蔣超超，龍連圣，辛志成，李夏良，蘇 強(qiáng)，吳鐘華，王 偉，章 元

腦積水是顱腦損傷后一種常見的并發(fā)癥，常導(dǎo)致患者病情恢復(fù)停滯，甚至病情惡化，同時(shí)也是重型顱腦損傷患者病情加重、致殘、致死的重要因素之一［1］。臨床上有關(guān)重型顱腦損傷患者腦積水形成的因素較少，為尋求重型顱腦創(chuàng)傷后腦積水形成的相關(guān)危險(xiǎn)因素，筆者本研究回顧性分析2009年1月～2014年5月收治的248例重型顱腦損傷患者的臨床資料，探討腦積水形成的相關(guān)因素及預(yù)防策略，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料

本組248例，男性180例，女性68例;年齡18～74歲，平均51.2歲。致傷原因:道路交通傷200例，高處墜落傷23例，毆打傷8例，硬物砸傷10例，其他傷7例。納入標(biāo)準(zhǔn):顱腦CT檢查明確器質(zhì)性顱腦損傷，格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)≤8分，排除入院不久死亡患者、合并其他臟器嚴(yán)重?fù)p傷患者、慢性顱內(nèi)血腫患者、既往合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病及非創(chuàng)傷導(dǎo)致的腦積水患者，生存時(shí)間≥6個(gè)月。根據(jù)傷后是否并發(fā)腦積水分為腦積水組(50例)和無腦積水組(198例)。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)研究對(duì)象均進(jìn)行至少1次的顱腦CT檢查，腦積水診斷標(biāo)準(zhǔn)參照Vermeij等［2］的方法，根據(jù)患者影像學(xué)表現(xiàn)，有腦室擴(kuò)大，Evans指數(shù)＞30%和(或)三腦室球形、橢圓形擴(kuò)大，側(cè)腦室周圍出現(xiàn)腦白質(zhì)水腫帶(帶帽征)。臨床表現(xiàn)為患者的認(rèn)知功能障礙、大小便失禁、步態(tài)不穩(wěn)及意識(shí)好轉(zhuǎn)后加重的過程。

3 治療方法

所有患者入院后均嚴(yán)格按照《顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南》［3］進(jìn)行搶救治療，有手術(shù)指針者急診行開顱手術(shù);入院后常規(guī)給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗炎、預(yù)防感染、止血等藥物治療，必要時(shí)適當(dāng)加用糖皮質(zhì)激素;對(duì)于顱內(nèi)壓增高患者適當(dāng)給予甘露醇、呋塞米及濃鈉等脫水劑，非手術(shù)治療無效后行開顱手術(shù);對(duì)于考慮顱腦損傷所致高熱給予對(duì)癥處理;患者出現(xiàn)呼吸困難、肺部啰音較重及自身排痰困難，可考慮行氣管切開，必要時(shí)機(jī)械通氣;部分病例根據(jù)病情需要進(jìn)行腰椎穿刺及腦室外引流。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，結(jié)果數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉx±s)表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，Logistic回歸分析檢測(cè)相關(guān)危險(xiǎn)因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 單因素分析

248例重型顱腦損傷患者中，共50例發(fā)生腦積水，發(fā)生率為20.2%，對(duì)可能引起顱腦創(chuàng)傷后腦積水的相關(guān)因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)患者的年齡、入院時(shí)GCS評(píng)分、去骨瓣、硬腦膜有無縫合、蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)情況、血腫位置及腰椎穿刺有無引流腦脊液等因素與腦積水形成有關(guān)，而與患者的性別無關(guān)，見表1。

2 Logistic回歸分析重型顱腦損傷并發(fā)腦積水的危險(xiǎn)因素

對(duì)上述患者的年齡、入院時(shí)GCS評(píng)分、去骨瓣、硬膜有無縫合、SAH情況、血腫位置及腰椎穿刺有無引流腦脊液等因素進(jìn)行Logistic回歸分析，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)重型顱腦損傷并發(fā)腦積水的危險(xiǎn)因素為:患者年齡、去骨瓣、彌散性SAH、硬腦膜敞開、無腰椎穿刺放血性腦脊液，而患者的性別、血腫位置及入院GCS評(píng)分與腦積水形成無關(guān)，見表2。

表1 單因素分析并發(fā)腦積水的危險(xiǎn)因素

表2 Logistic回歸分析發(fā)生腦積水的危險(xiǎn)因素

討 論

腦積水是重型顱腦損傷后常見的并發(fā)癥，其病理生理原因很多，其中最主要的是腦室出血和SAH。根據(jù)腦積水形成機(jī)制的不同可分為梗阻性腦積水和交通性腦積水，以后者為多;前者是由于腦脊液通路受阻引起，而后者是由于腦脊液的成分改變，引起腦脊液炎性粘連，造成腦脊液的吸收障礙，從而引起腦積水［4－5］。對(duì)于腦損傷并發(fā)腦積水的發(fā)生率，目前尚無統(tǒng)一結(jié)論，公認(rèn)的范圍為17%～45%，懸殊較大。本組研究發(fā)生腦積水的概率為20.2%，發(fā)生率的差異與腦積水的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同具有相關(guān)性。

患者年齡與腦積水形成的相關(guān)性，目前臨床研究較少［6］。國(guó)外曾有研究發(fā)現(xiàn)，在創(chuàng)傷導(dǎo)致的腦積水患者中，年齡較大的患者繼發(fā)腦積水的概率較大。結(jié)合患者顱腦的老齡化發(fā)展，考慮與腦室順應(yīng)性下降有關(guān);同時(shí)由于腦膜纖維化的逐漸出現(xiàn)及蛛網(wǎng)膜顆粒萎縮退化，腦脊液吸收潛力逐漸下降，從而導(dǎo)致腦脊液不能完全吸收形成腦積水［4，7］。對(duì)于年齡與腦積水形成的關(guān)系，也有理論認(rèn)為與腦脊液循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)。隨著年齡的增長(zhǎng)，腦脊液循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)，當(dāng)腦脊液滯留后便易形成腦積水。

本研究發(fā)現(xiàn)，去骨瓣減壓術(shù)是發(fā)生腦積水的主要危險(xiǎn)因素之一。正常顱骨對(duì)于維持顱內(nèi)壓平衡具有重要作用。去骨瓣減壓術(shù)導(dǎo)致大面積顱骨缺損，破壞了顱腦正常生理平衡，使顱內(nèi)容積的可變范圍增大，局部壓力梯度改變。顱內(nèi)壓力的不同導(dǎo)致腦室變形、移位，從而影響了腦脊液的循環(huán)和回流，加重或者誘發(fā)腦積水的形成。

硬腦膜是顱腦的一個(gè)天然屏障，在保護(hù)腦組織的完整、避免顱內(nèi)感染及降低腦積水等方面發(fā)揮重要作用［8］。較大的顱骨缺損同時(shí)影響腦室系統(tǒng)，引起腦室的擴(kuò)張和移位，同時(shí)由于術(shù)后硬腦膜尚未縫合，導(dǎo)致術(shù)后硬腦膜外的血液流入蛛網(wǎng)膜下腔，引起蛛網(wǎng)膜粘連，阻礙腦脊液循環(huán)，引起腦積水。本組中，硬腦膜敞開患者的腦積水發(fā)生率較硬腦膜閉合者高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

對(duì)于創(chuàng)傷導(dǎo)致SAH的患者，腦脊液的引流是預(yù)防腦積水形成的主要手段，對(duì)于SAH患者要盡快消除積血及有害物質(zhì)的清除，從而降低腦積水形成的概率［9］。本組中，腰椎穿刺引流血性腦脊液患者發(fā)生腦積水的概率顯著低于未行腰椎穿刺的患者。對(duì)于創(chuàng)傷導(dǎo)致的SAH患者，病情平穩(wěn)后需盡快實(shí)施腰椎穿刺，顱內(nèi)壓增高患者，需在快速降壓后給予腰椎穿刺。本研究發(fā)現(xiàn)，硬膜外血腫患者腦積水發(fā)生率低于硬膜下及腦內(nèi)血腫，考慮與后者易形成SAH有關(guān)，從而導(dǎo)致腦積水的發(fā)生率升高。

綜上所述，重型顱腦創(chuàng)傷后并發(fā)腦積水與多種因素有關(guān)，高齡、彌散性SAH、去骨瓣減壓、硬膜的敞開可促進(jìn)腦積水的形成，而腰椎穿刺血性腦脊液的引流能顯著降低腦積水發(fā)生的概率。針對(duì)上述結(jié)論，對(duì)于重型顱腦創(chuàng)傷患者，應(yīng)適當(dāng)避免導(dǎo)致腦積水的危險(xiǎn)因素，采取積極措施減少腦積水的發(fā)生。

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