沈 超，石 理，陳 曦 (暨南大學附屬珠海醫(yī)院心內(nèi)科，廣東 珠海 519000)

自從1981年Sulivan［1］提出“鐵假說”以來，國內(nèi)外關(guān)于體內(nèi)鐵負荷與冠心病發(fā)病之間的關(guān)系從流行病學及臨床試驗方面做了許多探究，大多數(shù)研究表明，體內(nèi)高水平鐵是冠心病發(fā)病的一個獨立危險因素，體內(nèi)鐵超負荷增加冠心病發(fā)病的風險［2］，真正反應(yīng)機體鐵的指標是肝臟鐵［3］，但由于檢測技術(shù)限制及取樣方面不方便等，目前臨床所應(yīng)用的反映機體鐵負荷的主要指標包括:血清鐵蛋白(serum ferritin，SF)、血清鐵、總鐵結(jié)合力(total iron binding capacity，TIBC)，血清轉(zhuǎn)鐵蛋白受體，非轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合鐵等，上述指標用于反映機體鐵負荷皆存在一定缺陷，容易受到感染、應(yīng)激等影響，其中SF是目前國內(nèi)外文章中最常采用的指標，然而到目前為止，尚無準確反映機體鐵負荷的特異指標，而且單一指標不能完全反應(yīng)體內(nèi)鐵含量［4］，因此作為冠心病及冠狀動脈狹窄程度的預測指標預測性差。通過計算血清中SF/TIBC比值可排除鐵代謝異常引起的SF水平升高，較SF更能客觀反映體內(nèi)鐵負荷與冠心病發(fā)病之間的關(guān)系。本研究通過冠狀動脈造影對新確診冠心病患者血管狹窄程度嚴格評分，并檢測血清TIBC、SF、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白－膽固醇(HDL－C)、低密度脂蛋白－膽固醇(LDL－C)、血紅蛋白(HB)濃度，旨在探討SF/TIBC比值對冠脈狹窄程度的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2013年8月～2014年8月因疑似冠心病在我院心內(nèi)科行冠狀動脈造影檢查患者，共185例，其中確診冠心病患者155例，排除冠心病患者30例。男137例，女48例，年齡21～86歲，平均(59.92±11.78)歲。排除標準:①合并其他基礎(chǔ)性心臟病者如擴張型心肌病、風濕性心臟病等;②肝、腎功能不全及嚴重心功能不全者;③合并感染、腫瘤或免疫系統(tǒng)疾病者;④合并腦血管意外或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病者;⑤合并血液系統(tǒng)疾病;⑥近1周內(nèi)服用鐵劑、抗生素、非甾體類消炎藥物、糖皮質(zhì)激素;⑦入院前已服用調(diào)脂藥物者。本研究血樣標本均征得研究對象知情同意并簽字后采集，通過了珠海市倫理委員會的討論和批準。將冠脈造影檢查結(jié)果根據(jù)Gensini積分的三分位距分為輕度組(53例)，中度組(54例)，中度組(48例)。

1.2 研究方法

1.2.1 設(shè)計統(tǒng)一的資料調(diào)查表，將觀察對象性別、年齡、家族史、既往史，包括是否有糖尿病、高血壓和是否吸煙、飲酒，入院后血壓、血紅蛋白、血脂譜等相關(guān)資料詳細記錄在調(diào)查表中，調(diào)查所得數(shù)據(jù)均以入院后調(diào)查問卷記錄為準。

1.2.2 生化指標測定:所納入研究對象均空腹10 h以上，于次日清晨6:00～7:00平臥抽取肘正中靜脈血，采集后盡快離心，×1 760 g重力加速度離心10 min后置－80℃冰箱保存待測;SF和TIBC檢測采用酶聯(lián)免疫吸附(ELIESA)法，試劑由上海研生公司提供美國TSZ公司進口，血紅蛋白及血脂譜均來自入院后常規(guī)檢查，血紅蛋白采用希森美康5000全自動生化儀分析，血脂譜采用日立7600全自動生化儀分析。

1.2.3 冠脈造影:按美國心臟學會(ACC)/美國心臟協(xié)會(AHA)冠狀動脈造影指南，采用西門子公司生產(chǎn)的數(shù)字減影血管造影機，按Judkins法進行選擇性左、右冠脈造影。

1.2.4 計算Gensini評分:根據(jù)冠脈造影結(jié)果，采用Gensini評分系統(tǒng)［5］對每支血管病變程度進行定量評定。其評分標準由兩部分組成:①根據(jù)冠狀動脈狹窄程度確定基本評分;②根據(jù)冠狀動脈病變部位確定評分系數(shù)，以每一冠狀動脈的狹窄評分乘以該病變部位的系數(shù)，即為該病變的評分。一個患者如有多處病變，則各病變的評分累計綜合為該患者冠狀動脈病變嚴重程度的總評分。185例觀察對象中冠狀動脈造影血管正常的30例患者為“健康”對照組，其余155例為冠心病組，根據(jù)Gensini積分三分位距分為冠脈狹窄輕(Gensini積分0～38，53例)、中(Gensini積分38.1～80，54例)、重(Gensini積分80.1～176，48例)度三組。

1.3 統(tǒng)計學分析:所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以百分比表示，各組間比較采用Kruskal－Wallis H檢驗;計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差±s)表示，各組間比較用Student－Newman－Keuls檢驗(方差齊時)和Tamhane'T2檢驗(方差不齊時);冠心病Gensini評分與SF/TIBC比值關(guān)系采用Spearman等級相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各組間臨床和實驗室資料比較:各項臨床資料中，冠狀動脈輕、中、重度病變組男性患者及吸煙者比例高于正常對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，各組間糖尿病病史、飲酒史、家族史、收縮壓、舒張壓水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1、表2。

各項實驗室檢查資料中，各組間血紅蛋白、TC、TG差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，LDL－C、HDL－C、SF、TIBC、SF/TIBC比值差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，其中，冠狀動脈輕、中、重度病變組血清LDL－C濃度的均數(shù)均高于正常對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，中、重度病變組血清LDL－C濃度的均數(shù)高于輕度病變組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);輕、中、重度病變組HDL－C濃度的均數(shù)均低于正常對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，重度病變組HDL－C濃度的均數(shù)低于輕、中度病變組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01);中、重病變組SF濃度均數(shù)高于正常對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，輕、中度病變組SF濃度均數(shù)低于重度病變組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01);中、重度病變度組TIBC濃度均數(shù)低于正常對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，各組間SF/TIBC比值分布差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2、表3。

表1 各組間計量資料比較(Kruskal－Wallis H檢驗)

表2 各組間資料比較(Student－Newman－Keuls檢驗±s)

表2 各組間資料比較(Student－Newman－Keuls檢驗±s)

注:LDL－C:低密度脂蛋白膽固醇，TC:高密度脂蛋白膽固醇;與對照組相比，①②P＜0.05;與輕度組相比，②P＜0.05;1 mm Hg=0.133 3 kPa

組別 例數(shù) 收縮壓(mm Hg) 舒張壓(mm Hg) 血紅蛋白(g/L) LDL－C(mmol/L) TC(mmol/L)正常對照組30 122.97±16.20 76.50±9.15 136.43±14.06 2.69±0.76 4.37±1.09輕度組 53 129.25±17.61 76.92±12.00 135.04±13.84 3.58±1.07① .86±1.29中度組 54 131.59±19.97 79.06±10.52 138.94±13.05 4.21±0.92①② 5.00±1.07重度組 48 130.73±21.80 76.90±11.77 132.44±10.77 4.44±1.28①② 4.77±1.44 P值0.238 0.662 0.086 0.000 0.174

表3 各組間資料比較(Tamhane'T2檢驗±s)

表3 各組間資料比較(Tamhane'T2檢驗±s)

注:HDL－C:高能密度脂蛋白膽固醇，TG:甘油三酯，SF:血清鐵蛋白，TIBC:總鐵結(jié)合力;與對照組相比，①P＜0.05;與輕度組相比，②P＜0.05;與中度組相比，③P＜0.05

組別 例數(shù) 年齡(歲) HDL－C(mmol/L) TG(mmol/L) SF(μg/L) TIBC(μmol/L) SF/TIBC(μg/μmol)正常對照組 30 55.87±8.25 1.68±0.42 1.45±0.75 181.10±35.59 68.40±9.82 2.69±0.57輕度組 53 59.43±11.27 1.23±0.24① 1.91±1.23 203.02±37.66 62.80±10.43 3.32±0.81①中度組 54 57.13±12.80 1.16±0.27① 2.04±1.25 213.39±31.00① 57.71±9.92① 3.78±0.73①②重度組 48 66.13±10.82①③ 0.87±0.24①②③ 1.64±0.85 252.06±50.98①②③ 60.21±14.42① 4.42±1.36①②③

2.2 Gensini評分與SF/TIBC比值相關(guān)性分析:總體Gensini積分與SF/TIBC比值相關(guān)性有統(tǒng)計學意義，呈正相關(guān)(r=0.589，P＜0.01)，輕度組、中度病變組Gensini積分與SF/TIBC比值相關(guān)性比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，重度病變組Gensini積分與SF/TIBC比值相關(guān)性有統(tǒng)計學意義，呈正相關(guān)(r=0.583，P＜0.01)。

3 討論

鐵是人體必需的微量元素，是細胞代謝不可缺少的物質(zhì)，但體內(nèi)鐵負荷會增加冠心病的發(fā)病，與冠心病的其他危險因素在動脈粥樣硬化過程中可能具有一定協(xié)同作用。最近，Ahmadali等人發(fā)現(xiàn):冠心病患者體內(nèi)血清鐵水平與冠狀動脈粥樣硬化嚴重程度呈正相關(guān)［6］(r=0.208，P＜0.01)。另有研究表明，鐵蛋白可作為LDL脂質(zhì)過氧化為Ox－LDL反應(yīng)的催化劑，加速血管內(nèi)皮氧化損傷的發(fā)生，在有鐵蛋白存在時脂質(zhì)過氧化可加速70%［7－8］，鐵蛋白是體內(nèi)鐵儲存蛋白，與體內(nèi)鐵水平直接相關(guān)，能客觀反映體內(nèi)血清鐵水平。Ali等人通過一組隨機對照實驗發(fā)現(xiàn):冠心病患者血清中SF≥200 ng/ml時，其動脈粥樣硬化風險是健康對照組的4倍［9］。冠心病的發(fā)生與體內(nèi)鐵負荷有一定相關(guān)性，換而言之，體內(nèi)鐵負荷可以促進冠狀動脈粥樣硬化病變進程。近年來，關(guān)于體內(nèi)TIBC與冠心病發(fā)病之間的關(guān)系漸漸受到大家的關(guān)注，但研究結(jié)果不盡一致，包括正相關(guān)、負相關(guān)及無相關(guān)。TIBC是血清中與鐵結(jié)合的轉(zhuǎn)鐵蛋白的總量，可以反映體內(nèi)轉(zhuǎn)鐵蛋白含量，其體內(nèi)含量受炎癥、感染等影響較小，是一個相對較穩(wěn)定的反映機體鐵負荷的標志。TIBC可能能夠減少動脈粥樣硬化的損傷，這可能與轉(zhuǎn)鐵蛋白的抗氧化作用有關(guān)［10］。

盡管關(guān)于體內(nèi)鐵負荷與冠心病發(fā)病之間的關(guān)系研究已經(jīng)相當成熟，但有關(guān)冠狀動脈狹窄程度與鐵代謝之間的研究卻不多，在本研究中，我們對185例疑似冠心病患者均行冠脈造影檢查，并根據(jù)Gensini評分系統(tǒng)對病變部位、支數(shù)及病變程度綜合評分，較科學而客觀探究了冠脈狹窄程度與SF、TIBC、血脂譜及SF/TIBC比值之間的關(guān)系，結(jié)果，在本研究中，我們通過Student－Newman－Keuls和Tamhane'T2檢驗分析發(fā)現(xiàn)，LDL－C、HDL－C、SF、TIBC、SF/TIBC比值在各組中差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，其中各組間兩兩比較SF/TIBC比值分布差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，通過Spearman等級相關(guān)性分析我們發(fā)現(xiàn)SF/TIBC比值與冠狀動脈造影結(jié)果Gensini積分存在正相關(guān)關(guān)系(r=0.589，P＜0.001)，提示這一指標可以作為預測冠狀動脈病變程度較為可靠的指標，并且通過測定血清中TIBC可排除鐵代謝異常引起的SF水平升高，較單一指標更能客觀反映體內(nèi)鐵負荷與冠心病發(fā)病之間的關(guān)系。然而，本研究也有其不足之處，我們進行的是一個以醫(yī)院為基礎(chǔ)的小區(qū)域小樣本橫斷面研究，可能存在一定的選擇偏倚而影響研究結(jié)果，尚需進一步前瞻性臨床研究證實本研究的結(jié)論，且SF及TIBC濃度測定均為手工法，其穩(wěn)定性較差，影響測定結(jié)果的因素較多，尚需尋找一種較穩(wěn)定的檢測方法。

綜上所述，體內(nèi)鐵負荷水平與冠心病的發(fā)病有一定的相關(guān)性，鐵負荷與冠心病的其他危險因素在動脈粥樣硬化過程中可能具有一定協(xié)同作用。因此鐵負荷增加對冠心病的早期診斷具有輔助診斷作用，適當給予減輕鐵負荷治療也許對延緩動脈粥樣硬化發(fā)展有一定臨床價值。

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