歐陽(yáng)間英，謝梅卿，邱月平 (.廣東省佛山市順德區(qū)大良社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東 佛山 58000;.廣東省佛山市順德區(qū)大良醫(yī)院，廣東 佛山 58000;.佛山市順德區(qū)桂洲醫(yī)院，廣東 佛山 5800)

急性心肌梗死(AMI)起病急、變化快、病死率高，其治療的主要措施是及時(shí)開(kāi)通梗死的相關(guān)血管，實(shí)現(xiàn)心肌再灌注［1－2］。經(jīng)皮冠脈介入(PCI)和靜脈溶栓治療是AMI的兩種主要再灌注手段［3］，對(duì)于沒(méi)有條件進(jìn)行PCI的基層醫(yī)院，靜脈溶栓仍然是治療早期AMI的重要方法［4－6］。靜脈溶栓效果有明顯時(shí)間依賴性，盡早開(kāi)始溶栓、及時(shí)處理溶栓過(guò)程中出現(xiàn)的并發(fā)癥是提高溶栓效果的關(guān)鍵［7－8］。我院將預(yù)見(jiàn)性護(hù)理應(yīng)用到AMI患者急診溶栓治療中，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:將2008年1月～2012年12月收治的AMI急診靜脈溶栓治療患者89例，隨機(jī)分為觀察組41例和對(duì)照組48例，觀察組入院后執(zhí)行預(yù)見(jiàn)性護(hù)理程序，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理。觀察組中男25例，女16例，年齡34～69歲，癥狀入門時(shí)間(即從患者開(kāi)始發(fā)病至到達(dá)醫(yī)院急診科的時(shí)間間隔)2～8 h，前壁心肌梗死17例，下壁心肌梗死19例，側(cè)壁心肌梗死5例;對(duì)照組中男31例，女17例，年齡33～68歲，癥狀入門時(shí)間1.5～8 h，前壁心肌梗死24例，下壁心肌梗死18例，側(cè)壁心肌梗死6例。兩組患者在年齡、性別、癥狀入門時(shí)間、心肌梗死部位等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。病例的入選標(biāo)準(zhǔn):發(fā)病12 h內(nèi)，具備以下溶栓適應(yīng)證:①持續(xù)的缺血性胸痛≥30 min，舌下含服硝酸甘油不緩解;②兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2 mV，肢導(dǎo)聯(lián)≥0.1 mV)。排除標(biāo)準(zhǔn):患者存在指南規(guī)定的溶栓禁忌證;拒絕簽署溶栓知情同意書者。

表1 兩組AMI患者一般資料比較［例(%)］

1.2 方法

1.2.1 治療方法:兩組患者溶栓治療均使用尿激酶150萬(wàn)U加入0.9%生理鹽水(5%葡萄糖注射液)100 ml中靜脈滴注，30 min內(nèi)滴完。同時(shí)嚼服阿司匹林0.3，1次/d(3 d后0.1 Qd)，低分子肝素(速碧林)0.4 ml皮下注射1次/12 h。

1.2.2 護(hù)理方法:對(duì)照組采用常規(guī)方法進(jìn)行護(hù)理，包括疾病護(hù)理、心理護(hù)理、飲食與日?；顒?dòng)護(hù)理等。觀察組采用預(yù)見(jiàn)性護(hù)理程序進(jìn)行護(hù)理:在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步優(yōu)化護(hù)理流程，縮短AMI患者檢查、治療、護(hù)理等延誤的時(shí)間。根據(jù)溶栓前后患者潛在的、可能出現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行預(yù)測(cè)，并根據(jù)預(yù)測(cè)結(jié)果采取針對(duì)性的措施。預(yù)見(jiàn)性護(hù)理程序包括溶栓前、溶栓時(shí)、溶栓后的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理三部分。

1.2.2.1 溶栓前的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施:溶栓前的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理以盡可能減少溶栓前準(zhǔn)備工作所消耗的時(shí)間為目標(biāo)。具體措施包括:①快速建立兩條靜脈補(bǔ)液通道，一條靜脈通路為溶栓之用，另一條通路為搶救用藥與其他治療用藥使用。為方便測(cè)量血壓，盡量不要同時(shí)在雙上肢建立靜脈通道;②入住監(jiān)護(hù)病房，給予心電監(jiān)護(hù)，絕對(duì)臥床休息，快速進(jìn)行床邊心電圖、床邊肌鈣蛋白檢測(cè)、快速采集血標(biāo)本檢測(cè)心肌酶譜與凝血因子;③快速準(zhǔn)備好阿司匹林、氯吡格雷、尿激酶、低分子肝素(速碧林)等溶栓藥物備用;④配合醫(yī)生向患者及家屬解釋溶栓治療的必要性和療效等;⑤準(zhǔn)備好除顫器、吸痰器、氣管插管、呼吸機(jī)及胺碘酮注射劑、腎上腺素注射液、阿托品注射液、多巴胺注射液等急救設(shè)備與藥物，急救設(shè)備處于良好的功能狀態(tài)。

1.2.2.2 溶栓時(shí)的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施:①快速準(zhǔn)確按醫(yī)囑應(yīng)用溶栓藥物，尿激酶150萬(wàn)IU加入生理鹽水100 ml靜脈滴注，30 min內(nèi)滴完，現(xiàn)配現(xiàn)用。輔助用藥，口服抗血小板藥物腸溶阿司匹林片、波立維片，低分子肝素皮下注射每12小時(shí)1次。②密切觀察溶栓效果:即血管再通指標(biāo)，血管再通指標(biāo)的觀察包括心電圖ST段、胸痛程度、心肌酶峰值的出現(xiàn)時(shí)間等。

血管再通指標(biāo)的觀察方法:①密切監(jiān)測(cè)患者心電圖STT的變化:溶栓開(kāi)始后每30分鐘監(jiān)測(cè)18導(dǎo)聯(lián)心電圖1次，2小時(shí)后改為每1小時(shí)監(jiān)測(cè)1次，6 h后改為每4小時(shí)監(jiān)測(cè)1次，24 h后監(jiān)測(cè)1～2次/d。每次心電圖檢查時(shí)強(qiáng)調(diào)導(dǎo)聯(lián)位置要固定。②密切監(jiān)測(cè)患者胸痛程度的變化:細(xì)致觀察并評(píng)價(jià)患者胸痛的程度，記錄胸痛緩解時(shí)間。③持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)患者心率與心律的變化。④監(jiān)測(cè)患者心肌酶的變化:溶栓開(kāi)始每2～4小時(shí)抽血查心肌酶譜，觀察CK、CK－MB峰值出現(xiàn)的時(shí)間。

1.2.2.3 溶栓后的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施:密切觀察溶栓副反應(yīng)與并發(fā)癥，包括出血、心律失常、低血壓等。①嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓的變化:在溶栓的30 min內(nèi)每10分鐘監(jiān)測(cè)血壓一次;溶栓后2小時(shí)內(nèi)每30分鐘監(jiān)測(cè)血壓一次;之后每1小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓一次，血壓平穩(wěn)后根據(jù)病情延長(zhǎng)測(cè)量血壓的間隔時(shí)間。同時(shí)觀察患者面色有無(wú)蒼白與出冷汗等情況。②嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心律與心率的變化:護(hù)理人員要對(duì)各種先兆癥狀能夠正確判斷、及早防范。尤其注意危險(xiǎn)時(shí)段的監(jiān)測(cè)，AMI易發(fā)生心律失常的時(shí)間較多在5∶00～16∶00之間，其中又以9∶00～12∶00時(shí)最多，這與上午兒茶酚胺分泌量最大有關(guān)［9］。心電監(jiān)護(hù)應(yīng)24 h不間斷，當(dāng)發(fā)生頻發(fā)、多源、多型、成對(duì)、連發(fā)、R－on－T現(xiàn)象的室性期前收縮以及短陣室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)提示為心室顫動(dòng)的先兆，應(yīng)迅速報(bào)告醫(yī)生，同時(shí)準(zhǔn)備好除顫儀，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。③嚴(yán)密觀察出血的發(fā)生:注意觀察皮膚、黏膜有無(wú)出血點(diǎn)，穿刺部位有無(wú)皮下淤血以及鼻出血、牙齦出血，有無(wú)痰中帶血，嘔吐物、尿液的顏色;最兇險(xiǎn)的出血并發(fā)癥是顱內(nèi)出血，如有頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、肢體麻木、癱瘓等癥狀，應(yīng)警惕顱內(nèi)出血發(fā)生的可能。溶栓后，按時(shí)復(fù)查出凝血時(shí)間、血小板等情況。

1.3 觀察指標(biāo):①入門溶栓時(shí)間(即患者入院至開(kāi)始溶栓的時(shí)間)。②溶栓后梗死相關(guān)動(dòng)脈(IRA)再通率。溶栓后IRA再通判定標(biāo)準(zhǔn)為:①溶栓開(kāi)始后2 h內(nèi)胸痛明顯減輕或消失。②開(kāi)始給藥后2 h內(nèi)心電圖ST段在抬高最明顯的導(dǎo)聯(lián)迅速下降≥50%。③溶栓開(kāi)始后的2～3 h內(nèi)出現(xiàn)與胸痛緩解和(或)ST下降相一致的再灌注心律失常。④酶峰前移，即CK－MB峰值提前至距發(fā)病時(shí)間14 h以內(nèi)，或總的CK提前至16 h以內(nèi)。以上4項(xiàng)中2項(xiàng)或2項(xiàng)以上者判為再通，其中①、③項(xiàng)兩項(xiàng)組合不能判為再通。③觀察不良反應(yīng)與并發(fā)癥(心律失常、心源性休克及心力衰竭)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組平均入門溶栓時(shí)間為(32.93土9.84)min，對(duì)照組為(46.04±11.86)min，觀察組較對(duì)照組平均縮短13 min，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。溶栓后IRA再通率觀察組為85.37%，對(duì)照組為66.67%，觀察組較對(duì)照組提高18.7%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生率觀察組為34.15%，對(duì)照組為64.58%，觀察組較對(duì)照組降低30.43%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表2 兩組AMI患者入門溶栓時(shí)間比較(±s)

表2 兩組AMI患者入門溶栓時(shí)間比較(±s)

注:兩組間比較，t=－5.617，P＜0.05

組別 例數(shù) ＜30 min ＜45 min ＞45 min 平均時(shí)間觀察組41 21 18 2 32.93±9.84對(duì)照組48 7 12 29 46.04±11.86

表3 兩組AMI患者溶栓后IRA再通率比較(例)

表4 兩組AMI患者不良反應(yīng)與并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

3 討論

急性心肌梗死是指由于冠狀動(dòng)脈的急性狹窄或者閉塞，心臟的供血持續(xù)減少，甚至終止，導(dǎo)致心肌嚴(yán)重缺血和壞死。臨床急性心肌梗死的患者預(yù)后均較差，輕則導(dǎo)致心律失常、心功能降低，重則發(fā)生猝死。治療的關(guān)鍵在于能及時(shí)、有效、持續(xù)地開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈。靜脈溶栓治療是一種簡(jiǎn)單、有效的治療急性心肌梗死的手段，能使梗死的血管再通、改善疾病預(yù)后和挽救患者的生命。對(duì)于具備溶栓適應(yīng)證的AMI患者，溶栓效果具有時(shí)間依賴性，即溶栓開(kāi)始越早效果越好，可以說(shuō)時(shí)間決定療效、時(shí)間就是心肌、時(shí)間就是生命［10］。溶栓前的準(zhǔn)備、溶栓藥物的使用、病情的監(jiān)測(cè)是溶栓治療中的主要護(hù)理措施［11］，優(yōu)質(zhì)高效的護(hù)理干預(yù)對(duì)提高溶栓成功率起著不可或缺的作用［12］。預(yù)見(jiàn)性護(hù)理程序是一套科學(xué)、合理、高效的護(hù)理方案［13］，不僅要求護(hù)士有嫻熟的操作技能，還要有豐富的專業(yè)知識(shí)以及高度的責(zé)任感［9］，對(duì)護(hù)理人員自身專業(yè)素養(yǎng)提出了更高的要求［14］，需要護(hù)士強(qiáng)化預(yù)見(jiàn)性意識(shí)［15－16］，將被動(dòng)服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)服務(wù)［17］。我們將預(yù)見(jiàn)性護(hù)理應(yīng)用到AMI急診靜脈溶栓治療中，針對(duì)溶栓前、溶栓時(shí)、溶栓后制定一套預(yù)見(jiàn)性護(hù)理程序，進(jìn)一步優(yōu)化急診靜脈溶栓護(hù)理流程，縮短AMI患者就診、檢查、治療、護(hù)理等延誤的時(shí)間，贏得溶栓治療的“黃金時(shí)間”。

本研究結(jié)果顯示，入門溶栓時(shí)間觀察組較對(duì)照組平均縮短13 min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這是由于應(yīng)用了溶栓前的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理程序，護(hù)理工作由被動(dòng)等待醫(yī)囑變?yōu)獒槍?duì)患者的具體病情進(jìn)行主動(dòng)護(hù)理，及時(shí)、快速、準(zhǔn)確做好各項(xiàng)護(hù)理操作，強(qiáng)調(diào)主動(dòng)評(píng)估AMl患者病情和溶栓適應(yīng)證，主動(dòng)進(jìn)行各項(xiàng)生命體征的監(jiān)測(cè)，主動(dòng)配合進(jìn)行床邊心電圖、肌鈣蛋白、心肌酶譜等檢查，主動(dòng)提前準(zhǔn)備好溶栓劑(尿激酶)等相關(guān)用藥［18］;同時(shí)配合醫(yī)生向患者及家屬解釋溶栓治療的必要性和療效等，得到患者和家屬的積極主動(dòng)配合。這樣就大大減少了溶栓前準(zhǔn)備工作所消耗的時(shí)間［19］。本研究結(jié)果顯示，溶栓后IRA再通率觀察組較對(duì)照組提高18.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這主要是因?yàn)?AMI溶栓效果具有時(shí)間依賴性，溶栓開(kāi)始越早效果越好，入門溶栓時(shí)間提前使得梗死血管就更容易再通。溶栓過(guò)程中可能出現(xiàn)一系列不良反應(yīng)或并發(fā)癥［11］。出血是溶栓治療的主要風(fēng)險(xiǎn)，尤其是顱內(nèi)出血［20］;心律失常既是AMI的常見(jiàn)并發(fā)癥，也是溶栓治療后心肌再灌注的表現(xiàn)，心律失常是AMI早期致死的主要原因;低血壓可由大面積心肌梗死后心肌收縮力下降，心輸出量減少所致，也可能與血容量不足、再灌注性心律失常、血管擴(kuò)張藥及合并出血有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生率觀察組較對(duì)照組降低30.43%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這是因?yàn)轭A(yù)見(jiàn)性護(hù)理減少了溶栓前準(zhǔn)備工作所消耗的時(shí)間，贏得了急診靜脈溶栓的“黃金時(shí)間”，可挽救更多的存活心肌，最大限度地縮小梗死面積，改善心功能［21－22］;預(yù)見(jiàn)性護(hù)理還針對(duì)出血、心律失常、低血壓等AMI溶栓治療的主要不良反應(yīng)與并發(fā)癥，制定了相關(guān)的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)措施與防治預(yù)案，從而降低不良反應(yīng)與并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，預(yù)見(jiàn)性護(hù)理程序是現(xiàn)代護(hù)理發(fā)展的新觀念［2，23］，可進(jìn)一步優(yōu)化和暢通AMI患者的急診靜脈溶栓流程，減少溶栓前準(zhǔn)備工作所消耗的時(shí)間，縮短患者入門溶栓時(shí)間，提高溶栓后IRA再通率，降低不良反應(yīng)與并發(fā)癥發(fā)生率，提高AMI靜脈溶栓治療效果。

［1］ 陳 健.急性心肌梗死靜脈溶栓后介入治療與直接介入治療的對(duì)比研究［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2012，41(3):295.

［2］ 吳玲俐，溫 斌.預(yù)見(jiàn)性護(hù)理程序在急性心肌梗死溶栓治療中的應(yīng)用［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51(26):78.

［3］ 陳 威，賀紅艷，計(jì) 達(dá)，等.急性心肌梗死急診路徑管理對(duì)血管再通治療的影響［J］.武警醫(yī)學(xué)，2012，23(9):787.

［4］ 付世全，王莉莎，張 玉.尿激酶靜脈溶栓治療急性心肌梗死86例臨床分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2010，39(20):2757.

［5］ 吉小利.臨床路徑在急性心肌梗死患者溶栓治療中的應(yīng)用［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2011，38(10):9.

［6］ 梁 慧.預(yù)見(jiàn)性護(hù)理程序在院前急性心肌梗死救護(hù)中的應(yīng)用［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18(23):125.

［7］ 張 波，黃榕翀，尹 達(dá)，等.ST段抬高心肌梗死患者診療狀況及預(yù)后的單中心研究［J］.大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，33(5):463.

［8］ Cherneva ZV，Denchev SV，Gospodinova MV.Inflammatory cytokines at admission－independent prognostic markers in patients with acute coronary syndromeand hyperglycaemia［J］.Acute Card Care，2012，14(1):13.

［9］ 羅淑霞.預(yù)見(jiàn)性護(hù)理對(duì)急性心肌梗死并發(fā)心律失常的影響［J］.齊魯護(hù)理雜志，2011，17(3):63.

［10］ 郭瑞威，楊麗霞，齊 峰，等.綠色通道急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療急性心肌梗死患者152例的臨床分析［J］.嶺南心血管病雜志，2014，20(3):297.

［11］ 劉粹新，姬 琦，閆雪銘.急性心肌梗死靜脈溶栓治療及護(hù)理［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2011，32(18):3785.

［12］ 劉麗萍.急性心肌梗死患者靜脈溶栓的臨床觀察和護(hù)理［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2014，35(21):4819.

［13］ 吳春華.預(yù)見(jiàn)性護(hù)理在急性心肌梗死患者靜脈溶栓中的應(yīng)用［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014，11(1):109.

［14］ 趙飛躍.預(yù)見(jiàn)性護(hù)理在冠心病患者中的應(yīng)用［J］.齊魯護(hù)理雜志，2011，17(31):65.

［15］ 謝 盈.急重胸心外科患者210例院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)并發(fā)癥預(yù)見(jiàn)性護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2012，18(30):82.

［16］ 姜 旭.預(yù)見(jiàn)性護(hù)理在中心靜脈導(dǎo)管治療胸腔積液中的效果分析叨.中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2012，5(24):3012.

［17］ 來(lái)彩霞，楊 吟.預(yù)見(jiàn)性護(hù)理在不穩(wěn)定型心絞痛患者中的應(yīng)用［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2012，9(16):31.

［18］ 歐貴紅.急診科AMI好轉(zhuǎn)的早期靜脈溶栓再灌注治療的護(hù)理體會(huì)［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2013，34(27):5745.

［19］ 張洪云.急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)中發(fā)癥的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2012，9(13):59.

［20］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì)，中國(guó)循環(huán)雜志編輯委員會(huì).急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南［J］.中華心血管病雜志，2010，38(8):675.

［21］ 劉衛(wèi)其，張勵(lì)庭，黃 炫，等.急性ST段抬高型心肌梗死的急診介入治療與擇期介入治療預(yù)后對(duì)比［J］.中國(guó)動(dòng)脈硬化雜志，2011，19(9):781.

［22］ Cherneva ZV，Denchev SV，Gospodinova MV.Inflammatory cytokines at admission－－independent prognostic markers in patients with acute coronary syndromeand hyperglycaemia［J］.Acute Card Care，2012，14(1):13.

［23］ 張曙紅，殷容光.預(yù)見(jiàn)性護(hù)理對(duì)老年慢性心力衰竭患者心功能水平的影響［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8(34):128.