嚴(yán) 蕾，黎金玲，顧 芬，王文月，孫春燕

（同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院，上海 200433）

·個(gè)案護(hù)理·

血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓并發(fā)腦梗死及消化道出血1例護(hù)理

嚴(yán) 蕾，黎金玲，顧 芬，王文月，孫春燕

（同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院，上海 200433）

肺動(dòng)脈高壓；慢性血栓；腦梗死；消化道出血；護(hù)理

慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH）是繼急性肺栓塞發(fā)生后，血栓未能完全溶解或發(fā)生血栓擴(kuò)展，進(jìn)而機(jī)化，造成受累血管狹窄或閉塞而引起解剖學(xué)肺血管床的減少，以及神經(jīng)體液因素和低氧血癥所致肺血管痙攣、功能性的肺血管床面積減少，導(dǎo)致血管阻力增大而引起肺動(dòng)脈高壓［1］。目前該病的發(fā)病率和發(fā)病機(jī)制尚不確切，主要臨床表現(xiàn)為活動(dòng)耐量的降低，缺乏特異性，進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)呼吸功能不全和右心衰竭［2］。CTEPH時(shí)由于右肺動(dòng)脈近于閉塞，血流淤滯，并在慢性肺動(dòng)脈栓塞近端形成新鮮血栓，在活動(dòng)時(shí)可經(jīng)開放的卵圓孔右向左分流，逆行栓塞腦組織，形成腦梗死［3］。我院心內(nèi)肺循環(huán)科于2014年7月收治1例確診慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（WHO肺高壓功能Ⅲ級(jí)）合并右心衰竭患者，在規(guī)范抗凝、擴(kuò)張肺血管、正性肌力等治療過程中并發(fā)腦梗死，予加強(qiáng)抗凝治療6 d后并發(fā)急性消化道出血，調(diào)整治療方案，行積極配合搶救及專科護(hù)理后，患者病情穩(wěn)定出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男，69歲，于2012年2月行右心導(dǎo)管＋肺動(dòng)脈造影檢查，確診為慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓，規(guī)律口服華法林及內(nèi)皮受體拮抗劑（波生坦）2年5個(gè)月。2014年7月6日因“活動(dòng)后氣促，加重1周”入院。入院時(shí)體溫36.5℃，脈搏112次／min，呼吸25次／min，血壓105／68 mmHg，指末氧飽和度86%；雙下肢中度凹陷性水腫，左下肢麻木感。查血凝：D D二聚體示4 080.00 ng／mL，N 末端腦納素原4-931 pg／mL。心臟超聲估測肺動(dòng)脈壓105 mmHg。予氧療、臥床休息、口服內(nèi)皮受體拮抗劑（波生坦）降肺動(dòng)脈壓，抗凝（低分子肝素鈉），利尿（呋塞米、安體舒通），補(bǔ)鉀（氯化鉀緩釋片），正性肌力（地高辛、鹽酸多巴酚丁胺注射液）等治療。7月11日18：30患者在床上翻身時(shí)突發(fā)意識(shí)不清、口角歪斜，遂予心電監(jiān)護(hù)：心率135～165次／min，血壓75～90／40～60 mmHg，呼吸28～30次／min，指末氧飽和度68%～72%。查體：患者神志不清，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌左偏，肌力0級(jí)。急查血凝：D D二聚體2-663.23 ng／mL，N 末端腦納素原2-406 pg／mL，肌鈣蛋白1：0.0100 ug／L。頭顱CT示右側(cè)基底節(jié)區(qū)低密度影，考慮腦梗死。立即請(qǐng)外院神經(jīng)科會(huì)診，診斷為腦梗死，并因“腦血管意外，慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓，右心衰竭”告病危。予0.9%氯化鈉注射液100 mL＋注射用磷酸氟達(dá)拉濱30 mg靜脈滴注，2次／d。5%葡萄糖注射液250 mL＋醒腦靜注射液20 mL靜脈滴注，1次／d。0.9%氯化鈉注射液20 mL＋前列地爾注射液20μg靜脈推注，1次／d。腹部皮下注射低分子肝素鈉6 000 IU，1次／12 h。拜阿司匹林腸溶片100 mg口服，1次／d。7月12日患者神志清，左上下肢肌力3級(jí)，右上下肢肌力5級(jí)。心電監(jiān)護(hù)示：心率100～115次／min，血壓88～102／62～72 mmHg，指末氧飽和度85%～90%，呼吸22～23次／min。7月17日患者左上下肢肌力4級(jí)，右上下肢肌力5級(jí)?；颊叱霈F(xiàn)黑便，伴有鮮血，量約100 mL，急查血常規(guī)：血紅蛋白143 g／L，紅細(xì)胞4.55×1012／L，白細(xì)胞6.69×109／L，血小板211 ×109g／L。大便常規(guī)：潛血，每低倍視野（2＋）；紅細(xì)胞，每高倍視野30～40。診斷為“消化道出血”停用低分子肝素鈉抗凝，加用注射用奧美拉唑鈉靜脈靜脈推注，2次／d。7月19日復(fù)查血凝：D D二聚體4 060.00 ng／mL，N 末端腦納素原506 pg／mL，7月20日患者大便黃色。7月21日病情穩(wěn)定，出院。共住院16 d。

2 護(hù)理

2.1 急救與護(hù)理

2.1.1 腦梗死的搶救與護(hù)理 7月11日發(fā)現(xiàn)患者急性腦梗死后，立刻予臥床休息，保持呼吸道通暢。因患者口腔分泌物較多且無法自行吐出，故用吸引器及時(shí)清理分泌物，并加大氧流量至6～8 L／min。迅速建立兩條靜脈通路，遵醫(yī)囑予醒腦靜注射液改善腦部血循環(huán)，增加腦血流量；并予腹部皮下注射低分子肝素鈉，口服拜阿司匹林腸溶片。心電監(jiān)護(hù)：患者心率120～138次／min，血壓80～90／52～60 mmHg，呼吸26～28次／min，指末氧飽和度75%～82%。觀察出血現(xiàn)象，如顱內(nèi)出血癥狀、瞳孔的變化等，及時(shí)報(bào)告出凝血時(shí)間，D D二聚體等危急值。7月12日14：00患者神志轉(zhuǎn)清，心率100～115次／min，血壓88～102／62～72 mmHg，呼吸22～23次／min，指末氧飽和度85%～90%。

2.1.2 用藥安全 該患者對(duì)血管活性藥物特別敏感，在多巴酚丁胺注射液10μg·kg－1·min－1靜脈泵續(xù)泵過程中，中斷10 s即可引起血壓波動(dòng)大于20 mmHg，出現(xiàn)一過性心慌、氣促癥狀，心電監(jiān)護(hù)示心率：130～160次／min，血壓85～98／55～67mmHg，呼吸26～28次／min，指末氧飽和度70%～82%。因此，在使用多巴酚丁胺注射液和續(xù)泵時(shí)，由本科室工作1年以上注冊(cè)護(hù)士采用雙泵進(jìn)行操作，做到及時(shí)、快速更換藥物。更換時(shí)切記必須夾住延長管，微泵滑座扣住針筒的推力不可過大，以免過多的藥液進(jìn)入延長管。換管后及時(shí)開放開關(guān)。每個(gè)微泵上注明藥名、避免混淆。觀察用藥反應(yīng)，根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整用量。落實(shí)預(yù)防跌倒、墜床、導(dǎo)管滑脫等護(hù)理措施，保證患者安全。

2.1.3 消化道出血的急救與護(hù)理 建立靜脈通路，實(shí)施心電監(jiān)護(hù)，7月17日15：30患者心率120～140次／min，血壓85／48 mmHg，呼吸26次／min，指末氧飽和度92%；遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)氧流量至8 L／min，予多巴胺20 mg靜脈注射后，0.9%氯化鈉溶液29 mL＋多巴胺210 mg微量注射泵靜脈泵入，2～6μg·kg－1·min－1，并根據(jù)血壓調(diào)節(jié)泵入速度。同時(shí)予0.9%氯化鈉溶液500 mL靜脈滴注，120滴／min。急查血型和血常規(guī)，積極補(bǔ)充血容量。停用抗凝治療，加用注射用奧美拉唑鈉靜脈推注，保護(hù)胃黏膜。每30min觀察1次，注意患者神志、呼吸、脈搏、血壓及尿量的變化，及大便的顏色、量、性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。每天送大便做隱血試驗(yàn)檢查，消化道出血期間囑患者禁食48 h。直至大便隱血試驗(yàn)陰性、確定消化道停止出血后，遵醫(yī)囑予溫涼、清淡、無刺激的流質(zhì)飲食，少量多餐，定時(shí)定量。做好皮膚護(hù)理，每次排便后，用溫水擦洗肛周，保持床褥平整干凈。定期復(fù)查血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和比容；觀察有無再出血跡象，若患者黑便顏色轉(zhuǎn)為暗紅色、脈搏血壓不穩(wěn)定，則提示有再出血的可能［4］?；颊呓?jīng)積極治療后，便血于第3天逐漸停止。

2.2 抗凝治療的護(hù)理 大部分CTEPH患者都需要抗凝治療，在無誘因及原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓患者中，抗凝治療可以減少再發(fā)靜脈血栓的危險(xiǎn)［5］。低分子肝素鈉每12 h 6 000 IU皮下注射期間，加強(qiáng)出血并發(fā)癥的觀察，尤其是顱內(nèi)出血和不宜觀察部位的出血。采集動(dòng)脈血時(shí)，避免進(jìn)行股動(dòng)脈穿刺，防止按壓不當(dāng)發(fā)生腹膜后出血。指導(dǎo)患者用軟毛刷刷牙，避免摳鼻、剔牙。觀察患者牙齦、口腔黏膜、眼結(jié)膜有無出血、皮下淤血、血尿、血便及穿刺部位是否滲血等情況，定期檢查凝血功能、血常規(guī)、肝腎功能。監(jiān)測抗凝治療是否達(dá)標(biāo)，發(fā)現(xiàn)隱匿性出血及肝腎功能損害等，為調(diào)整治療方案提供依據(jù)。各項(xiàng)操作動(dòng)作要輕柔，穿刺部位按壓時(shí)間要延長?；颊咧委熀蟮?天出現(xiàn)血便，停用抗凝治療給患者對(duì)癥處理，3天后癥狀好轉(zhuǎn)，未再解黑便。

2.3 擴(kuò)張肺血管治療的觀察與護(hù)理 作為安全、有效的治療方法，在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用肺動(dòng)脈高壓靶向藥物治療，可以改善CTEPH患者的心功能，提高生活質(zhì)量，且患者有很好的耐受性［6］。應(yīng)用于CTEPH治療中的三大靶向藥物，包括內(nèi)皮素受體拮抗劑、前列環(huán)素類似物和5 型磷酸二酯酶抑制劑，遵醫(yī)囑按時(shí)、按劑量給藥。密切觀察藥物的作用和不良反應(yīng)。波生坦（愛克泰隆公司）屬內(nèi)皮素受體拮抗劑，可以有效地提高CTEPH患者的血流動(dòng)力學(xué)及運(yùn)動(dòng)能力［5］。它可降低肺和全身血管阻力，在不增加心率的情況下，增加心輸出量，可防止肺動(dòng)脈高血壓的進(jìn)展。主要不良反應(yīng)：面色潮紅、肝功能異常?；颊咴谥委熯^程中需嚴(yán)密監(jiān)測肝功能變化，住院期間患者肝功能在正常值范圍，當(dāng)丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶高于正常值8倍以上，將禁止使用波生坦，給予保肝治療。

2.4 右心衰竭的治療觀察與護(hù)理 WHO功能分級(jí)Ⅲ級(jí)患者容易誘發(fā)心力衰竭，需絕對(duì)臥床休息，限制鈉鹽和液體入量。準(zhǔn)確記錄患者24 h出入量，當(dāng)入量大于出量超過500 mL時(shí)，立即匯報(bào)醫(yī)師；予心電監(jiān)護(hù)，觀察患者神志、面色、頸靜脈充盈情況、皮膚溫度，及有無紫紺、咯血、胸痛、暈厥、聲音嘶啞、四肢厥冷等癥狀，密切觀察生命體征變化。補(bǔ)液速度控制在1.5 mL／min，補(bǔ)液量控制在1 000 mL以內(nèi)。遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)多巴酚丁胺注射液10μg·kg－1·min－1靜脈泵入，給藥時(shí)應(yīng)選擇粗直且便于觀察的血管進(jìn)行靜脈穿刺，以保證靜脈通路的通暢。

2.5 氧療的護(hù)理 患者因CTEPH合并右心衰，動(dòng)脈血?dú)猓貉醴謮?5 mmHg，二氧化碳分壓23 mmHg，氧飽和度83.5%。遵醫(yī)囑予氧流量6～8L／min持續(xù)吸入，規(guī)范氧療和抗心力衰竭治療，6 d后患者呼吸困難緩解，心率下降，面色紅潤。動(dòng)脈血?dú)猓貉醴謮?8 mmHg，二氧化碳分壓28 mmHg，氧飽和度92.3%。

2.6 飲食護(hù)理 指導(dǎo)患者進(jìn)食易消化、富含蛋白質(zhì)、維生素、高纖維素、低鹽、低脂飲食，多食番茄、蘑菇、海帶、黑木耳、牛奶、雞蛋等食物。在華法林治療期間，避免食用含豐富維生素K的食物，如菠菜、甘藍(lán)、萵菜、綠蘿卜、洋蔥、肝等食物，因維生素K攝入增加可減少華法林的作用。保持大便通暢，避免用力，患者在治療的第10天出現(xiàn)大便干結(jié)，遵醫(yī)囑予甘油灌腸劑通便治療，5 min后解成形軟便1次。

2.7 心理護(hù)理 患者因逐漸出現(xiàn)活動(dòng)耐力下降、乏力和呼吸困難，左上下肢肌力的減退等，表現(xiàn)出恐懼、焦慮不安。而極度焦慮又可加重不適的癥狀，可導(dǎo)致栓子脫落和血壓增高而使病情惡化［7］。醫(yī)護(hù)人員予耐心解釋，告知患者慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓合并腦梗死及消化道出血的原因及疾病發(fā)展的過程，消除焦慮和恐懼心理，使患者及家屬積極配合治療。

2.8 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者勞逸結(jié)合，保持樂觀情緒。合理安排膳食。季節(jié)變化時(shí)少去公共場所，防止交叉感染。按時(shí)服藥，特別是服用華法林的患者，需服用半年以上，不得隨意漏服或停服，告知患者某些藥物與食物對(duì)華法林的藥效有影響，應(yīng)盡量避免食入及使用。自行觀察皮膚及黏膜出血情況，如牙齦出血、皮膚破口出血不止等要及時(shí)就醫(yī)。下肢靜脈曲張者可穿彈力襪等，避免下肢深靜脈血液淤滯，血栓復(fù)發(fā)。改變不良生活方式，如戒煙、禁酒。告訴患者突然發(fā)生胸悶、咳嗽、發(fā)作性暈厥、低血壓、下肢無力及不對(duì)稱性水腫等情況應(yīng)及時(shí)就診。定期門診隨訪，復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、出凝血酶原時(shí)間等。

3 小結(jié)

通過對(duì)本例慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓合并腦梗死及消化道出血患者的病情觀察，出現(xiàn)病情變化時(shí)及時(shí)調(diào)整治療方案，積極配合搶救，予肺血管病的專科護(hù)理，有效減輕了患者的痛苦，改善了患者的生活質(zhì)量。

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R473.5

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1009 8399（2015）05 0090 03

2015 01-15

嚴(yán) 蕾（1979 ），女，主管護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理工作。

黎金玲（1969 ），女，副主任護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理工作。