鄭紅 詹文芳 吳佐全

老年硬核白內障的超聲乳化術583例臨床觀察

鄭紅 詹文芳 吳佐全

隨著社會人口的老齡化，白內障患者日益增多。由于經濟和文化等諸多因素，我國老年硬核白內障占有相當比例［1］。超聲乳化手術是目前白內障手術的主流術式［2］。隨著手術技術的不斷提高和超聲乳化儀的不斷更新換代，過去作為此術式的相對禁忌證的硬核白內障，亦能因此獲得滿意療效。我科自2004～2014年對583例老年硬核白內障實施了超聲乳化聯合人工晶體植入術，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004年5月至2014年5月我科收治硬核（Ⅳ級以上）白內障患者583例694眼，其中男244例284眼，女339例410眼；年齡50～96歲，平均（73.5±6.8）歲。按晶狀體核硬度分級［3］：Ⅳ級486眼，Ⅴ級208眼。單純白內障412眼，合并高度近視98眼，糖尿病89眼，青光眼術后61眼，玻璃體切除術后34眼。術前視力光感至0.15。角膜內皮細胞計數≥1000/mm2。本組病例排除了小瞳孔、角膜瘢痕及晶狀體脫位等眼部合并癥。

1.2 方法 本組手術均由同一醫(yī)生完成。術前血壓、血糖及心功能等均控制在合適水平。采用美國博士倫PREMMER超聲乳化儀（文丘里泵）。球后麻醉完成后，行右上方透明角膜隧道切口，在黏彈劑輔助下完成連續(xù)環(huán)形撕囊（白色白內障者使用臺盼藍囊膜染色），撕囊口直徑約5.5～6.0 mm，充分水分離后，再次向前房內注入黏彈劑，采用攔截劈核法行超聲乳化吸除晶狀體核，I/ A吸除皮質，于囊袋內注入黏彈劑并植入折疊式人工晶體，I/A吸除前房及人工晶體后囊袋內的黏彈劑，水化密閉切口。本組平均超聲乳化能量為（39.46± 5.01）%，平均乳化時間為（87.16± 6.87）s，瓶高80～110 cm（青光眼術后者較高，高度近視和玻璃體切除術后者較低）。

2 結果

2.1 術后裸眼視力 術后第1天：＜0.5 共354眼，≥0.5共340眼；術后第3天：＜0.5共191眼，≥0.5共503眼；術后第7天：＜0.5共92眼，≥0.5共602眼。

2.2 手術并發(fā)癥

2.2.1 術中并發(fā)癥：15眼后囊破裂，8眼懸韌帶斷裂，行前段玻璃體切除術后囊袋內、睫狀溝內或后房懸吊縫合植入人工晶體。

2.2.2 術后并發(fā)癥：術后第1天所有病例角膜均有不同程度水腫，在術后第3～15天后自行吸收，無1例角膜內皮失代償發(fā)生。

3 討論

老年硬核白內障具有如下特點：（1）晶狀體核硬且大，術中不易劈開、分離，劈開的核塊之間容易形成“藕斷絲連”［4］，增加乳化時的困難和能量。（2）因懸韌帶脆弱、變性，轉動大硬核時可能導致后囊膜破裂、懸韌帶斷裂。（3）連續(xù)環(huán)形撕囊（ccc）時，因無紅光反射，導致ccc困難。（4）硬核白內障多發(fā)生于高齡老年人，其角膜內皮細胞密度降低，數目隨著年齡增加而減少，耐受能量損傷的能力更?。?］。因此，老年硬核白內障的超聲乳化手術具有一定的難度。

對于老年硬核白內障的超聲乳化手術，我們的體會是：（1）ccc是白內障超聲乳化手術的關鍵，尤其硬核白內障，其無紅光反射，且囊內壓大，撕囊不易成功。此時，可將適量黏彈劑均勻注于前囊膜表面，使囊膜各部位張力均等。若白色白內障時，有條件可行前囊膜染色輔助撕囊，否則可先將前囊膜刺個小口，放出乳糜樣皮質并I/A吸除，此時囊內壓降低，使撕囊不易放射。建議使用撕囊鑷更有利于把控撕囊方向。此類白內障撕囊直徑約5.5～6.0mm為宜。撕囊過小，硬核出囊袋時易損傷前囊口；過大，易損傷懸韌帶，因為高齡患者的無韌帶區(qū)較小。（2）采用攔截劈核法，在核中央刻一個深達2/3核厚度的槽，自此將核徹底劈成兩半，再將核逐塊劈開乳化吸除。多使用機械劈核，以減少超聲能量的使用。（3）乳化吸除時，應先從核碎塊的尖端開始，以免其銳利邊緣劃破后囊膜或前囊口。（4）注意保護角膜內皮。硬核白內障術后最常見的并發(fā)癥是角膜水腫，而其發(fā)生也與角膜內皮細胞丟失有關［6］。因此，在超聲乳化前、乳化中途，于前房注入適量黏彈劑，既可有效保護角膜內皮，又能增加前房操作空間。同時，乳化針頭斜面向下或側方，使超聲能量不會直接向角膜內皮釋放。盡量在囊袋內超聲乳化，遠離角膜，且減少對懸韌帶的牽拉。（5）盡可能設置較高負壓和瓶高（高度近視眼和玻璃體切除術后眼需放低），以加深前房，穩(wěn)定晶狀體核。若超聲乳化儀設置有爆破模式，宜選用此模式，使乳化效能更高，時間更短，安全性更高，眼內組織損傷更小。

老年硬核白內障的超聲乳化手術雖然具有一定難度，但只要充分了解其解剖生理特點，具備了嫻熟的手術技巧，仍不失為一種安全、高效的首選治療方法。

［1］ 吳彬，高偉，崔巍.硬核白內障手術方式進展［J］.國際眼科雜志，2013，13（11）：2217-2219.

［2］ 施煒，周欣.IOL-Master測量人工晶體屈光度長期穩(wěn)定性研究［J］.實用老年醫(yī)學，2013，27（12）：998-999.

［3］ Chylack LT，Leske MC，Mccarthy D，et al.Len opacities classification system Ⅱ（LOCSⅡ）［J］.Arch Ophthamol， 1989， 107 （7）：991-997.

［4］ 蘇安庭.低流速及粘彈劑保護策略在扭動超聲硬核白內障手術中的應用［J］.實用防盲技術，2013，8 （3）：115-116.

［5］ 郭月利，張振義，楊春華，等.高負壓劈核聯合間斷能量釋放在硬核白內障術中的應用［J］.國際眼科雜志，2013，13（10）：2107-2108.

［6］ 盧善華，秦勤，李一壯.3.5 mm切口手法碎核與超聲乳化在硬核白內障手術效果的比較［J］.實用老年醫(yī)學，2013，27（4）：288-291.

R 776.1

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10.3969/j.issn.1003-9198.2015.09.026

365000 福建省三明市，福建醫(yī)科大學附屬三明第一醫(yī)院眼科

2014-10-17）