黃盼盼，胡曉靜

(復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院，上海 201102)

新生兒尤其是早產(chǎn)兒的呼吸支持一直以來(lái)都是新生兒護(hù)理的重點(diǎn)，選擇合適的呼吸支持模式，同時(shí)減少肺損傷的發(fā)生危險(xiǎn)是臨床醫(yī)務(wù)人員追求的目標(biāo)，故臨床上逐漸傾向于使用無(wú)創(chuàng)通氣模式。近年來(lái)新生兒濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣(heated humidified high flow nasal cannula，HHHFNC)因其增加患兒的舒適度和耐受性，同時(shí)保證通氣的有效性而被臨床廣泛應(yīng)用?，F(xiàn)就HHHFNC近年來(lái)的臨床應(yīng)用與研究進(jìn)展綜述如下。

1 HHHFNC的概念、原理及適用條件

1.1 HHHFNC的概念 HHHFNC通過(guò)鼻導(dǎo)管(細(xì)小的錐形導(dǎo)管，常常短于1 cm)將加熱到接近人體溫度、100%濕化的醫(yī)用高流量混合氣體輸送給患兒，從而達(dá)到改善通氣的作用。是近年來(lái)在國(guó)外廣泛應(yīng)用的無(wú)創(chuàng)呼吸支持模式［1］。鼻導(dǎo)管流量在 2 ～8 L/min 之間［2］;產(chǎn)生呼氣末的壓力。美國(guó)、澳大利亞和英國(guó)分別有69%、63%和77%的 NICU 在使用 HHHFNC［3］。整套HHHFNC設(shè)備包括:①對(duì)吸入氣體進(jìn)行有效加溫加濕的濕化器;②有效維持溫度和濕度的呼吸回路;③對(duì)氣體流量產(chǎn)生的壓力可以進(jìn)行有效控制的裝置;④1個(gè)連接氣體回路的帶轉(zhuǎn)接器的鼻導(dǎo)管。

1.2 HHHFNC的原理 HHHFNC可產(chǎn)生良好的氣道正壓同時(shí)防止肺不張，HHHFNC的應(yīng)用起源于鼻導(dǎo)管氧療。Sreenan等［4］發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用流量為1～2 L/min的鼻導(dǎo)管吸氧可產(chǎn)生正壓通氣的作用。當(dāng)流量達(dá)到8 L/min時(shí)，可產(chǎn)生5 cmH2O的正壓，這為開(kāi)拓鼻導(dǎo)管流量正壓呼吸支持提供了新的思路和依據(jù)。HHHFNC的原理是應(yīng)用高流量的氣體產(chǎn)生氣道正壓。由于壓力與流量有直線關(guān)系。Spence等［5］證實(shí)，流量增加時(shí)，平均氣道壓力呈線性增加。Chang等［6］研究也同樣證實(shí)此結(jié)論?；純后w重越大，相同流速下，產(chǎn)生的氣道正壓越小。Kubicka等［7］報(bào)道，HHHFNC 在體重小于1500 g的新生兒身上能提供更為理想的氣道正壓。Manley等［8］研究證明，氣道持續(xù)膨脹所需的正壓隨患兒體重增加而降低。因?yàn)闅怏w傳送過(guò)程中會(huì)對(duì)氣道產(chǎn)生正壓，后者可維持相對(duì)穩(wěn)定的呼氣末正壓(PEEP)，保證呼氣過(guò)程中有足夠的壓力使肺泡保持開(kāi)放，防止肺不張的發(fā)生。即使出現(xiàn)肺不張，氣道正壓也能提供促進(jìn)肺復(fù)張的壓力，有助于肺泡在吸氣時(shí)重新開(kāi)放［3］。但是HHHFNC產(chǎn)生的氣道正壓受鼻導(dǎo)管外徑、患兒是否張口、氣體流速和患兒體重的影響。Kubicka等［7］一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，小于1500 g的新生兒在嘴巴閉合的情況下，流速4 L/min時(shí)可產(chǎn)生4.8 cmH2O的氣道壓。對(duì)于大于1500 g的新生兒即使嘴巴閉合的情況下也不能產(chǎn)生氣道壓，可能與其應(yīng)用的鼻導(dǎo)管外徑0.2 cm相對(duì)較細(xì)而導(dǎo)致氣體經(jīng)鼻腔外漏有關(guān)。Lampland等［9］通過(guò)測(cè)量呼氣末食管壓法證實(shí)了同樣的結(jié)果。一般鼻導(dǎo)管外徑應(yīng)小于鼻孔內(nèi)徑的50%，鼻導(dǎo)管周圍適當(dāng)留有縫隙。如果縫隙過(guò)小，氣體經(jīng)鼻孔周圍泄漏氣體極少，更多氣體進(jìn)入肺內(nèi)，產(chǎn)生氣道正壓過(guò)大，引起肺過(guò)度膨脹。若縫隙過(guò)大或患兒張口，則漏氣過(guò)多，不能產(chǎn)生足夠的氣道正壓［10］。

1.3 HHHFNC的適用條件 HHHFNC目前主要用于新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)，早產(chǎn)兒呼吸暫停(apnea of prematurity，AOP)和預(yù)防拔管失敗的支持治療［3］。應(yīng)用于意識(shí)清醒，具有以鼻吸氣或張口吸的控制能力的患兒。不適用于重度窒息(5 min Apgar評(píng)分小于3分)，自主呼吸不完善，心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定，上氣道畸形(如:后鼻孔閉鎖、食管氣管瘺、膈疝)，消化道畸形及某些面部先天性畸形，如:唇腭裂、無(wú)鼻、微鼻孔等。

2 HHHFNC的臨床應(yīng)用

2.1 HHHFNC 的優(yōu)點(diǎn)

2.1.1 HHHFNC臨床應(yīng)用方便 HHHFNC無(wú)需頭部包裹，直接將適宜雙側(cè)鼻孔的鼻導(dǎo)管放入鼻腔，與患兒接觸界面良好，便于護(hù)理，不存在外力的壓迫，故很少導(dǎo)致鼻中隔損傷，同時(shí)可有效避免頭部變形［11］。Yoder等［12］證實(shí)，與鼻塞式呼氣末正壓通氣(nasal continuous positiveairwaypressure，NCPAP)相 比，HHHFNC能有效避免頭部變形和鼻損傷，更便于使用，損傷更少。究其原因，在于NCPAP通過(guò)保證呼吸回路的密閉性來(lái)維持一定的氣道正壓，對(duì)鼻塞和鼻孔的契合度要求更高，從而增加了鼻部損傷的機(jī)會(huì)。而HHHFNC的鼻導(dǎo)管無(wú)需密閉，其管外徑僅為鼻孔內(nèi)徑的1/3即可產(chǎn)生通氣效果，故能提高通氣的舒適度，更為患兒接受，且HHHFNC的使用僅需調(diào)節(jié)兩項(xiàng)指標(biāo)(通氣流量、氧濃度)，更易掌握［13］。故 HHHFNC的優(yōu)點(diǎn)是能夠提供一定的氣道持續(xù)正壓，而沒(méi)有NCPAP的缺陷，如鼻塞與極低出生體重兒的鼻腔不對(duì)稱，鼻黏膜潰瘍、壞死，鼻肉芽腫，鼻前庭狹窄，鼻子變形，潛在的咽喉功能受損，新生兒對(duì)機(jī)器的不耐受及體位擺放困難等［2］。

2.1.2 HHHFNC能減少患兒腹脹的發(fā)生 Makiernan等［14］研究發(fā)現(xiàn)，使用HHHFNC的患兒開(kāi)奶時(shí)間較早，且HHHFNC有利于鍛煉患兒的自主呼吸。在較大的患兒身上使用HHHFNC，體重增長(zhǎng)比較明顯。因?yàn)楫?dāng)使用NCPAP時(shí)，患兒容易腹脹，膈肌上抬，使肺容量減少，自主呼吸增快，使開(kāi)奶及達(dá)到全腸道喂養(yǎng)的時(shí)間延后［11］。劉翠青等［11］研究發(fā)現(xiàn)，NCPAP 組發(fā)生腹脹的比例明顯高于 HHHFNC組。同時(shí) Holleman-Duray等［15］發(fā)現(xiàn)，盡管對(duì)HHHFNC組和NCPAP組患兒提供了相同的營(yíng)養(yǎng)師、喂養(yǎng)方案以及相近的營(yíng)養(yǎng)支持，HHHFNC組患兒的體重增長(zhǎng)較NCPAP組多。

2.1.3 HHHFNC的氣體溫濕度控制良好 最佳濕化對(duì)維持氣道通暢至關(guān)重要，可保護(hù)氣道纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)的功能，使熱量和水分盡可能減少散失，減少氣流阻力，保護(hù)氣道。Kubicka等［7］證實(shí)，充分加溫濕化的氣流較吸入干冷的氣流而言，可以增強(qiáng)肺的順應(yīng)性，提高氣道傳導(dǎo)性和防御功能，減少氣流阻力，減緩機(jī)體熱量耗散，防止支氣管痙攣，使氣道分泌物粘度變小，并且不會(huì)引起鼻腔干燥及黏膜損傷。同時(shí)，Woodhead等［16］證實(shí)，使用經(jīng)過(guò)濕化的氣體與未經(jīng)過(guò)濕化的氣體相比能更好的維持黏膜的完整性和功能。

2.1.4 HHHFNC 能降低患兒重插管率 Shoemaker等［17］表明，HHHFNC可以作為無(wú)創(chuàng)通氣模式，安全有效的應(yīng)用于呼吸功能不全的早產(chǎn)兒。與應(yīng)用NCPAP的新生兒比較，HHHFNC明顯縮短了使用有創(chuàng)呼吸機(jī)的時(shí)間，而且NCPAP的并發(fā)癥如氣漏、顱內(nèi)出血、醫(yī)院感染和支氣管肺發(fā)育不良的發(fā)生率并沒(méi)有增加。Woodhead等［16］研究證實(shí)，HHHFNC可減少呼吸做功，降低重插管的概率。

2.1.5 HHHFNC對(duì)患兒造成較弱的疼痛體驗(yàn) Osman等［18］進(jìn)行了一項(xiàng)早產(chǎn)兒應(yīng)用HHHFNC過(guò)程中的疼痛評(píng)估，60例早產(chǎn)兒分為 NCPAP組37例和HHHFNC組 23例，應(yīng)用 PIPP(premature infant pain profile，PIPP)評(píng)估疼痛反應(yīng)以及哭吵發(fā)生頻率、唾液皮質(zhì)醇濃度。發(fā)現(xiàn) NCPAP組 PIPP分?jǐn)?shù)明顯高于HHHFNC組(P＜0.01)，HHHFNC組沒(méi)有1例發(fā)生重度疼痛(PIPP分?jǐn)?shù)＞12分)，而 NCPAP組有5例，占13.5%。相比HHHFNC組，NCPAP組唾液皮質(zhì)醇濃度明顯升高(P＜0.01)。HHHFNC組患兒哭吵發(fā)生率明顯低于NCPAP組(P＜0.001)。然而，第1次哭吵持續(xù)的時(shí)間比較兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。應(yīng)用HHHFNC后呼吸頻率明顯較NCPAP組下降(P＜0.001)。而關(guān)于FiO2以及SpO2、HR等兩組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.1.6 醫(yī)務(wù)人員對(duì) HHHFNC的滿意度高 2010年Hough等［19］在澳大利亞進(jìn)行了一項(xiàng)臨床調(diào)查，有105例新生兒科醫(yī)師參與，91%的醫(yī)師認(rèn)為HHHFNC能用來(lái)減少鼻部損傷，62%的醫(yī)師認(rèn)為能用來(lái)提供氣道正壓通氣，84%的醫(yī)師認(rèn)為能提高嬰兒的耐受性，86%的醫(yī)師認(rèn)為其操作較簡(jiǎn)單且大大方便了嬰兒護(hù)理。HHHFNC在臨床上的應(yīng)用，得到臨床醫(yī)師的肯定。Makiernan等［14］報(bào)道，對(duì)美國(guó)97家新生兒—圍產(chǎn)兒醫(yī)療中心進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，收到了58家的回復(fù)，其中40家報(bào)道在使用 HHHFNC。Saslow 等［20］和 Woodhead 等［16］報(bào)道，HHHFNC能提供和NCPAP相近的呼吸支持。

2.2 HHHFNC 的缺點(diǎn)

2.2.1 醫(yī)源性感染 HHHFNC在早產(chǎn)兒應(yīng)用中的嚴(yán)重并發(fā)癥是2005年發(fā)生的應(yīng)用 VT系統(tǒng)(一種HHHFNC 裝置)引起的青枯菌污染［21］。Shoemaker等［17］在評(píng)估HHHFNC對(duì)早產(chǎn)兒的呼吸安全有效性的研究中發(fā)現(xiàn)，HHHFNC組患兒的革蘭陰性菌的感染發(fā)病率大于NCPAP。

2.2.2 氣道壓不穩(wěn)定 HHHFNC系統(tǒng)中沒(méi)有類似于NCPAP的壓力限制閥，不能對(duì)其產(chǎn)生的氣道壓進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和調(diào)節(jié)，可能導(dǎo)致氣道壓過(guò)小或過(guò)大。同時(shí)人們擔(dān)心這不穩(wěn)定的氣道壓可能是導(dǎo)致以下疾病的潛在危險(xiǎn)因素如:肺過(guò)度膨脹、支氣管肺發(fā)育不良、呼吸做功增加及氣胸。

3 小結(jié)

HHHFNC是一種有效的無(wú)創(chuàng)通氣模式，盡管目前的研究報(bào)道表明HHHFNC對(duì)新生兒是安全的，不會(huì)引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)，但其作用機(jī)制、安全和療效仍需要更多大樣本、多中心隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。在臨床上應(yīng)用時(shí)應(yīng)根據(jù)患兒的具體情況選擇使用HHHFNC或是NCPAP。

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