俞 瑛，李玉梅，沈娟娟，楊 君

（同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院，上海 200433）

護(hù)理風(fēng)險管理在門急診靜脈輸液管理中的應(yīng)用

俞 瑛，李玉梅，沈娟娟，楊 君

（同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院，上海 200433）

風(fēng)險管理；靜脈輸液；護(hù)理

護(hù)理風(fēng)險管理是指醫(yī)院有組織、有系統(tǒng)地減少護(hù)理風(fēng)險的危害和經(jīng)濟(jì)損失，通過對護(hù)理風(fēng)險的分析，尋求對護(hù)理風(fēng)險的防范措施，盡可能地減少護(hù)理風(fēng)險的發(fā)生［1］。靜脈輸液是門急診工作的重要組成部分，也是一個多流程、多環(huán)節(jié)的綜合體系［2］。以往的輸液護(hù)理多是按需服務(wù)，輸液室的護(hù)理人員大多以完成治療為目的，很少與患者接觸，更無交流可言，對患者缺乏心理護(hù)理，護(hù)患溝通不夠，患者的要求得不到有效滿足，并由此導(dǎo)致護(hù)患糾紛的也不在少數(shù)［3］。為了提升門急診靜脈輸液的安全，我科于2013年12月—2014年5月，在原有的靜脈輸液流程上，對輸液患者實施輸液前、中、后護(hù)理風(fēng)險管理，并對護(hù)士進(jìn)行合理配置、培訓(xùn)，組織實施各項措施產(chǎn)并全面督導(dǎo)檢查，收到了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

我院是以呼吸系統(tǒng)疾病診治為特色、是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研功能為一體的現(xiàn)代化三級甲等?？平虒W(xué)醫(yī)院，門急診輸液室建筑環(huán)境與布局符合要求，設(shè)備和設(shè)施齊全，配備先進(jìn)的搶救器械及搶救車，區(qū)域劃分為不同顏色的A、B、C三區(qū)。A區(qū)為紅色區(qū)域，離急救儀器、治療室近，主要安排病情危急、需嚴(yán)密觀察病情及控制滴速的患者，此區(qū)安排年資高、穿刺技術(shù)好的護(hù)士；B區(qū)為黃色區(qū)域，離治療室、衛(wèi)生間較近，主要安排行動不便無人陪護(hù)及特殊用藥的患者；C區(qū)為藍(lán)色區(qū)域，該區(qū)域離治療室較遠(yuǎn)，主要安排病情穩(wěn)定的患者，有平車輸液的放置場地4張、輸液座椅52張。配置專職輸液室護(hù)士11名，護(hù)士長1名。日平均輸液量200例次，日平均輸液850袋次。

2 靜脈輸液高危風(fēng)險環(huán)節(jié)及內(nèi)容的確立

通過對以往門急診發(fā)生的靜脈輸液護(hù)理缺陷和護(hù)患糾紛進(jìn)行原因分析，并參考相關(guān)研究［4］，確定了靜脈輸液過程中的9項高危風(fēng)險環(huán)節(jié)和具體指標(biāo)。如藥物查對環(huán)節(jié)，包括三查七對、藥液有效期、藥液性狀、包裝密閉性、包裝完整性和沖配后有無配伍禁忌等指標(biāo)，針對每個環(huán)節(jié)的特點，研究者組織科內(nèi)護(hù)士討論和制定內(nèi)容詳細(xì)、操作性強(qiáng)的輸液前、輸液中和輸液后護(hù)理計劃，有針對性地學(xué)習(xí)相關(guān)知識，提高相關(guān)操作技能的準(zhǔn)確性，并將靜脈輸液質(zhì)量考核內(nèi)容融入每一環(huán)節(jié)，將患者對輸液室護(hù)士的服務(wù)態(tài)度、護(hù)理技術(shù)、健康教育和滿意度評價等與護(hù)士績效考核掛鉤，及時對輸液工作進(jìn)行有效考評和督察。

3 管理環(huán)節(jié)風(fēng)險控制

3.1 輸液前的風(fēng)險控制 輸液前的準(zhǔn)備工作主要由收藥護(hù)士完成，主要存在風(fēng)險的環(huán)節(jié)是評估和查對。收藥護(hù)士一般按“評估”、“宣教”、“標(biāo)識”3個步驟開展工作。①評估：對輸液患者的全身情況進(jìn)行評估，根據(jù)患者的病情、用藥特殊性以及對護(hù)理要求的不同來引導(dǎo)和安排輸液區(qū)域；依據(jù)患者年齡、配合程度、血管條件等進(jìn)行難易度分級，不同級別的患者由不同護(hù)士進(jìn)行穿刺，必要時請靜療小組會診。②宣教：對每位患者或家屬講解所用藥物的作用和注意事項，如首次使用乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液（來立信、可樂必妥）等特殊藥物的患者發(fā)放“特殊藥物輸注健康宣教單”，囑患者配合輸液工作，做到不隨意更換座位、不自行調(diào)節(jié)補液滴速。③標(biāo)識：對于滲出后易造成局部組織壞死的藥物，如甘露醇、碳酸氫鈉等藥物，在其瓶身貼上黃色高危藥物標(biāo)識，告知患者輸液部位出現(xiàn)疼痛時，立即通知護(hù)士，提高防范意識。對需限制輸液滴速、年老、有心臟疾患及腎功能不全者，在注射證明單上做好“慢”字記號，以便控制補液速度。

3.2 輸液中的風(fēng)險控制 靜脈輸液是臨床上使用頻率較高的給藥途徑之一，護(hù)士經(jīng)常會因為查對制度執(zhí)行不嚴(yán)而出現(xiàn)打錯針、輸錯液體的現(xiàn)象［5］，因此，加強(qiáng)查對制度的落實是防止門急診輸液錯誤的關(guān)鍵。我科啟用無線移動輸液管理系統(tǒng)后，通過PDA掃描，實現(xiàn)了護(hù)士隨時隨地準(zhǔn)確確認(rèn)患者身份，一旦出現(xiàn)信息不符，會出現(xiàn)“信息不匹配”提示語，只有信息正確方可進(jìn)入下一程序，如患者各組液體均需輸完，才可進(jìn)入拔針程序。此外，輸液時，護(hù)士應(yīng)及時、有效巡視區(qū)域內(nèi)的輸液患者，密切觀察患者病情變化，耐心聽取主訴，對特殊患者做到心中有數(shù)；認(rèn)真填寫靜脈輸液工作日報表，內(nèi)容包括日輸液人次、袋次、輸液反應(yīng)及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生狀況，每班做好交接工作。在班次安排上，高低年資護(hù)士搭配，保證每個時間段至少有2～3名護(hù)士，每日安排1名經(jīng)驗豐富、護(hù)師職稱以上的護(hù)士對輸液區(qū)域統(tǒng)籌負(fù)責(zé)，以解決穿刺技術(shù)不過硬、宣教不到位等引發(fā)的意外情況。

3.3 輸液后的風(fēng)險控制 輸液后的高危風(fēng)險環(huán)節(jié)是拔針，具體指標(biāo)是按壓時間、按壓位置和按壓用物。拔針前，認(rèn)真核對治療單，確認(rèn)補液全部結(jié)束后，詢問患者病情有無緩解，如低鉀血癥患者應(yīng)了解肢體乏力及血鉀檢驗結(jié)果是否改善等。根據(jù)曹金珠［6］的研究，拔針時應(yīng)主動與患者交流，墊高輸液側(cè)上肢，拔針后應(yīng)按壓穿刺部位上方0.5 cm處，時間3～5 min為宜。對輸液未完需滯留過夜的患者，讓患者在“輸液室滯留病員告知書”上簽字確認(rèn)，在各風(fēng)險環(huán)節(jié)上增加防范措施，確?；颊咻斠焊鳝h(huán)節(jié)的安全。

3.4 進(jìn)行質(zhì)量控制 由護(hù)士長和輸液室質(zhì)控員組成的質(zhì)控小組，每周2次不定期全程檢查輸液室患者的輸液情況，及時向當(dāng)班護(hù)士指出，并對靜脈輸液工作日報表中的問題進(jìn)行總結(jié)，分析存在問題原因，提出整改措施。另一方面，廣泛征詢護(hù)士意見，鼓勵護(hù)士參與對各環(huán)節(jié)的流程再造，激發(fā)護(hù)士的主動性和創(chuàng)造性，以促進(jìn)護(hù)士的學(xué)習(xí)和思考，提高靜脈輸液護(hù)士的綜合能力，加強(qiáng)薄弱環(huán)節(jié)的管理。

4 效果評價

采用護(hù)理部統(tǒng)一的“門急診患者滿意度調(diào)查表”評價患者滿意度狀況，由患者綜合評價門急診護(hù)士健康宣教、護(hù)患溝通、護(hù)理服務(wù)等方面后，做出“滿意”或“不滿意”的評價，并通過開放式題目了解患者的意見和建議。2013年6—11月護(hù)理風(fēng)險管理實施前調(diào)查門診輸液患者1-146例，滿意度為90.22%；實施護(hù)理風(fēng)險管理后于2013年12月—2014年5月調(diào)查門診輸液患者1-270例，滿意度提升至97.63%。由質(zhì)控小組檢查發(fā)現(xiàn)的科內(nèi)與靜脈輸液相關(guān)的護(hù)理缺陷例數(shù)由實施前的21例下降為實施后的4例。

5 討論

5.1 門急診靜脈輸液存在的隱患 在患者經(jīng)歷了掛號、就診、檢查、診斷等各個求醫(yī)環(huán)節(jié)后，輸液室通常是其最后一站，此時患者身心已比較疲憊，心理情緒也比較復(fù)雜，患者及家屬通常會把整個過程中產(chǎn)生的不滿情緒發(fā)泄在輸液室護(hù)士身上，加上門急診輸液室患者多、輸液量大、用藥種類多，患者病情復(fù)雜多變［7］，護(hù)士在繁忙的護(hù)理中，既要對藥品嚴(yán)格把關(guān)，又要防止患者出現(xiàn)意外，如處理不當(dāng)，易引起患者及家屬的不滿，護(hù)患矛盾突出。若輸液管理不善，在忙亂中，極易出現(xiàn)與靜脈輸液相關(guān)的護(hù)理缺陷，因此，在門急診靜脈輸液中實施護(hù)理風(fēng)險管理尤為重要。

5.2 護(hù)理風(fēng)險管理的作用 護(hù)理風(fēng)險管理在門急診靜脈輸液中的實施，可使護(hù)士在整個輸液過程中更認(rèn)真、更精細(xì)、更到位，大大提高護(hù)理質(zhì)量和工作效率［8］。尤其是低年資護(hù)士，通過培訓(xùn)與考核，在專業(yè)素質(zhì)、專業(yè)技能、應(yīng)急能力、溝通能力、心理素質(zhì)及安全意識方面都會有所提升［9］。輸液前、中、后全程的風(fēng)險控制有利于輸液患者得到全面的評估和連續(xù)的護(hù)理；同時，加強(qiáng)了護(hù)士的安全意識和主動服務(wù)意識，從理論到實踐，鍛煉了護(hù)士的溝通能力，提高了護(hù)士的應(yīng)變能力，與靜脈輸液相關(guān)的護(hù)理缺陷也得到了早期識別和干預(yù)，避免了多余的醫(yī)療開支，拉近了護(hù)患關(guān)系。改善就醫(yī)環(huán)境的同時，提升了患者對醫(yī)院的信任度和滿意度。

6 小結(jié)

護(hù)理風(fēng)險管理在實施中也存在著一定的問題，如輸液室收藥護(hù)士的年資和資歷不同，對輸液患者的評估和判斷存在差異；極少部分輸液患者遵醫(yī)行為差，不配合輸液護(hù)理的要求，隨意調(diào)節(jié)滴速的情況時有發(fā)生，護(hù)士除口頭講述外，還需采用圖片、文字卡片及多媒體影像資料宣傳，以提高患者的依從性。可結(jié)合衛(wèi)生部2011年提出的加快醫(yī)院信息化建設(shè)的相關(guān)要求［10］，嘗試運用信息化的手段，把輸液患者的簡單病情以表格的形式記錄在護(hù)士工作站電腦界面上。針對護(hù)士培訓(xùn)需求不一的情況，有針對性地制定培訓(xùn)計劃，根據(jù)需求分內(nèi)容、分層次、分階段定期培訓(xùn)，逐步建立制度化、多層次、多渠道的規(guī)范化培訓(xùn)體系。

［1］楊曉容.護(hù)理風(fēng)險管理在呼吸內(nèi)科預(yù)防老年患者跌倒墜床中的應(yīng)用［J］.護(hù)理實踐與研究，2013，10（22）：56-58.

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［3］岳亞琴.門診輸液室患者不滿意的原因分析及對策［J］.臨床合理用藥雜志，2011，4（18）：138-139.

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［6］曹金珠.不同靜脈輸液拔針按壓方法的效果探討［J］.護(hù)理實踐與研究，2013，10（22）：92-93.

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［10］中華人民共和國衛(wèi)生部.關(guān)于印發(fā)《電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價方法及標(biāo)準(zhǔn)（試行）》的通知［EB／OL］.［2011-10-24］.http：／／www.moh.gov.cn／mohyzs／s3586／201111／53274.shtml

R47

B

1009 8399（2015）05 0087 03

2014 06 03

俞 瑛（1966 ），女，主管護(hù)師，本科，主要從事護(hù)理管理。

李玉梅（1970 ），女，副主任護(hù)師，本科，主要從事護(hù)理管理。