胡銘++屠建春++曹俊濤

【摘要】 目的 對(duì)比分析前交叉韌帶損傷的臨床診斷及MRI診斷情況。

方法 選取2012年3月～2014年3月收治的78例急性、創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)血腫患者作為研究對(duì)象。患者入院后均接受Lachman試驗(yàn)、前抽屜試驗(yàn)、MRI檢查及關(guān)節(jié)鏡手術(shù)檢查。以關(guān)節(jié)鏡手術(shù)檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，對(duì)比前交叉韌帶損傷的臨床檢查診斷及MRI診斷情況。

結(jié)果 與臨床檢查診斷相比，MRI假陰性數(shù)更低，真陽(yáng)性數(shù)、準(zhǔn)確度、敏感度更高（P<001）。

結(jié)論 采用MRI診斷前交叉韌帶損傷具有診斷準(zhǔn)確率及敏感度高的特點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 MRI診斷；臨床診斷；前交叉韌帶

中圖分類號(hào)：R686 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.10031383.2014.06.021

前交叉韌帶（ACL）急性損傷屬臨床常見(jiàn)膝關(guān)節(jié)損傷，超過(guò)70%的急性、創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)血腫患者均合并ACL損傷。ACL損傷患者多伴功能障礙、膝關(guān)節(jié)疼痛及繼發(fā)性損傷，嚴(yán)重影響患者正常生活及關(guān)節(jié)功能。早期診斷、治療及全面修復(fù)是促進(jìn)ACL損傷患者康復(fù)的關(guān)鍵。然而，ACL損傷后，患者膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹且伴反射性肌肉痙攣，給臨床檢查及診斷帶來(lái)很大困難。通過(guò)臨床檢查診斷ACL損傷敏感度較低，假陽(yáng)性率較高[1]，因而如何快速、準(zhǔn)確診斷ACL損傷對(duì)控制患者病情、改善患者預(yù)后具有重要意義。筆者選取我院78例急性、創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)血腫患者作為觀察對(duì)象，對(duì)比分析臨床檢查及MRI對(duì)ACL損傷的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2012年3月～2014年3月收治的78例急性、創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)血腫患者作為研究對(duì)象。患者入院后均接受Lachman試驗(yàn)、前抽屜試驗(yàn)、MRI檢查及關(guān)節(jié)鏡手術(shù)檢查，且臨床資料完整。其中，男性59例，女性19例；右膝52例，左膝26例；年齡17～56歲，平均（28.25±7.34）歲；損傷原因：33例運(yùn)動(dòng)損傷，24例交通傷，21例摔傷、滑倒扭傷?；颊呤軅? h內(nèi)，均出現(xiàn)不同程度膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、疼痛及腫脹。

1.2 檢查方法

入院后，78例患者均接受Lachman試驗(yàn)、前抽屜試驗(yàn)、MRI檢查及關(guān)節(jié)鏡手術(shù)檢查。

1.2.1 臨床檢查

（1）Lachman試驗(yàn)[2]：被檢者患側(cè)屈膝15°，檢查者一手抓住被檢者股骨下段（固定不動(dòng)），一手抓住其脛骨上段，并向前提拉，對(duì)比健側(cè)及患側(cè)脛骨前移差別。（2）前抽屜試驗(yàn)[3]：協(xié)助患者取仰臥位，被檢者患側(cè)屈髖45°，屈膝90°，被檢者雙足中立，且平放在診床上，檢查者固定被檢者雙足，雙手握住被檢者小腿，并向上牽拉。Lachman試驗(yàn)及前抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性分度標(biāo)準(zhǔn)如下[4]：①Ⅰ度，與健側(cè)脛骨前移距離相比，患側(cè)脛骨前移增加1～5 mm，且終止點(diǎn)良好；②Ⅱ度，與健側(cè)脛骨前移距離相比，患側(cè)脛骨前移增加6～10 mm，且終止點(diǎn)為軟性；③Ⅲ度，與健側(cè)脛骨前移距離相比，患側(cè)脛骨前移增加大于10 mm，且無(wú)終止點(diǎn)。

1.2.2 MRI檢查

協(xié)助患者取仰臥位，被檢者患側(cè)屈膝15°；采用膝關(guān)節(jié)表面線圈進(jìn)行掃描。選擇SE序列，作冠狀面及矢狀面T2加權(quán)（TR/TE：4000/96 ms）及TI加權(quán)（TR/TE：600/6 ms），層距為1 mm，層厚為4 mm，矩陣192×256。完全損傷MRI表現(xiàn)包括：間接征象與直接征象。間接征象：患者后交叉韌帶的曲率>0.39，脛骨前移>5 mm，股骨外側(cè)髁切跡處凹陷>1.5 mm，脛骨平臺(tái)后、外側(cè)伴骨面挫傷，外側(cè)半月板的后角伴不同程度后移。直接征象：ACL呈連續(xù)性中斷且外形不規(guī)則，韌帶及周圍信號(hào)異常，ACL斜度減低，ACL與Blumensat線不平行。部分損傷MRI表現(xiàn)：ACL形態(tài)正常，部分韌帶纖維呈波浪狀或彎曲，局部出現(xiàn)異常信號(hào)。

1.2.3 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)

硬膜外麻醉后，應(yīng)用常規(guī)入路（必要時(shí)，可采用特殊切口）完成鏡下檢查及手術(shù)。術(shù)前詳細(xì)詢問(wèn)患者病史，做細(xì)致體格檢查，結(jié)合MRI及X線片綜合分析、診斷；術(shù)中仔細(xì)檢查患者ACL損傷情況及其他合并損傷；鏡檢后行關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)，并積極處理半月板損傷（行半月板縫合術(shù)或部分切除術(shù)）。

1.3 觀察指標(biāo)

將MRI及臨床檢查診斷情況分為四類：①真陽(yáng)性，即經(jīng)MRI或臨床檢查確診為ACL損傷，并經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查證實(shí)；②真陰性，即經(jīng)MRI或臨床檢查確診ACL正常，并經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查證實(shí)；③假陽(yáng)性，即經(jīng)MRI或臨床檢查確診為ACL損傷，但經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查證實(shí)無(wú)ACL損傷；④假陰性，即經(jīng)MRI或臨床檢查確診無(wú)ACL損傷，但經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查證實(shí)存在ACL損傷。對(duì)比MRI及臨床檢查診斷結(jié)果，其中準(zhǔn)確性=（真陽(yáng)性數(shù)+真陰性數(shù)）/總數(shù)，敏感性=真陽(yáng)性數(shù)/（真陽(yáng)性數(shù)+假陰性數(shù)），特異性=真陰性數(shù)/（真陰性數(shù)+假陽(yáng)性數(shù)），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性數(shù)/（真陽(yáng)性數(shù)+假陽(yáng)性數(shù)），陰性預(yù)測(cè)值=真陰性數(shù)/（真陰性數(shù)+假陰性數(shù)）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<005為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床檢查診斷和MRI診斷情況

本組78例患者，經(jīng)臨床檢查，32例為ACL損傷，46例正常。經(jīng)MRI檢查，52例ACL損傷，其中44例完全損傷，8例部分ACL損傷，26例正常，如圖1A，B，C。關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果顯示，53例ACL損傷，其中Ⅰ度3例，Ⅱ度6例，Ⅲ度44例，25例正常。以關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，臨床檢查和MRI檢查診斷ACL損傷的結(jié)果見(jiàn)表1和2。

2.2 臨床檢查診斷和MRI診斷ACL損傷的對(duì)比結(jié)果

MRI診斷ACL損傷的準(zhǔn)確性、敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值明顯高于臨床檢查診斷，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<001）。見(jiàn)表3。

3 討論

膝關(guān)節(jié)是由脛骨平臺(tái)、髕骨、股骨外側(cè)及內(nèi)側(cè)髁構(gòu)成的人體第一大關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，易出現(xiàn)各類損傷。人體膝關(guān)節(jié)基本輔助結(jié)構(gòu)包括：髕下囊、髕上囊、翼狀襞、半月板及加固韌帶等。ACL是位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)（滑膜外）的纖維結(jié)構(gòu)，膝中動(dòng)脈是ACL的主要血供來(lái)源。ACL損傷后，若得不到及時(shí)有效的治療，患者可繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、半月板損傷、軟骨退變等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者康復(fù)進(jìn)程。早期診斷、早期治療對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)具有重要意義。Lachman試驗(yàn)及前抽屜試驗(yàn)是ACL損傷的常見(jiàn)臨床診斷方法。ACL損傷后，若在機(jī)體保護(hù)性肌痙攣發(fā)生前，立即評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，則診斷準(zhǔn)確率、靈敏度及特異性較高，然而，臨床上這種時(shí)機(jī)并不多見(jiàn)。ACL損傷后，非麻醉狀態(tài)下行臨床檢查診斷往往假陽(yáng)性率較高[5～6]。尋求快速、準(zhǔn)確的ACL損傷診斷方法，對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)具有重要意義。本研究選取78例急性、創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)血腫患者作為研究對(duì)象，以關(guān)節(jié)鏡手術(shù)檢查結(jié)果為準(zhǔn)，與臨床檢查相比，MRI假陰性數(shù)更低，真陽(yáng)性數(shù)更高，準(zhǔn)確性、敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值明顯較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<001）。

MRI具有多切面成像、無(wú)放射性、無(wú)創(chuàng)、無(wú)疼痛、無(wú)須應(yīng)用造影劑等諸多優(yōu)點(diǎn)，可較好地顯示韌帶輪廓、走行及膝關(guān)節(jié)解剖位置，繼而為臨床診斷提供可靠影像學(xué)依據(jù)。MRI對(duì)確定韌帶斷裂部位及程度，發(fā)現(xiàn)其他關(guān)節(jié)內(nèi)病變，合理選擇臨床治療方案具有重要意義[7，8]。然而，采用MRI診斷ACL仍有一定漏診率及誤診率。假陽(yáng)性結(jié)果的主要原因?yàn)閇9，10]：掃描方向與患者韌帶走行不一致；韌帶變性致使韌帶局部信號(hào)增高；后交叉韌帶斷裂、脛骨髁間嵴骨折等鄰近結(jié)構(gòu)損傷，造成ACL走行區(qū)域信號(hào)增高。假陰性結(jié)果的主要原因?yàn)閇11，12]：前、后交叉韌帶潛在融合；合并ACL慢性損傷等。此外，核磁共振設(shè)備性能、閱片人員經(jīng)驗(yàn)、工作人員操作熟練度等均對(duì)檢查結(jié)果有一定的影響。

綜上所述，采用MRI診斷前交叉韌帶損傷具有診斷準(zhǔn)確率及敏感度高的特點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

參 考 文 獻(xiàn)

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（編輯：梁明佩）