劉 濱，楊 濤，楊 波，張 義，劉世強(qiáng)，苗 露

進(jìn)行性出血性腦損傷(PHBI)是指顱腦損傷后CT掃描或手術(shù)證實(shí)與傷后首次CT掃描結(jié)果相比所顯示的出血灶明顯擴(kuò)大或出現(xiàn)新的出血灶，是導(dǎo)致顱腦損傷患者病情惡化、致殘和死亡的主要原因之一［1］。因而，盡早明確顱腦損傷程度，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。

臨床資料

1 一般資料

筆者選擇2010年1月～2014年2月收治的148例PHBI患者，分為觀察組與對(duì)照組，每組各74例。觀察組:男性39例，女性35例;年齡11～76歲，平均(43.9±9.1)歲。其中道路交通傷43例，暴力重?fù)魝?1例，高處墜落傷10例。受傷至首次顱腦CT檢查時(shí)間0.5～4h，平均(2.6±0.9)h;首次血腫部位:單純額顳部31例，雙側(cè)額顳部24例，頂部6例，枕部4例，小腦半球9例。血腫類(lèi)型:單純硬膜外血腫21例，硬膜下血腫伴腦挫裂傷14例，腦挫裂傷伴硬膜下血腫17例，腦內(nèi)血腫9例，蛛網(wǎng)膜下腔出血伴腦內(nèi)血腫8例，蛛網(wǎng)膜下腔出血伴硬膜下血腫5例;入院首次顱腦CT示顱內(nèi)血腫量為(6.36±2.17)mL，6h內(nèi)復(fù)查CT示平均血腫量為(13.6±2.1)mL。對(duì)照組:男性40例，女性34例;年齡13～79歲，平均(45.2±8.3)歲。其中道路交通傷45例，暴力重?fù)魝?2例，高處墜落傷7例，首次CT平均時(shí)間(2.4±0.7)h;首次血腫部位:單純額顳部29例，雙側(cè)額顳部22例，頂部8例，枕部5例，小腦半球10例。血腫類(lèi)型:單純硬膜外血腫23例，硬膜下血腫伴腦挫裂傷12例，腦挫裂傷伴硬膜下血腫15例，腦內(nèi)血腫10例，蛛網(wǎng)膜下腔出血伴腦內(nèi)血腫8例，蛛網(wǎng)膜下腔出血伴硬膜下血腫6例;入院首次顱腦CT示顱內(nèi)血腫量為(6.51±1.69)mL，6h內(nèi)復(fù)查CT示平均血腫量為(14.2±2.6)mL。兩組患者在年齡、性別、受傷原因、部位、血腫類(lèi)型及血腫量方面均無(wú)明顯差異性，存在可比性。

PHBI診斷標(biāo)準(zhǔn):PHBI診斷標(biāo)準(zhǔn)參考馮華等［2］主編的《顱腦創(chuàng)傷基礎(chǔ)與臨床》。

納入標(biāo)準(zhǔn):閉合性腦損傷患者;有明確創(chuàng)傷史者;簽署知情同意書(shū)并同意實(shí)施手術(shù)治療者;復(fù)查顱腦CT顯示顱內(nèi)血腫較第一次CT檢查明顯惡化者;血腫體積較原有體積增加20%以上者。

排除標(biāo)準(zhǔn):首次CT檢查后即需要進(jìn)行手術(shù)者;拒絕進(jìn)行顱腦CT復(fù)查者;拒絕實(shí)施手術(shù)治療者;病情迅速惡化而在短時(shí)間內(nèi)死亡者;開(kāi)放性顱腦損傷者。

2 方法

2.1 治療方法及時(shí)機(jī) 兩組患者均實(shí)施開(kāi)顱手術(shù)，觀察組在傷后6h內(nèi)復(fù)查顱腦CT，一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)PHBI并合并有意識(shí)障礙、惡心、嘔吐、頭痛或躁動(dòng)等情況，及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，且手術(shù)時(shí)間距離其受傷時(shí)間≤24h;對(duì)照組在傷后6h內(nèi)復(fù)查顱腦CT，手術(shù)時(shí)間距離其受傷時(shí)間＞24h。

2.2 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)［3］按照格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)判斷預(yù)后:(1)良好:恢復(fù)正常生活，盡管有輕度缺陷;(2)中度殘疾:輕度殘疾但可獨(dú)立生活，能在保護(hù)下工作;(3)重度殘疾:清醒、殘疾，日常生活需要照料;(4)植物人:植物生存僅有最小反應(yīng)(如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開(kāi));(5)死亡:死亡。有效率=(良好+中度殘疾)/總例數(shù)×100%。

觀察指標(biāo):術(shù)后21～30d觀察兩組患者的臨床治療效果及并發(fā)癥(感染發(fā)生率、遲發(fā)型發(fā)熱、心律失常、遲發(fā)血腫及電解質(zhì)紊亂等)情況。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，實(shí)施t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者臨床治療效果分析，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床治療效果分析(例)

2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況分析，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

討 論

PHBI是導(dǎo)致患者繼發(fā)性顱腦損傷的重要原因之一，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)對(duì)于改善其預(yù)后至關(guān)重要。資料證實(shí)，PHBI的發(fā)病率在30%～65%，而早期判斷、早期干預(yù)成為有效診治此類(lèi)病例，提高療效的關(guān)鍵所在［4］。

PHBI的發(fā)生與多種因素相關(guān)，如年齡、性別、入院格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)、首次顱腦CT血腫量及損傷的部位與類(lèi)型等。年齡越大，患者血管的彈性減弱，脆性增加等，容易在高灌注的情況下發(fā)生血管破裂。男性患者多發(fā)的原因可能與其缺乏雌激素的保護(hù)作用有關(guān)。吳智剛等［5］研究顯示，GCS評(píng)分、首次CT血腫量、損傷的部位與類(lèi)型等因素均是PHBI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，應(yīng)密切觀察。

目前研究顯示，PHBI的發(fā)生主要與以下機(jī)制有關(guān):(1)低氧:腦損傷發(fā)生后，機(jī)體在低氧狀態(tài)下會(huì)導(dǎo)致出血性腦梗死及腦細(xì)胞損傷程度加重，若再存在凝血功能障礙、血小板減少等情況，極易引起病灶的進(jìn)一步增大;(2)代謝異常:顱腦損傷發(fā)生后，容易出現(xiàn)局部腦組織的水腫及小動(dòng)脈痙攣，引起顱腦代謝異常，使其凝血酶原釋放量增加，導(dǎo)致血管內(nèi)凝血，引發(fā)局部腦梗死或血管閉塞，繼而引發(fā)纖溶系統(tǒng)被激活，纖維蛋白原被溶解，已經(jīng)閉合的出血點(diǎn)再通而導(dǎo)致出血;(3)血管痙攣:目前認(rèn)為，早期顱腦損傷后，由于腦組織的充血、水腫會(huì)對(duì)血管造成一定程度的壓迫，而隨著治療的進(jìn)行，顱內(nèi)壓降低，腦組織腫脹及腦水腫程度減輕，對(duì)血管的壓迫減輕或消失，導(dǎo)致血管擴(kuò)張、充血，通透性增加，容易誘發(fā)血管破裂而再出血。

PHBI的早期診斷、治療對(duì)其預(yù)后極為重要，而選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)對(duì)于患者預(yù)后亦影響深遠(yuǎn)。PHBI發(fā)生后，血液經(jīng)破裂的血管進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)，導(dǎo)致血腫量增加，繼而引起患者顱內(nèi)壓力增加，并對(duì)周?chē)X組織產(chǎn)生明顯壓迫作用，形成機(jī)械性損傷，而這種機(jī)械性破壞及其繼發(fā)的缺血、炎癥、水腫、細(xì)胞毒性等損害使神經(jīng)元發(fā)生一系列病理性變化［6］，最終引起不可逆性損傷。因而實(shí)施手術(shù)治療的目的在于迅速清除血腫，解除組織壓迫，避免不可逆損傷的發(fā)生。而恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)是影響手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一。手術(shù)過(guò)早，顱內(nèi)血腫的壓力迅速解除，可能導(dǎo)致血腫對(duì)于血管的壓力降低，致使血管擴(kuò)張而引發(fā)出血量的增加;而手術(shù)進(jìn)行過(guò)晚則可能導(dǎo)致周?chē)X組織受到壓迫而出現(xiàn)不可逆損傷，因而必須選擇恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)，即:血腫形成而出血已經(jīng)停止，但對(duì)周?chē)M織的壓迫尚不嚴(yán)重，尚未造成不可逆性損傷。

目前，對(duì)于進(jìn)行性出血性腦損傷的手術(shù)時(shí)機(jī)目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但多數(shù)人支持在6～24h內(nèi)實(shí)施手術(shù)治療［7－8］。目前有資料顯示，顱腦損傷后6h內(nèi)PHBI的發(fā)生率為47.2%，24h內(nèi)PHBI的發(fā)生率為96.2%［9］，故而在24h內(nèi)實(shí)施手術(shù)治療是改善PHBI患者預(yù)后的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。本研究中顯示，24h內(nèi)實(shí)施手術(shù)的患者的臨床有效率明顯高于對(duì)照組，且并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。其原因可能與以下因素有關(guān):(1)早期手術(shù)能夠防止或減輕血腫的形成，有利于減輕血腫對(duì)周?chē)X組織的壓迫，避免不可逆性損傷的形成;(2)早期手術(shù)能夠降低繼發(fā)性腦損傷的損害程度，避免由于嚴(yán)重腦損傷而導(dǎo)致的機(jī)體代謝功能異常及各系統(tǒng)的功能障礙;(3)早期手術(shù)能夠減輕腦組織水腫的嚴(yán)重程度，減輕大腦低氧情況，有利于保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)，降低致殘率及致死率。

總之，筆者認(rèn)為PHBI患者應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行顱腦CT的復(fù)查，盡可能在24h內(nèi)實(shí)施手術(shù)治療，以降低致殘率及致死率，改善患者預(yù)后。

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