郭松玨，唐金萍

（復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系，上海 200032）

3例晚期軟組織肉瘤行隔離肢體熱灌注術后的護理

郭松玨，唐金萍

（復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系，上海 200032）

軟組織肉瘤；隔離肢體熱灌注；護理

軟組織肉瘤（soft tissue sarcoma，STS）是罕見的惡性腫瘤，占成人所有惡性腫瘤的1%，可發(fā)生在全身任何部位，但發(fā)生于肢體者居多，占50%～60%［1-2］，由于發(fā)病率低，診斷比較困難，往往發(fā)現(xiàn)時病情較晚，或者局部已行多次手術，給規(guī)范治療帶來較大困難。雖然手術仍是最重要、最有可能獲得根治的治療方法，但仍有部分不可切除的病灶或術后可能導致嚴重功能損害的（局部晚期）患者需要截肢治療。為了最大限度的保留肢體，近年來最受關注及局部治療效果最好的是在術前進行區(qū)域熱藥灌注和肢體隔離灌洗。肢體隔離灌洗（isolated limb infusion，ILI）是應用于肢體局部晚期惡性腫瘤的一種微創(chuàng)區(qū)域化療，其原理與區(qū)域熱藥灌注類似，都是將肢體血液循環(huán)與機體隔離，局部給藥以達到較高濃度，且通過局部升溫來達到藥物聯(lián)合熱效應抗腫瘤的目的。但肢體隔離灌洗藥物較區(qū)域熱藥灌注作用時間更短、溫度更低，且灌洗結束后將肢體內的殘留血液及藥物棄置，從而避免了全身毒性。2014年6月以來我院開展此項技術治療惡性軟組織肉瘤3例，經(jīng)積極的治療和護理，病情穩(wěn)定出院，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 對象 2014年6月—2015年1月，復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院收治的軟組織肉瘤患者3例。其中，下肢周圍神經(jīng)鞘瘤2例，男1例，21歲，女1例，33歲；上肢巨細胞肉瘤1例，男51歲。

1.2 手術方式 患者置于平臥位，麻醉滿意后，將一側股動靜脈介入插管處的三通管接頭消毒暴露?；贾詮椓噹О?，表皮貼皮溫計，周邊置加熱的鹽水袋，近端置止血帶，加壓至35 kPa。動脈輸液器接加溫輸液器，設定溫度為39℃，將肝素鹽水200 mL從動脈導管輸入，待患肢表皮溫度上升至34.5℃，將60或120 mg順鉑（上肢軟組織肉瘤60 mg，下肢軟組織肉瘤120 mg）從動脈導管經(jīng)加溫后輸入患肢。間斷自動導管輸入肝素鹽水，自靜脈導管抽吸血液，每次20 mL，然后再經(jīng)動脈導管加溫后輸入患肢，循環(huán)共20 min，總計反復抽吸12或24次（上肢軟組織肉瘤12次，下肢軟組織肉瘤24次），循環(huán)后，將動脈導管接林格氏液，靜脈導管抽出血液不再注入動脈導管，共抽出12或24針筒20 mL血液（上肢軟組織肉瘤12針筒，下肢軟組織肉瘤24針筒）后，見靜脈回血變淡，輸入等量林格氏液后，將動靜脈導管封閉，止血帶松開，手術完畢。

1.3 結果 3例患者中2例產(chǎn)生嚴重皮膚反應，經(jīng)過術后精心的治療和護理，取得良好的療效，均順利出院。

2 護理

2.1 疼痛護理 患者于熱灌注化療術后2～3 d開始出現(xiàn)不同程度的患肢疼痛。疼痛不僅反映了患者生理機能恢復情況，同時又受心理因素影響，直接影響著疾病的發(fā)生、發(fā)展與轉歸［3］。本組3例患者均運用長海痛尺來評估患者疼痛情況，采用三階梯止痛法來緩解患者的疼痛。1例輕度疼痛患者，遵醫(yī)囑予以氟比洛芬酯（凱紛）50 mg靜脈推注。2例重度疼痛患者，遵醫(yī)囑予以芬太尼透皮貼劑4.2 mg外用。訓練患者使用非藥物減輕疼痛的技巧，如松弛術（冥想）、分散注意力法（如聽輕音樂、看電視）、音樂療法等來減緩疼痛感。3例患者疼痛均得到相應緩解，效果滿意。

2.2 皮膚護理 根據(jù)灌注后急性組織反應分級（Wieberdink分級）：Ⅰ級無反應；Ⅱ級輕度紅斑和（或）水腫；Ⅲ級中度紅斑和（或）水腫伴有水皰，輕度運動障礙；IV級廣泛的表皮松解和（或）明顯的深部組織損傷致確定的功能紊亂，有室筋膜（間隙）綜合征的危險或出現(xiàn)室筋膜綜合征。本組1例患者I級無反應；2例患者在化療后2 d患肢均開始腫脹、皮溫升高，并逐漸加重，伴有水泡，化療后3～5 d達到高峰，屬于Ⅲ級皮膚反應。針對Ⅲ級皮膚反應的患者，首先采用冰袋物理降溫法降低患肢皮膚余熱。注意不能使冰袋直接接觸皮膚，防止凍傷。小水皰可每日外涂碘伏原液消毒，盡量減少摩擦，防止水皰破裂、感染，使其自行吸收；對較大的水皰用碘伏原液消毒后，無菌針頭從低位刺破引流；水泡破皮嚴重、伴有滲液時，創(chuàng)面用紗布輕輕輾開，應予過氧化氫及生理鹽水清潔創(chuàng)面后，剪去死皮組織，防止刮蹭破皮，擴大創(chuàng)面，用無菌紗布包裹，滲液較多時每天換藥，較少時隔天換藥［4］。保持床單位清潔、干燥、柔軟、平整，患者的衣物、床單應勤更換，及時修剪指甲，防止抓傷抓破皮膚引起細菌感染。本組2例Ⅲ級皮膚反應患者經(jīng)對癥處理后，1例患者于術后7 d皮溫逐漸下降，水皰開始消退，結痂，皮膚散在紅斑。另1例患者于術后5 d逐漸水皰消退，皮膚留有色素沉著。

2.3 患肢腫脹的護理 使用軟墊抬高患肢，使其高于心臟水平15°，以利于靜脈回流。遵醫(yī)囑予以甘露醇靜脈滴注減輕肢體腫脹，并予以患肢鋪墊柔軟的毛巾以減少摩擦，防止皮膚的損傷，增強舒適感。隔離肢體熱灌注術后返回病房者立即測量患肢周徑，以后每日晨起測量患肢周徑，通過周徑的測量，可更加確實地了解患者肢體腫脹的程度，為醫(yī)師用藥提供參考依據(jù)，通過用藥可改善患肢微循環(huán)。測量方法：以膝關節(jié)（肘關節(jié)）為中心，測量膝上（肘上）10 cm及膝下（肘下）10 cm周徑，第1次測量時用記號筆在肢體上做好標記，以后每次都在同一位置測量，以保證取得數(shù)值的準確性，并做好記錄［5］。

2.4 預防血栓護理 由于股動靜脈切開后血管內膜受損，血小板凝集，容易形成血栓致血管阻塞，故術后須密切觀察患肢血運，觀察足背動脈搏動脈每小時1次，遵醫(yī)囑每日予以低分子肝素鈣（速碧林）1支（0.4 mL，4-100 IU抗Xa因子）皮下注射。

2.5 功能鍛煉 郭鳳梅［6］指導25例骨肉瘤行區(qū)域熱灌注術后的患者進行早期功能鍛煉，結果顯示22例功能訓練效果滿意，3例未達到預期效果，并認為早期功能訓練能預防關節(jié)僵直、肌腱攣縮，進而提高患者生存質量。本組的3例患者均采取了針對性的功能訓練。

2.5.1 灌注后7 d內鍛煉 因患肢水腫明顯并伴有不同程度的疼痛，患者以臥床為主。盡量使膝關節(jié)或肘關節(jié)伸直，此時功能訓練以被動運動為主。即術后第1天由護士指導進行關節(jié)活動范圍訓練，注意動作輕柔，防止損傷?；顒禹樞蛳扔尚￡P節(jié)開始，練習足趾或手指的上下活動，踝關節(jié)的背屈運動或手腕的被動屈伸運動，幅度由小至大，循序漸進，每日3次，每次5～10 min。在功能鍛煉的同時可播放輕松柔和的音樂，讓患者在輕松愉悅的環(huán)境下進行訓練。

2.5.2 灌注7 d后鍛煉 隨著患肢水腫逐漸消退，為防止韌帶粘連、肌肉攣縮，進行以主動運動為主的練習。①等長收縮練習。即指導患者將膝關節(jié)或肘關節(jié)伸直，使患肢肌肉收縮有節(jié)奏地緩慢進行，盡最大努力收縮，然后放松，每次5～10 min，由每日的2～3次逐漸遞增到4～5次，以不引起肌肉疲勞為宜。②負重主動運動。即在肢體遠端增加負荷后移動肢體肌肉的收縮運動。每次5 min，由每日的2～3次逐漸增加至4～5次。逐步提高患者的適應能力和活動的積極性。

2.5.3 灌注2周后鍛煉 進行大關節(jié)的功能鍛煉。下肢軟組織肉瘤患者在之前訓練的基礎上再練習膝關節(jié)的屈伸運動以及髖關節(jié)的屈伸和內收、外展，內、外旋運動；上肢軟組織肉瘤患者先是肘部的屈伸，之后是肩部的屈伸、外展和內、外旋運動。每次5～10 min，每日3～5次，活動角度由小到大，以患者可耐受的疼痛為限。本組3例患者在護士的指導和督促下，訓練效果均滿意。

2.6 出院指導 出院后注意休息，避免勞累；加強營養(yǎng)，飲食清淡多樣化，宜食高維生素、高熱量、高纖維飲食，保持大便通暢，禁食油膩辛辣食物；患肢適當抬高，禁止劇烈運動，注意其功能鍛煉，定期隨訪，如發(fā)生特殊情況和病情變化應隨時復診。

3 小結

隔離肢體熱灌注化療（ILI）是肢體黑色素瘤（局部復發(fā)和移行轉移）的國際公認的標準治療手段，其有效率高，安全性好。國外研究顯示：在對晚期局部軟組織肉瘤患者行隔離肢體熱灌注化療后，有50%患者得到了完全或部分的緩解，顯著提高了患者的保肢率［7］。隔離肢體熱灌注化療的不良反應主要表現(xiàn)為術后患肢皮膚、軟組織、血管的毒性反應［8］。其護理的關鍵在于對患肢皮膚情況的有效觀察和護理，以及早期的功能鍛煉，使患者能更加順利地完成治隔離肢體熱灌注化療治療，減少不良反應的發(fā)生。由于隔離肢體熱灌注化療術要求較高，需要經(jīng)驗豐富的醫(yī)療團隊以及嫻熟的外科技術，國內目前能開展此項技術的單位并不多，在護理方面仍然缺乏相關經(jīng)驗。本組3例患者術后通過積極止痛治療、皮膚護理、預防血栓護理及功能鍛煉指導后，不良反應均得到控制，順利出院。

參考文獻：

［1］Morrison BA.Soft tissue sarcomas of the extremities［J］.Proc（Bayl Univ Med Cent），2003，16（3）：285-290.

［2］Hohenberger P，Wysocki WM.Neoadjuvant treatment of locally advanced soft tissue sarcoma of the limbs：which treatment to choose？［J］.Oncologist，2008，13（2）：175-186.

［3］王海燕，馬玉萍，周?；?疼痛護理在124例骨科患者中的應用［J］.武警醫(yī)學院學報，2011，20（1）：57-58.

［4］陳威，徐春霞.肢體黑色素瘤患者行隔離肢體熱灌注化療后并發(fā)急性皮膚組織反應的護理［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2012，18（17）：2053-2054.

［5］趙霞.肢體黑色素瘤患者行隔離肢體熱灌注化療術后的護理體會［J］.醫(yī)學信息，2014，27（2）：182.

［6］郭鳳梅.骨肉瘤行區(qū)域熱藥灌注后功能訓練預防肌腱攣縮的效果觀察［A］／／中華護理學會.全國腫瘤護理學術交流暨專題講座會議論文匯編［C］.2002：322-324.

［7］Brady MS，Brown K，Patel A，et al.A phase II trial of isolated limb infusion with melphalan and dactinomycin for regional melanoma and soft tissue sarcoma of the extremity［J］.Ann Surg Oncol，2006，13（8）：1123-1129.

［8］Ashton KS.Nursing care of patients undergoing isolated limb procedures for recurrent melanoma of the extremity［J］.J Perianesth Nurs，2012，27（2）：94-109.

R473.73

B

1009 8399（2015）05 0063 03

2015 04 07

郭松玨（1986 ），女，護師，本科，主要從事臨床護理。

唐金萍（1965 ），女，主管護師，本科，主要從事臨床護理。