宰慶書

脛骨平臺骨折屬于臨床上常見的骨折類型之一，占全身骨折的1%左右，老年患者可達到10%，有研究顯示脛骨平臺骨折主要以外側(cè)平臺受累最為常見，部分患者會累及后外側(cè)發(fā)生塌陷與劈裂，嚴重影響患者的生活質(zhì)量［1］。脛骨平臺后外側(cè)骨折由于位置偏后，被腓骨所遮擋，因此復(fù)位固定相對較為困難，常會出現(xiàn)復(fù)位不到位或者固定不穩(wěn)定的情況，影響了患者整個關(guān)節(jié)軸向穩(wěn)定性與對線，使得患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)受到阻礙，并發(fā)癥的發(fā)生增多［2］。筆者采用鎖定鋼板固定治療脛骨平臺后外側(cè)骨折取得了滿意的治療效果，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料

筆者選取2011年1月～2014年4月收治的脛骨平臺后外側(cè)骨折患者80例，隨機分為前外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定組(前外側(cè)組)和后外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定組(后外側(cè)組)。所有患者均經(jīng)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片及CT片明確診斷。前外側(cè)組40例，男性28例，女性12例;年齡18～54歲，平均(37.2±3.8)歲。Schatzker分型:Ⅳ型9例，Ⅴ型22例，Ⅵ型9例;內(nèi)側(cè)柱、外側(cè)柱和后側(cè)柱均骨折28例，內(nèi)側(cè)柱伴后側(cè)柱骨折12例;左側(cè)22例，右側(cè)18例;合并腓骨骨折2例，合并跟骨骨折1例。道路交通傷20例，摔傷12例，高處墜落傷8例。后外側(cè)組40例，男性29例，女性11例;年齡19～55歲，平均(37.6±3.4)歲。Schatzker分型:Ⅳ型10例，Ⅴ型20例，Ⅵ型10例;內(nèi)側(cè)柱、外側(cè)柱和后側(cè)柱均骨折29例，內(nèi)側(cè)柱伴后側(cè)柱骨折11例;左側(cè)20例，右側(cè)20例;合并腓骨骨折2例，合并跟骨骨折2例。道路交通傷18例，摔傷11例，高處墜落傷11例。組間一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。所有患者入組前均簽署知情同意書，本次研究經(jīng)該院倫理委員會批準。

2 手術(shù)方法

前外側(cè)組:采取前外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療的方法，患者腰硬聯(lián)合麻醉或者全麻滿意后，取平臥位，在大腿根部使用氣囊止血帶，墊高膝關(guān)節(jié)，在前外側(cè)皮膚切口15cm，以腓骨頭作為解剖標志，切口位于關(guān)節(jié)線上的5cm處沿著股二頭肌肌腱前緣朝向遠端切開，股二頭肌肌腱和腓總神經(jīng)一起向外牽拉保護。將膝關(guān)節(jié)取曲位，沿腓骨小頭上方向后進行髂脛束的剝離，結(jié)扎腘肌下方的膝下外側(cè)動脈，保留股二頭肌止點。顯露骨折部位，過伸膝關(guān)節(jié)，直視下C型臂X線機確定骨折關(guān)節(jié)面平整，5.0mm脛骨平臺前外側(cè)T型鎖定鋼板支持固定，螺釘固定時避開軟骨面。切口置負壓引流管，逐層縫合。1例冠狀面和矢狀面CT重建示脛骨平臺后外側(cè)骨折;經(jīng)過前外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后7d正、側(cè)位X線片示骨折解剖復(fù)位良好(圖1)。

后外側(cè)組:采取后外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療的方法，其余手術(shù)方案同前外側(cè)組。1例矢狀面CT重建示脛骨平臺后外側(cè)骨折，經(jīng)過后外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后7d正、側(cè)位X線片示骨折解剖復(fù)位良好(圖2)。

3 觀察指標

3.1 脛骨平臺內(nèi)翻角、后傾角 術(shù)前、術(shù)后分別攝取兩組患者的膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，測量脛骨平臺內(nèi)翻角(TPA)和后傾角(PA)。

3.2 膝關(guān)節(jié)活動度和美國紐約特種外科醫(yī)院(HSS)評分 術(shù)前、術(shù)后分別測量兩組患者的膝關(guān)節(jié)屈曲度和伸直度，同時采用HSS膝關(guān)節(jié)評分標準對患者的手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能進行評價。

3.3 臨床療效 采用Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評分標準及臨床醫(yī)師客觀檢查評定疼痛、行走能力、膝伸直缺失度、膝關(guān)節(jié)活動度及膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，總分為30分:優(yōu)≥27分，良20～26分，可10～19分，差6～9分［1］。

圖1 患者女性，45歲，摔傷。a、b．術(shù)前冠狀面和矢狀面CT重建示脛骨平臺后外側(cè)骨折;c、d．前外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后7d正、側(cè)位X線片示骨折解剖復(fù)位良好

圖2 患者男性，25歲，道路交通傷。a．術(shù)前矢狀面CT重建示脛骨平臺后外側(cè)骨折;b、c．后外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后7d正、側(cè)位X線片示骨折解剖復(fù)位良好

4 統(tǒng)計學方法

將所得數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS18.0進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用(ˉx±s)，兩組間采用t檢驗;計數(shù)資料采用百分率，兩組間采用χ2檢驗;P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義，P＜0.01表示差異顯著，P＞0.05表示差異無統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1 兩組患者手術(shù)前后脛骨平臺TPA、PA角對比

兩組患者手術(shù)前后的脛骨平臺內(nèi)翻角、后傾角對比，見表1。兩組患者手術(shù)后的TPA、內(nèi)側(cè)PA和外側(cè)PA均顯著低于手術(shù)前，P＜0.05;前外側(cè)組手術(shù)后的TPA、內(nèi)側(cè)PA和外側(cè)PA均顯著低于后外側(cè)組，P＜0.05。

表1 兩組患者手術(shù)前后脛骨平臺TPA、PA角對比(ˉx±s)

2 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)活動度和HSS評分對比

兩組患者治療前后的膝關(guān)節(jié)活動度和HSS評分對比，見表2。兩組患者手術(shù)后的膝關(guān)節(jié)屈曲度、膝關(guān)節(jié)伸直度和HSS評分均顯著高于治療前，P＜0.05;前外側(cè)組手術(shù)后的膝關(guān)節(jié)屈曲度、膝關(guān)節(jié)伸直度和HSS評分均顯著高于后外側(cè)組，P＜0.05。

表2 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)活動度和HSS評分對比(ˉx±s)

3 兩組患者術(shù)后臨床療效對比

兩組患者術(shù)后臨床療效對比，見表3。前外側(cè)組的優(yōu)良率顯著高于后外側(cè)組，χ2=4.0897，P=0.0431＜0.05。

表3 兩組患者術(shù)后臨床療效對比(n，%)

討 論

脛骨平臺骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，主要是因交通事故、撞擊、墜落以及各種暴力傷害導(dǎo)致，其中單純的內(nèi)側(cè)平臺損傷僅占10%～23%，因此多數(shù)脛骨平臺骨折均累及后外側(cè)平臺［3］。脛骨內(nèi)外側(cè)平臺的關(guān)節(jié)面呈現(xiàn)鞍狀，正位觀察呈現(xiàn)凹陷型，側(cè)位觀察平臺的關(guān)節(jié)面呈現(xiàn)凸型，內(nèi)側(cè)的平臺相對較大，外側(cè)平臺較小但是相比內(nèi)側(cè)平臺要高。脛骨的上端周圍皮質(zhì)骨薄弱，有縱向的骨小梁，朝上到同側(cè)平臺軟骨下的皮質(zhì)骨，在平臺皮質(zhì)骨的下方具有橫行聯(lián)合型骨小梁，同縱向的骨小梁交叉排序，脛骨平臺的關(guān)節(jié)軟骨下皮質(zhì)骨和股骨髁比較更為薄弱，因此骨支撐能力降低，暴力會使脛骨平臺與股骨髁發(fā)生沖擊，引發(fā)脛骨平臺骨折［4－5］。患者在膝關(guān)節(jié)屈曲受到了軸向的暴力，股骨髁會頂撞在脛骨平臺的后外側(cè)，特別是致傷的暴力外因作用在脛骨平臺時膝關(guān)節(jié)處在屈曲外翻的位置，也是造成此類骨折發(fā)生的重要原因。

研究顯示脛骨平臺骨折線有7%左右位于后外側(cè)區(qū)域，這一區(qū)域骨折塊通常被腓骨頭與韌帶結(jié)構(gòu)所覆蓋，無法復(fù)位和固定，傳統(tǒng)上單獨的后外側(cè)手術(shù)入路僅是后側(cè)平臺有限暴露，后側(cè)遠端顯露相對困難。通過改良的前外側(cè)入路則切開關(guān)節(jié)囊與板脛韌帶暴露整個外側(cè)平臺，骨折塊未完全剝離，保護后外側(cè)骨折塊的軟組織與韌帶，同時可以直視壓縮和粉碎的后外側(cè)平臺骨折，有助于復(fù)位。對于脛骨平臺后外側(cè)骨折的治療目前內(nèi)固定的方法已經(jīng)廣為接受，動力加壓鋼板是其中最為常見的一種。通過螺釘軸向的作用力讓鋼板緊緊貼在骨面，依賴所產(chǎn)生的摩擦力保證患者負重時力量集中在骨面與鋼板之間傳導(dǎo)，確保了骨折斷端加壓有效。雖然動力加壓鋼板可以幫助患者進行早期肢體訓練，但是其內(nèi)固定的形式容易出現(xiàn)接觸面骨質(zhì)疏松，使得鋼板取出后再次發(fā)生骨折。隨著鎖定鋼板應(yīng)運而生，鋼板下的皮質(zhì)骨結(jié)構(gòu)較為致密，屬于正常皮質(zhì)骨結(jié)構(gòu)，板下的骨外膜面生成骨痂，在接觸的部位能夠見到皮質(zhì)骨錐狀的缺損，周圍的皮質(zhì)骨內(nèi)可以見到擴大的哈弗管，板下的皮質(zhì)骨內(nèi)膜面則有少量小的骨吸收腔隙出現(xiàn)。鎖定鋼板遵循外固定的生物學原則，不依賴鋼板與骨骼間的摩擦力。由于在螺釘和鋼板間存在成角穩(wěn)定界面，允許放置鎖定鋼板完全不接觸骨骼，因此是符合生物學觀點的內(nèi)固定器［6－7］。在入路方面，傳統(tǒng)的研究認為后外側(cè)入路是手術(shù)治療脛骨平臺后外側(cè)骨折的最佳入路，但是單獨后外側(cè)入路僅顯示后側(cè)平臺的部分顯露，特別是后側(cè)遠端難以顯示，在解決前側(cè)或者中央的關(guān)節(jié)面存在困難，此外后外側(cè)入路可能顯露出鋼板并影響應(yīng)用，比如當骨折翻修通過顯露的瘢痕軟組織時，會讓血管神經(jīng)受到損傷，鋼板置于后側(cè)難以移除。本研究通過改良前外側(cè)入路放置鋼板螺釘很容易起到復(fù)位和固定的作用，切開關(guān)節(jié)囊與板脛韌帶顯露外側(cè)平臺，骨折塊不會完全地剝離，保護力后外側(cè)骨折塊軟組織與韌帶的結(jié)構(gòu)［8］。前外側(cè)入路支撐了外側(cè)的脛骨平臺，同時可以進行脛骨平臺后內(nèi)側(cè)與前內(nèi)側(cè)的入路，防止手術(shù)中變換體位;醫(yī)師同時可以在直視下觀察壓縮與粉碎的后外側(cè)平臺骨折，有助于復(fù)位并將鋼板放在較后側(cè)，有助于骨折塊的固定［9］。本研究顯示，前外側(cè)組患者術(shù)后TPA(82.41±2.73)°，內(nèi)側(cè)PA(8.06±1.03)°，外側(cè)PA(7.01±0.87)°;后外側(cè)組患者術(shù)后TPA(83.65±2.08)°，內(nèi)側(cè)PA(8.62±1.34)°，外側(cè)PA(7.36±0.92)°，前外側(cè)組低于后外側(cè)組，說明前外側(cè)入路能夠改善內(nèi)翻角、后傾角。前外側(cè)組膝關(guān)節(jié)屈曲度(122.58±8.33)°，膝關(guān)節(jié)伸直度(－1.32±0.14)°，HSS評分(93.05±5.16)分，上述指標均有對照組手術(shù)后指標，說明采取前外側(cè)入路能夠有效改善膝關(guān)節(jié)功能。在臨床療效方面，前外側(cè)入路組優(yōu)良率為97.50%，后外側(cè)入路組優(yōu)良率為80%，說明前外側(cè)入路手術(shù)可以有效提高患者的臨床治療效果。

綜上所述，前外側(cè)入路鎖定鋼板固定治療脛骨平臺后外側(cè)骨折可以提高臨床治療效果，有效改善患者膝關(guān)節(jié)功能評分，值得在臨床上推廣使用。

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