烯類等耐藥率低的抗生素以改善預后。

預防導管相關(guān)性血液感染必須從源頭做起，臨床上盡量減少置管，置管后盡量減少留置的時間，操作時要專業(yè)置管的醫(yī)生來進行穿刺，消毒范圍要大，留置針護理要嚴格按照護理規(guī)范執(zhí)行，且穿刺部位優(yōu)選鎖骨下。一旦出現(xiàn)穿刺部位紅腫滲出，及時拔除導管，一旦發(fā)生菌血癥，及時采取敏感高效的抗生素進行治療。

［1］ Edward JR，Pete KD，Andrus ML，et al.National Healthcare Safety Network report，data summary for 2006，issued June 2007［J］.Am J Infect Control， 2007， 35（5）：290-301.

［2］ 李俊，萬獻堯.血管內(nèi)導管相關(guān)性血流感染診治進展.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志［J］.2012，11（4）：410-414.

［3］ 饒榮，劉志軍.215株血培養(yǎng)病原菌種類及耐藥性分析［J］.實用老年醫(yī)學，2012，26（2）：174-176.

［4］ 楊大運，齊干，高少偉.中心靜脈導管相關(guān)性血流感染危險因素分析［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2013，23（14）：246-249.

［5］ 許健波，朱以軍.菌血癥患者的病原菌分布及血培養(yǎng)陽性報警時間分析［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2012，22（11）：2469-2471.

R 446.5

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10.3969/j.issn.1003-9198.2015.09.027

430077 湖北省武漢市，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬梨園醫(yī)院呼吸內(nèi)科

曾玉蘭，Email：zyldhdt@126.com

2014-10-29）

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