王 寧，秦 利 (江蘇省泗洪縣人民醫(yī)院，江蘇 泗洪 223900)

短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)是腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的短暫性神經(jīng)功能障礙，不伴有急性腦梗死死［1］。未經(jīng)治療的短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)患者有1/3以上自然發(fā)展為腦梗死死［2］。因此能否識(shí)別那些有發(fā)生早期腦卒中的高?；颊邔⒅苯佑绊慣IA處理的有效性。目前常采用Johnston等在2007年提出的ABCD2評(píng)分法評(píng)估TIA患者短期內(nèi)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)［3］?，F(xiàn)將我院2007年8月～2013年12月的所有TIA患者進(jìn)行ABCD2評(píng)分，并進(jìn)行危險(xiǎn)分層，對(duì)其中ABCD2評(píng)分在4～7分的90例中高?；颊哌M(jìn)行拜阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷、拜阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集治療的療效比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇我院神經(jīng)內(nèi)科2007年8月～2013年12月住院治療的TIA患者90例，所有患者均符合第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，且所有患者進(jìn)行ABCD2評(píng)分均在4～7分，并經(jīng)腦部CT或MRI排除腦出血、腦梗死死(與此次發(fā)病相關(guān)的責(zé)任病灶)或其他顱內(nèi)病變。有出血傾向、活動(dòng)性消化道潰瘍或消化道出血者排除在外［5］。將90例患者隨機(jī)分成拜阿司匹林組30例，其中男18例，女12例，平均年齡(66±9)歲;氯吡格雷組30例，其中男16例，女14例，平均年齡(66±10)歲;拜阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷組30例，其中男17例，女13例，平均年齡(67±9)歲。三組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法:拜阿司匹林組:拜阿司匹林首次給予300 mg口服，之后100 mg/d口服，療程90 d;氯吡格雷組:氯吡格雷首次300 mg口服，之后75 mg/d口服，療程90 d。拜阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷組:拜阿司匹林首次300 mg口服，聯(lián)合氯吡格雷首次300 mg口服，之后拜阿司匹林100 mg/d口服，聯(lián)合氯吡格雷75 mg/d口服，療程90 d。三組患者均根據(jù)需要予以阿托伐他汀調(diào)節(jié)血脂穩(wěn)定板塊，調(diào)控血壓、血糖及活血化瘀及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療。三組患者均于治療前后檢測(cè)凝血四項(xiàng)及血小板計(jì)數(shù)。

1.3 ABCD2評(píng)分及TIA危險(xiǎn)分層:①ABCD2評(píng)分:ABCD2評(píng)分法［3］:A:年齡(Age)≥60歲計(jì)1分;B:血壓(Bloodpressure)收縮壓≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)和(或)舒張壓≥90 mm Hg計(jì)1分;C:臨床特征(Clinical feature)一側(cè)肢體無(wú)力計(jì)2分，言語(yǔ)障礙但無(wú)一側(cè)肢體無(wú)力計(jì)1分，其他計(jì)0分;D1:癥狀持續(xù)時(shí)間(Duration)≥60 min計(jì)2分，10～59 min計(jì)1分，＜10 min計(jì)0分;D2:糖尿病(Diament)有糖尿病計(jì)1分。ABCD2總分為7分。采用回顧性隊(duì)列研究方法，統(tǒng)計(jì)患者的ABCD2評(píng)分，并進(jìn)行ABCD2評(píng)分預(yù)測(cè)。②TIA分層:將TIA分成低危(ABCD2評(píng)分0～3分)、中危(ABCD2評(píng)分4～5)、高危(ABCD2評(píng)分6～7分)［3］。選擇ABCD2評(píng)分在4～7分的中高危短暫性腦缺血發(fā)作患者進(jìn)行三種不同抗血小板聚集治療方案的比較。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn):速效:治療24 h內(nèi)發(fā)作停止，隨訪90 d無(wú)發(fā)作或進(jìn)展為腦梗死死;有效:治療2～7 d內(nèi)發(fā)作停止，隨訪90 d無(wú)發(fā)作或進(jìn)展為腦梗死死;無(wú)效:治療7 d后仍發(fā)作或隨訪90 d內(nèi)進(jìn)展為腦梗死死(視為復(fù)發(fā))。不良反應(yīng):凝血功能異常、腦出血、消化道出血等。計(jì)算各組總有效率=(速效+有效)/總?cè)藬?shù)。計(jì)算各組復(fù)發(fā)率=無(wú)效/總?cè)藬?shù)。計(jì)算各組不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，各組總有效率、復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng)發(fā)生率比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組臨床療效比較:拜阿司匹林組速效0例(0%)、有效9例(30%)、總有效9例(30%)，無(wú)效21例(70%);氯吡格雷組速效3例(10%)、有效13例(43.3%)、總有效16例(53.3%)，無(wú)效14例(46.7%)，拜阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷組速效12例(40%)、有效14例(46.7%)、總有效26例(86.7%)，無(wú)效4例(13.3%)。氯吡格雷組總有效率高于拜阿司匹林組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.04，P＜0.05)。但拜阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷組總有效率明顯高于氯吡格雷組及拜阿司匹林組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表1。

表1 三組治療方案短暫性腦缺血發(fā)作療效比較(例)

2.2 三組不良反應(yīng)比較:凝血功能異常:拜阿司匹林組2例(6.7%)，氯吡格雷組1例(3.3%)，拜阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷組3例(10.0%)。三組均無(wú)腦出血、消化道出血發(fā)生。三組復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表2。

表2 三組治療方案短暫性腦缺血發(fā)作不良反應(yīng)比較(例)

3 討論

新的TIA 定義已無(wú)傳統(tǒng)的時(shí)限意義，強(qiáng)調(diào)腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的短暫性神經(jīng)功能障礙，不伴有急性腦梗死死［1］。研究表明，TIA發(fā)作后48小時(shí)內(nèi)發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)性可達(dá)5%，7天內(nèi)內(nèi)發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)性可達(dá)8%左右，3個(gè)月發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)性可達(dá)10%～20%，平均為11%［6］。因此TIA被看做是腦卒中的預(yù)警信號(hào)，其中發(fā)生腦卒中者絕大多數(shù)為中高危的TIA患者。

Johnston等在2007年提出的ABCD2評(píng)分法預(yù)測(cè)TIA患者短期內(nèi)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，ABCD2評(píng)分法較廣泛的涵蓋了TIA后發(fā)生早期腦卒中的危險(xiǎn)因素，較客觀的反應(yīng)TIA后腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)程度，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，目前被普遍采用。ABCD2評(píng)分愈高，腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)愈高［7］。臨床上應(yīng)將ABCD2評(píng)分4～7分的中高危TIA作為神經(jīng)科急診進(jìn)行處理，應(yīng)及、預(yù)防期發(fā)展為腦梗死死。

TIA的病因尚不明確，但在TIA和腦梗死死發(fā)生過(guò)程中，血小板的聚集活化正是其中的中心環(huán)節(jié)和病理生理基礎(chǔ)［8］，所以在TIA復(fù)發(fā)和發(fā)生腦梗死死的中高危期，及時(shí)應(yīng)用抗血小板治療被國(guó)際公認(rèn)為防治TIA的有效方法。血小板被激活有三條途徑，包括ADP途徑、血栓素A2途徑、血小板活化因子途徑［9］。拜阿司匹林通過(guò)抑制環(huán)氧化酶途徑，減少血栓素A2的生成，而阻止血小板聚集。拜阿司匹林是目前使用最廣的聚集劑，對(duì)預(yù)防缺血性腦卒中的療效是肯定的。氯吡格雷主要通過(guò)干擾血小板表面的二磷酸腺苷(ADP)受體和纖維蛋白原受體，抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集，還可以抑制血小板激活因子、凝血酶激活的血小板聚集。由于ADP途徑、血栓素A2途徑是血小板聚集反應(yīng)中的兩個(gè)相互獨(dú)立的重要環(huán)節(jié)，同時(shí)抑制這兩個(gè)環(huán)節(jié)較單獨(dú)抑制其中一個(gè)環(huán)節(jié)具有更好的抗血小板聚集功效，這是拜阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療TIA的理論基礎(chǔ)。

ABCD2評(píng)分在4～7分的短暫性腦缺血發(fā)作發(fā)生腦梗死死風(fēng)險(xiǎn)很高，可能存在多個(gè)血小板聚集途徑。但ABCD2評(píng)分4～7分的中高危TIA患者抗血小板聚集是選擇拜阿司匹林、氯吡格雷還是拜阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷，那種方案更有效，目前尚無(wú)定論。對(duì)于超急性期的TIA患者首次予以多少劑量的拜阿司匹林、氯吡格雷還是拜阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷更有效目前亦無(wú)定論。若拜阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷對(duì)ABCD2評(píng)分4－7分的中高危TIA患者更有效，那聯(lián)合抗血小板多長(zhǎng)時(shí)間不增加出血風(fēng)險(xiǎn)，目前也尚無(wú)定論。正是基于此，我們實(shí)驗(yàn)比較了拜阿司匹林、氯吡格雷、拜阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療ABCD2評(píng)分在4～7分的中高危短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)的療效及安全性。

通過(guò)臨床實(shí)驗(yàn)得出單用氯吡格雷治療ABCD2評(píng)分在4～7分的短暫性腦缺血發(fā)作的療效優(yōu)于單用拜阿司匹林，這與很多詢證醫(yī)學(xué)［9］資料一致。同時(shí)我們臨床實(shí)驗(yàn)得出拜阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療ABCD2評(píng)分在4～7分的短暫性腦缺血發(fā)作的療效優(yōu)于單用拜阿司匹林或單用氯吡格雷，在排除有出血傾向、活動(dòng)性消化道潰瘍或消化道出血者后，連續(xù)用藥90天療效肯定且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，增加的不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。當(dāng)然長(zhǎng)期治療的安全性有待進(jìn)一步研究。

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