陶 雍，薛 嵋，戴宏琴

（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032）

惡性腫瘤患者兩次PowerPICC置管后繼發(fā)性異位1例護(hù)理

陶 雍，薛 嵋，戴宏琴

（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032）

耐高壓注射型經(jīng)外周置入的中心靜脈導(dǎo)管（PowerPICC）；繼發(fā)性導(dǎo)管異位；護(hù)理

耐高壓注射型經(jīng)外周置入的中心靜脈導(dǎo)管（power peripherally inserted central catheter，Power PICC）2004年在美國開始使用，該導(dǎo)管可滿足高壓注射、中心靜脈壓監(jiān)測及多通道同時(shí)給藥的需要，是普通PICC導(dǎo)管基礎(chǔ)上的一種新型導(dǎo)管，采用專利設(shè)計(jì)的強(qiáng)化聚氨酯材料，最高可承受300磅／平方英寸的壓力（1磅＝0.45 kg，1英寸＝2.54 cm），既能滿足臨床造影劑靜脈團(tuán)注的要求，也能滿足復(fù)雜靜脈治療的需要；越來越多地被醫(yī)護(hù)人員接受并應(yīng)用于臨床工作中［1-2］。然而，隨著PowerPICC的應(yīng)用增多，與之相關(guān)的并發(fā)癥的報(bào)道和研究也越來越多。繼發(fā)性導(dǎo)管異位是指PICC置管后，導(dǎo)管置入端和末端之間的中間部分走行位置的改變，最終導(dǎo)致導(dǎo)管末端位置的改變［3］，可發(fā)生在導(dǎo)管留置期間的任何時(shí)間［4］。我科近期1例腫瘤患者經(jīng)2次PowerPICC置管后均發(fā)生繼發(fā)性異位現(xiàn)將原因分析及護(hù)理對(duì)策報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男，52歲，2013年12月行降結(jié)腸癌根治術(shù)，術(shù)后病理示“（降結(jié)腸）中分化腺癌”。術(shù)后行輔助化療半年，為mFOLFOX6化療方案12次。為了便于術(shù)后化療及期間的影像學(xué)檢查，2013年12月31日在我院門診由B超引導(dǎo)下塞丁格技術(shù)行PowerPICC置管術(shù)。導(dǎo)管為美國巴德公司生產(chǎn)的PowerPICC單腔中心靜脈導(dǎo)管，于右上肢貴要靜脈穿刺置入體內(nèi)37cm，X線定位片示導(dǎo)管尖端平第8胸椎，輸液通暢。置管后大多數(shù)時(shí)間在外院維護(hù)，據(jù)置管維護(hù)記錄，2014年3月5日導(dǎo)管滑出4 cm，后于3月26日導(dǎo)管維護(hù)時(shí)自行回納4 cm，具體原因不詳。4月23日我院導(dǎo)管維護(hù)時(shí)（第8次化療后）發(fā)現(xiàn)外露導(dǎo)管有回血，故予PICC定位攝片，胸片顯示導(dǎo)管在鎖骨下打圈，提示導(dǎo)管異位，予拔管。拔管次日患者由于化療需要，行第2次PowerPICC置管，置管順利，PICC定位片示導(dǎo)管尖端平第8后肋。5月27日化療期間發(fā)現(xiàn)，滴速受體位改變影響，再次攝PICC定位片，示導(dǎo)管尖端在頸內(nèi)靜脈反折，因在當(dāng)日化療中，將導(dǎo)管拉至鎖骨下靜脈予短期使用，繼續(xù)當(dāng)日化療，密切觀察導(dǎo)管的使用情況。目前最后一次化療結(jié)束，順利拔除導(dǎo)管。

2 PowerPICC導(dǎo)管繼發(fā)性異位的原因分析

2.1 與普通PICC導(dǎo)管繼發(fā)性異位相同的原因分析

主要原因：①中心靜脈壓升高：劇烈咳嗽、惡心、嘔吐、用力大便、胸腔積液等可導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力變化，中心靜脈壓力和血流隨之改變，血流的改變增加了漂浮導(dǎo)管異位的可能［5］；②外露導(dǎo)管部分移動(dòng)：外露導(dǎo)管長度的變化會(huì)引起體內(nèi)導(dǎo)管相對(duì)移位，從而使得導(dǎo)管尖端位置改變；③肢體過度活動(dòng)：PICC導(dǎo)管途經(jīng)的肘、肩、胸鎖關(guān)節(jié)的活動(dòng)會(huì)影響導(dǎo)管尖端的位置［6］；④置管未達(dá)預(yù)期位置；⑤導(dǎo)管固定不牢；⑥導(dǎo)管維護(hù)不規(guī)范、更換貼膜方法不正確［7］；⑦護(hù)理人員對(duì)患者的健康教育不充分；⑧居家護(hù)理不當(dāng)：未重視導(dǎo)管的自我護(hù)理和規(guī)范的導(dǎo)管維護(hù)，未按要求及時(shí)更換敷貼和外固定導(dǎo)管。

2.2 與普通PICC導(dǎo)管繼發(fā)性異位不同的原因分析

主要原因：①影像學(xué)檢查造影劑高壓靜脈推注采用PowerPICC時(shí)，由于導(dǎo)管尖端未達(dá)預(yù)期位置，導(dǎo)致高壓注射時(shí)產(chǎn)生繼發(fā)性導(dǎo)管異位，可損傷到上腔靜脈；②靜脈推注時(shí)最大輸注速度過快，超過5 mL／s，壓強(qiáng)過高，超過300磅／平方英寸，可能導(dǎo)致繼發(fā)性導(dǎo)管異位；③PowerPICC導(dǎo)管前端為開口設(shè)計(jì)，如未使用肝素、鹽水封管等維護(hù)不當(dāng)時(shí)，可造成導(dǎo)管回血；或輸注大分子藥物或靜脈滴速過慢，未及時(shí)使用生理鹽水脈沖沖管等，均可能造成藥物沉積，進(jìn)而造成導(dǎo)管管腔狹窄，導(dǎo)管尖端壓力增高，如使用規(guī)范高壓輸注時(shí)可能壓力過高，從而導(dǎo)致繼發(fā)性導(dǎo)管異位。④其他：如PowerPICC導(dǎo)管維護(hù)不恰當(dāng)，未注意其特有的注意事項(xiàng)進(jìn)行維護(hù)等。

2.3 多次置管后發(fā)生繼發(fā)性導(dǎo)管異位的原因分析

①客觀原因：往往比較難以從根本上改變，只能盡可能改善。如同一患者、同種疾病、相似的治療方案等的客觀因素；②主觀原因：經(jīng)過相應(yīng)的處理，往往可以得到改善。如化療所致的惡心、嘔吐、便秘等引起中心靜脈壓力升高的因素；導(dǎo)管置管、維護(hù)中的不規(guī)范；患者肢體的過度活動(dòng)等。

2.4 本例患者發(fā)生2次PowerPICC導(dǎo)管繼發(fā)性異位的原因分析 主要原因是該患者在化療期間惡心、嘔吐、便秘等癥狀嚴(yán)重、經(jīng)常大便時(shí)屏氣造成胸腹腔壓力過高；且貼膜受潮、邊緣翹起、松動(dòng)時(shí)未及時(shí)更換；肢體過多活動(dòng)致導(dǎo)管滑出又回縮，外露導(dǎo)管長度的變化，引起了體內(nèi)導(dǎo)管相對(duì)移位；導(dǎo)管滑出至尖端位置改變，加之行輔助檢查時(shí)使用CT增強(qiáng)劑等。

3 護(hù)理對(duì)策

導(dǎo)管繼發(fā)性異位是比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，導(dǎo)管尖端不在中心靜脈的最佳位置，使導(dǎo)管不能繼續(xù)使用；同時(shí)導(dǎo)管繼發(fā)性異位可引起其他相關(guān)并發(fā)癥，如導(dǎo)管堵塞、靜脈血栓、靜脈炎、心律失常、心包積液等；且導(dǎo)管異位可導(dǎo)管扭曲、折斷、破裂或拔管困難等，導(dǎo)致嚴(yán)重后果［8-10］。因此，早期發(fā)現(xiàn)及預(yù)防尤為重要。同時(shí)應(yīng)對(duì)患者作相應(yīng)的心理護(hù)理，必要時(shí)可采用導(dǎo)管復(fù)位或拔管。

3.1 預(yù)防 ①一般預(yù)防措施：給予止吐藥、便秘予潤腸通便和飲食調(diào)整，避免引起胸腔壓力增高；避免肢體頻繁活動(dòng)、提重物及做向上、托舉重物等活動(dòng)；避免手臂過度上舉及肩肘關(guān)節(jié)的大幅度活動(dòng)；避免頭頸歪向?qū)?cè)而過度拉直置管側(cè)頸靜脈；防止重力撞擊帶管部位；及時(shí)到醫(yī)院行定期導(dǎo)管維護(hù)，正確更換貼膜，予正壓脈沖式?jīng)_管；傾聽患者的主訴，如有無頸部不適；加強(qiáng)護(hù)士置管維護(hù)專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)，加強(qiáng)宣教；導(dǎo)管留置期間每1～2月行X線定位片檢查［11］，如患者導(dǎo)管滑出大于等于3 cm、導(dǎo)管經(jīng)常有回血、體位改變影響滴速等，應(yīng)及時(shí)拍片，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性導(dǎo)管異位。②特殊預(yù)防措施：影像學(xué)檢查靜脈推注造影劑前，需檢查PICC穿刺點(diǎn)刻度及尖端位置，導(dǎo)管尖端最好進(jìn)入上腔靜脈底端和右心房開口處；注射時(shí)不能超過5 mL／s的最大流速限制；注射器設(shè)置的最大壓強(qiáng)不能超過300磅／平方英寸。行正確規(guī)范的PowerPICC導(dǎo)管置管和維護(hù)，導(dǎo)管維護(hù)和使用過程中，及時(shí)采用肝素、鹽水封管，當(dāng)輸注大分子藥物或靜脈滴速過慢時(shí)，需每8 h使用生理鹽水進(jìn)行脈沖沖管等。

3.2 處理 當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生繼發(fā)性導(dǎo)管異位時(shí)，及時(shí)進(jìn)行心理護(hù)理，通過良好的溝通，及時(shí)向患者和家屬講解繼發(fā)性導(dǎo)管異位的原因及處理，從而減輕或消除緊張、焦慮情緒，積極配合并發(fā)癥的處理。發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性導(dǎo)管異位可能時(shí)，需行X線定位片檢查，確認(rèn)導(dǎo)管異位的部位、長度及扭曲情況，并行B超檢查排除血栓形成可能；對(duì)有心血管癥狀的患者可行心臟超聲檢查來判斷導(dǎo)管是否異位于心臟［12］。明確存在繼發(fā)性導(dǎo)管異位后，建議更換或拔出導(dǎo)管，或在新的位置置入導(dǎo)管。關(guān)于導(dǎo)管位置的調(diào)整和復(fù)位，需與患者及家屬取得溝通并征得同意后，在未出現(xiàn)其他并發(fā)癥時(shí)嘗試使用。如有學(xué)者采用邊推鹽水邊緩慢退出導(dǎo)管的復(fù)位方法［11］，使導(dǎo)管回到上腔靜脈，退管時(shí)囑患者深呼吸，借助胸腔負(fù)壓利于導(dǎo)管復(fù)位。此外，護(hù)士要及時(shí)記錄繼發(fā)性導(dǎo)管異位的情況及處理過程。本例患者在第1次PowerPICC導(dǎo)管異位時(shí)由于外露導(dǎo)管有滑出及回縮史，外露導(dǎo)管有回血史及患者主訴，通過PICC定位片檢查明確導(dǎo)管尖端異位至鎖骨下靜脈打圈，采用拔管處理，由經(jīng)專門培訓(xùn)的2名護(hù)理人員在無菌操作下同時(shí)進(jìn)行拔管，一名護(hù)士戴無菌手套緩慢拔管，動(dòng)作輕柔，每次拔出1 cm左右，同時(shí)另一名護(hù)士抽回血及脈沖式推注生理鹽水，兩人同時(shí)進(jìn)行，順利拔管。第2次PowerPICC置管后，再次發(fā)生繼發(fā)性導(dǎo)管異位時(shí)因其正在化療中，故測量異位導(dǎo)管長度，與上述方法相同，拉出6 cm后PICC定位片示導(dǎo)管尖端在鎖骨下靜脈，短期使用后予以拔管。

3 小結(jié)

PowerPICC較普通PICC具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，然而，其臨床護(hù)理和并發(fā)癥也有所不同。當(dāng)出現(xiàn)繼發(fā)性導(dǎo)管異位等并發(fā)癥后，會(huì)給患者帶來一定程度的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有時(shí)還可能造成醫(yī)療糾紛，因此護(hù)理人員應(yīng)予以高度重視。本文探討了1例腫瘤患者2次PowerPICC置管后發(fā)生繼發(fā)性異位的原因和護(hù)理對(duì)策，提示應(yīng)以預(yù)防為主，早期發(fā)現(xiàn)，提高護(hù)士識(shí)別導(dǎo)管繼發(fā)性異位的能力，并深入分析原因，有針對(duì)性地采取相應(yīng)措施，從而減少繼發(fā)引起的不良后果。

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R473.73

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1009 8399（2015）05 0094 03

2014-12 01

陶 雍（1978 ），女，護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理。

薛 嵋（1964 ），女，副主任護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理。