紀(jì) 麗，白姣姣，顧幼敏

（復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院，上海 200040）

·綜 述·

腸道準(zhǔn)備臨床應(yīng)用及評價研究進(jìn)展

紀(jì) 麗，白姣姣，顧幼敏

（復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院，上海 200040）

腸道準(zhǔn)備；評價；護(hù)理

腸道準(zhǔn)備是指通過口服導(dǎo)瀉劑或灌腸等方式來清除腸道內(nèi)糞便、減少腸道內(nèi)細(xì)菌數(shù)量和術(shù)后并發(fā)癥的一種方法［1-2］。腸道準(zhǔn)備廣泛用于腸道手術(shù)、結(jié)腸鏡、小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡診療和影像學(xué)檢查前［3］，是腸鏡檢查和腸道手術(shù)成功的關(guān)鍵［4］。理想的腸道準(zhǔn)備應(yīng)具備以下特點(diǎn)：能短時間內(nèi)排空腸內(nèi)容物；不引起腸黏膜的改變；不會導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂；經(jīng)濟(jì)實(shí)用；操作簡便［3，5］。目前臨床中已有的腸道準(zhǔn)備方法多樣，但常常難以達(dá)到理想的清潔效果。腸道準(zhǔn)備清潔效果的評價可用于評估疾病診斷的可靠性，比較不同腸道準(zhǔn)備方法的優(yōu)劣［6］，進(jìn)而為不同人群選擇個體化的腸道準(zhǔn)備方法。本文對臨床中常用的腸道準(zhǔn)備方法及腸道準(zhǔn)備清潔效果的評價方法進(jìn)行綜述，以期為臨床護(hù)理實(shí)踐提供依據(jù)。

1 臨床中常用的腸道準(zhǔn)備方法

1.1 口服導(dǎo)瀉劑

1.1.1 復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散 是目前臨床上采用較多、且易被人們接受的腸道清潔劑，可用于術(shù)前或結(jié)腸鏡檢查前。1980年，Davis首先提出利用聚乙二醇電解質(zhì)液代替灌腸法清潔腸道［7］。2006年，美國胃腸內(nèi)鏡學(xué)會、美國結(jié)直腸外科醫(yī)生協(xié)會和美國胃腸內(nèi)鏡外科醫(yī)師學(xué)會一致推薦復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散劑作為最佳的腸道清潔劑［8］。該瀉藥清潔腸道迅速，不會引起水電解質(zhì)紊亂、不破壞腸道正常菌群、亦不損傷腸道黏膜和產(chǎn)生可燃性氣體［9］。適用于電解質(zhì)紊亂、晚期肝病、充血性心力衰竭和腎衰竭患者，也可作為孕婦和嬰幼兒腸道準(zhǔn)備的首選方法［10］。

1.1.2 硫酸鎂 是臨床比較常用的一種導(dǎo)瀉劑，具有方法簡單、導(dǎo)瀉迅速（服用后1～3 h內(nèi)開始腹瀉）、價格低廉等優(yōu)點(diǎn)。但鎂鹽對腸道刺激性大，易引起惡心嘔吐，嚴(yán)重時會使患者虛脫，老年患者、急性發(fā)作的青光眼患者耐受性低［11］。2010年，一項(xiàng)包含有2-640例研究對象的研究顯示［12］，硫酸鎂與復(fù)方聚乙二醇在腸道清潔有效率方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但腸道準(zhǔn)備失敗率顯著高于復(fù)方聚乙二醇。由于硫酸鎂可改變腸黏膜形態(tài)而導(dǎo)致腸黏膜炎癥、潰瘍和高鎂血癥等并發(fā)癥，故不推薦體弱、炎癥性腸病、可疑炎癥性腸病及腎功能不全患者使用［13］。

1.1.3 甘露醇 為晶體溶液，多用于外科術(shù)前腸道準(zhǔn)備，也有醫(yī)院用于結(jié)腸鏡檢查前。口服后不被腸道吸收，可使腸內(nèi)滲透壓升高，液體排出量增加，使腸蠕動和排空加快，從而導(dǎo)瀉、清潔腸道［14］。高滲性甘露醇對腸壁內(nèi)膜刺激性大，易引起機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂、血糖升高，加快脫水，甚至誘發(fā)急性腸梗阻［15］。最為嚴(yán)重的是甘露醇在腸道內(nèi)酵解會產(chǎn)生大量的氫氣，內(nèi)鏡治療時可能產(chǎn)生爆炸［16-17］。因此，甘露醇導(dǎo)瀉不適用于糖尿病、脫水和體弱的患者，尤其不適用于高頻電切術(shù)患者。

1.2 灌腸法 是傳統(tǒng)的腸道準(zhǔn)備方法，對遠(yuǎn)端結(jié)腸的清潔效果較好，可用于腸道清潔度要求低的檢查或手術(shù)。對于口服導(dǎo)瀉劑不能獲得充分腸道清潔者，可輔助灌腸。常用溶液：①肥皂水：常用濃度為1%～2%。由于反復(fù)多次灌腸可導(dǎo)致腸道黏膜水腫、損傷，有癌細(xì)胞擴(kuò)散和種植的危險，應(yīng)避免多次或大量使用。②開塞露：是一種輕度刺激性瀉藥。納肛后，通過高滲、潤滑作用可使積聚在腸道的大量氣體和宿便排出，減輕腸道壓力，改善腸壁血液循環(huán)，利于術(shù)后腸道功能的恢復(fù)。③甘油：是一種潤滑性瀉藥，適合于不能耐受大量肥皂水灌腸的患者。它不被腸道吸收，能潤滑、刺激腸壁，軟化大便，使糞便易于排出。

1.3 中藥輔助法 中藥在臨床中作為腸鏡檢查前或術(shù)前腸道準(zhǔn)備的輔助用藥，多用于對腸道清潔度要求不高或便秘患者的腸道準(zhǔn)備。①番瀉葉：性味甘、苦、寒，有瀉熱導(dǎo)滯作用。胃腸反應(yīng)輕，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快，優(yōu)于甘露醇［19］。由于藥液呈黃色，可在一定程度上影響腸道清潔效果的觀察，甚至引起腸黏膜炎癥性改變，導(dǎo)致上消化道出血、神經(jīng)系統(tǒng)中毒、腹痛等并發(fā)癥［20］。禁用于體弱、經(jīng)期和妊娠等患者。②蓖麻油：作用溫和，但導(dǎo)瀉作用弱、口感差。其分解產(chǎn)物蓖麻酸可誘發(fā)分娩啟動，禁用于孕婦［21］。

2 腸道準(zhǔn)備清潔度的評價方法

2.1 阿龍奇克評價量表（Aronchick scale） 是較早提出的一個相對可靠的腸道準(zhǔn)備評價量表［22］，可用于評價腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備的清潔效果。通過半量性的臨床描述法，將腸道準(zhǔn)備清潔度分為：①優(yōu)（1分），存在少量清澈的液體，或95%以上的腸黏膜可見；②良（2分），存在大量透明液體，遮蓋了5%～25%的腸黏膜，但90%以上的腸黏膜可見；③一般（3分），少量固體糞渣殘留，但可被清除，仍有90%以上的腸黏膜可見；④差（4分），大量固體糞渣殘留，而且無法被清除，且少于90%的腸黏膜可見；⑤極差（5分），大量固體糞渣阻礙觀察，需要重新進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。該工具由于可信度相對較低，臨床中很難估計腸黏膜的可視百分比［6，23-24］，現(xiàn)已逐漸被其他評價量表所替代。

2.2 渥太華腸道準(zhǔn)備評價量表（Ottawa bowel preparation scale，OBPS） 是一個常用的、簡單而客觀的評價量表，用于評價結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備的清潔效果［25］。分兩部分：①按結(jié)腸段進(jìn)行清潔度評分：即左、中、右結(jié)腸，每段結(jié)腸評分為0～4分。具體內(nèi)容：優(yōu)（0分），腸腔內(nèi)無液體殘留；良（1分），少量液體殘留，但不需要吸引；一般（2分），較多液體伴微量固體殘留，需要吸引；差（3分），大量固體糞渣殘留，需要沖洗和吸引；極差（4分），需要重新進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。②整個結(jié)腸內(nèi)液體殘存量評估（0～2分）：0分，少量液體；1分，中量；2分，大量。3個結(jié)腸段評分與整個結(jié)腸內(nèi)液體評分之和為腸道清潔效果的得分。0分表示清潔效果最優(yōu)，14分表示最差。OBPS的Pearson相關(guān)系數(shù)為0.89，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.94，但難以評價腸道內(nèi)液體的殘留量。

2.3 哈爾菲爾德清潔評價量表（Harefield cleansing scale，HCS） 是一種可靠的腸道清潔評價量表［26］，用于研究以及臨床實(shí)踐過程中腸道準(zhǔn)備清潔效果的評價。它將結(jié)直腸分為直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸、升結(jié)腸（盲腸）5個腸段，在腸腔沖洗和吸引后對腸道清潔效果進(jìn)行評分。根據(jù)得分將腸道整體分為4個等級（A～D）。具體方法：①結(jié)直腸段評分：0分，存在難以清除、質(zhì)硬且重的糞渣；1分，存在半固體的、可部分清除的糞渣；2分，存在褐色液體或是可完全清除的半固體糞渣；3分，存在透明液體；4分，腸道排空，且清潔。②腸道整體分級：A級，所有結(jié)直腸腸段均為3或4分；B級，至少一個腸段得分為2分；C級，至少一個腸段得分為1分；D級，至少一個腸段得分為0分。其中，A、B級為腸道清潔有效，C、D級為腸道清潔無效。該方法靈敏度為99%，特異性為83%。

2.4 波士頓腸道準(zhǔn)備評價量表（Boston bowel preparation scale，BBPS） 是由Edwin等人于2009年提出的一種可靠而有效的評價量表，客觀地反映了結(jié)腸鏡檢查期間腸道的清潔效果［27-28］。它將結(jié)腸分為三段，即左半結(jié)腸（包括降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸）、橫結(jié)腸（包括肝曲和脾曲）和右半結(jié)腸（包括盲腸和升結(jié)腸）。每段結(jié)腸清潔效果分為4級，由差到好評為0～3分。具體內(nèi)容為：0分，大量固體糞渣殘留，需要重新進(jìn)行腸道準(zhǔn)備；1分，腸段部分腸黏膜顯示清楚，但其余黏膜因糞渣及不透明液體殘留顯示不清；2分，有少量小塊糞渣及不透明液體殘留，黏膜顯示清楚；3分，所有結(jié)腸段黏膜顯示清楚，結(jié)腸內(nèi)無糞渣或不透明液體殘留。腸道清潔總分為3段結(jié)腸分值之和?？偡譃?～9分表示優(yōu)，7分表示良，≤6分表示腸道準(zhǔn)備不佳［6，29］。該量表的內(nèi)部相關(guān)系數(shù)為0.74，一致性檢驗(yàn)Kappa系數(shù)為0.77。BBPS被認(rèn)為是目前最有效的腸道準(zhǔn)備評價工具［24，30］。

2.5 芝加哥腸道準(zhǔn)備評價量表（Chicago bowel preparation scale） 是在BBPS和OBPS基礎(chǔ)上形成的一個新的腸道準(zhǔn)備評價量表［31］。將結(jié)直腸分為3個結(jié)腸段，即左半結(jié)腸（包括降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸）、橫結(jié)腸（包括肝曲和脾曲）和右半結(jié)腸（包括盲腸和升結(jié)腸）。評價方法：①結(jié)腸段評分：0分，未行腸道準(zhǔn)備的結(jié)腸，腸腔內(nèi)糞便無法清除，＞15%的腸道黏膜不可見；5分，清潔后結(jié)腸黏膜的比例，但胃內(nèi)容物覆蓋致15%的腸黏膜不可見；10分，清潔后腸道內(nèi)有少量的腸內(nèi)容物，整體的腸黏膜清晰可見；11分，腸道內(nèi)溶液吸引后整個結(jié)腸段的腸黏膜清晰可見；12分，溶液吸引前整個結(jié)腸段的腸黏膜清晰可見。②整個結(jié)腸液體評分：3分，大量液體（＞300 mL）；2分，中量液體（151～300 mL）；1分，較少量液體（51～150 mL）；0分，少量液體（≤50 mL）。腸道準(zhǔn)備質(zhì)量總分為3個腸段評分之和，即0～36分。其中0分表示腸道準(zhǔn)備極差，36分表示腸道準(zhǔn)備最佳?？偡譃?5～36分表示腸道準(zhǔn)備有效；0～24分表示腸道準(zhǔn)備不足。整個結(jié)腸中液體的評分為腸道清潔的次要評價指標(biāo)，應(yīng)單獨(dú)進(jìn)行分析。其總分一致性檢驗(yàn)Kappa系數(shù)為0.624～0.702，Pearson相關(guān)系數(shù)為0.843。此評價工具可簡便而靈活地評價腸鏡檢查中腸黏膜的可視性和腸道內(nèi)的殘留液體量，但其應(yīng)用需要在臨床中的進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.6 國內(nèi)腸道準(zhǔn)備清潔效果的評價方法

2.6.1 按腸道清潔程度和范圍進(jìn)行評價［32-34］該方法可用于評價腸鏡檢查前以及術(shù)前腸道準(zhǔn)備清潔度。它將腸道準(zhǔn)備的清潔效果分為3級4度，具體包括：①腸道清潔程度分級：Ⅰ級（滿意），腸腔內(nèi)無糞便殘?jiān)?、無糞水潴留，腸液清亮，操作順利、視野清晰；Ⅱ級（較滿意），腸腔內(nèi)無糞便殘?jiān)?，腸腔內(nèi)有污濁糞水，操作比較順利，觀察基本清晰；Ⅲ級（不滿意），腸腔內(nèi)有糞便殘?jiān)蚣S塊，操作不順利，甚至操作因腸道準(zhǔn)備不足而被迫終止。評價標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級和Ⅱ級為腸道準(zhǔn)備有效。②腸道清潔范圍分度：0度，直腸和乙狀結(jié)腸有糞渣；1度，乙狀結(jié)腸以下腸道無糞渣；2度，降結(jié)腸以下腸道無糞渣；3度，橫結(jié)腸以下腸道無糞渣；4度，全結(jié)腸無糞渣。未見該評價方法相關(guān)可靠性和有效性的臨床報道。

2.6.2 按腸道清潔度進(jìn)行分級［35］該方法用于評價腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備的清潔效果。它將腸道清潔度分為4級，具體為：Ⅰ級（腸道準(zhǔn)備良好），全結(jié)腸無糞渣或潴留較少量清澈液體，視野清晰，不影響進(jìn)鏡及觀察；Ⅱ級（準(zhǔn)備較好），可有少量糞渣或潴留較多清澈液體，視野尚清，不影響進(jìn)鏡及觀察；Ⅲ級（準(zhǔn)備欠佳），有較多糞便黏附于腸壁或潴留有較多混濁糞便液體，視野模糊，影響進(jìn)鏡與腸壁的觀察，有經(jīng)驗(yàn)操作醫(yī)師可勉強(qiáng)進(jìn)鏡至回盲部；Ⅳ級（準(zhǔn)備不佳），腸壁積滿糊狀便或糞水，很難進(jìn)鏡及觀察。評價標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級、Ⅱ級為準(zhǔn)備有效，Ⅲ級、Ⅳ級為無效。

3 小結(jié)

腸道準(zhǔn)備是腸鏡檢查和腸道手術(shù)成功的關(guān)鍵，但臨床中腸道準(zhǔn)備方法常常難以達(dá)到理想的清潔效果。為提高腸道清潔效果和減少費(fèi)用，降低術(shù)后并發(fā)癥，臨床上越來越強(qiáng)調(diào)對腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的評價［36］。在今后的研究中，需要進(jìn)一步對腸道準(zhǔn)備清潔劑效果的評價方法進(jìn)行研究，以期為不同人群制訂個體化的腸道準(zhǔn)備方法提供依據(jù)。

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R473.6

A

1009 8399（2015）05 0067 04

2014 06-26

紀(jì) 麗（1989 ），女，復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院碩士在讀，研究方向：慢性病臨床護(hù)理。

白姣姣（1963 ），女，主任護(hù)師，本科，主要從事護(hù)理管理。

課題項(xiàng)目：上海市護(hù)理學(xué)會2014年度科研課題（立項(xiàng)編號：201440099）。