吳 萌，余 海 (.四川省成都市第五人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川 成都 630;.四川省成都市第五人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，四川 成都 630)

重癥肺炎是肺實(shí)質(zhì)受到嚴(yán)重感染的臨床綜合征，尤其好發(fā)于老年人，流行病學(xué)調(diào)查顯示老年人重癥肺炎病死率可高達(dá)50%～70%［1－2］，已成為威脅老年人生命健康的主要疾病之一。老年重癥肺炎患者常因慢性基礎(chǔ)病(如慢性支氣管炎)或合并其他器官的嚴(yán)重病變，心、肺功能較差，引起呼吸肌疲勞、無力，進(jìn)而導(dǎo)致咳嗽、排痰無力，痰液無法排出往往進(jìn)一步引起和加重低氧血癥、呼吸衰竭等［3－4］。因此促進(jìn)痰液排出、改善肺通氣功能一直是治療老年重癥肺炎的重要措施之一。筆者自2013年8月以來，對(duì)在重癥監(jiān)護(hù)室治療的老年重癥肺炎患者應(yīng)用大劑量氨溴索，取得了良好的治療效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2013年8月～2014年11月入住我院重癥醫(yī)學(xué)科的老年重癥肺炎患者51例，其中男39例，女12例，年齡65～93歲，平(齡75.69±7.82)歲;其中社區(qū)獲得性肺炎37例，醫(yī)院獲得性肺炎14例。所有患者均符合2007年美國感染疾病學(xué)會(huì)/美國胸科協(xié)會(huì)(IDSA/ATS)制定的重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)［5］。

1.2 研究方法

1.2.1 分組:51例患者隨機(jī)分成大劑量氨溴索治療組(治療組)和對(duì)照組，其中，治療組26例，對(duì)照組25例。兩組患者的年齡、性別、診斷、臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)、炎性相關(guān)指標(biāo)、血?dú)庵笜?biāo)以及肝、腎功能等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2.2 治療方法:所有患者均常規(guī)予以氧療、抗感染(根據(jù)藥敏試驗(yàn)或經(jīng)驗(yàn)選用抗生素)、支氣管擴(kuò)張、激素等;同時(shí)予以液體復(fù)蘇、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、呼吸及營養(yǎng)支持等系統(tǒng)治療。在以上治療基礎(chǔ)上，治療組加用大劑量鹽酸氨溴索(常州四藥制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)H20031344)900 mg加生理鹽水100 ml緩慢靜脈滴注，1次/d;對(duì)照組加用常規(guī)劑量氨溴索(常州四藥制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)H20031344)60 mg加生理鹽水100 ml靜脈滴注，2次/d。兩組療程均為14 d。

1.2.3 觀察指標(biāo):觀察治療前與治療14 d后臨床肺部感染評(píng)分(CPIS);白細(xì)胞(WBC)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)等炎性指標(biāo);血氧飽和度(SpO2)及PaO2/FiO2等血?dú)庵笜?biāo);血清谷氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)等肝腎功能指標(biāo);死亡率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:資料采用SPSS 18.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療過程中，患者家屬放棄治療5例。46例完成臨床研究，其中治療組25例，對(duì)照組21例。治療前后兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較結(jié)果見表1、表2。治療后治療組死亡3例(12%)，對(duì)照組死亡3例(14.28%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 治療前后兩組患者感染及血?dú)庵笜?biāo)比較(±s)

表1 治療前后兩組患者感染及血?dú)庵笜?biāo)比較(±s)

注:與治療前比較，①P＜0.05;與對(duì)照組比較，②P＜0.05

指標(biāo) 治療組治療前 治療后對(duì)照組治療前 治療后CPIS 8.97±1.59 4.62±1.62①② 8.69±1.48 5.87±1.31①WBC(×109/L) 11.59±2.36 7.41±1.98①② 10.88±2.01 8.64±1.87①CRP(mg/L) 20.87±3.88 5.67±2.96①② 19.78±3.64 6.02±2.69①PCT(ng/ml) 2.24±1.04 0.94±0.47①② 2.36±1.26 1.17±0.69①SPO2(mm Hg) 46.88±15.27 86.78±16.24①② 47.21±14.96 77.28±12.68①PaO2/FiO2(mm Hg) 130±33.71 198±56.84①② 132±35.21 174±38.34①

表2 治療前后兩組患者肝腎功能指標(biāo)變化比較(±s)

表2 治療前后兩組患者肝腎功能指標(biāo)變化比較(±s)

注:與治療前比較，①P＞0.05;與對(duì)照組比較，②P＞0.05

指標(biāo) 治療組治療前 治療后對(duì)照組治療前 治療后ALT(U/L) 32.21±10.58 34.09±9.43①② 33.15±8.79 33.51±9.18①AST(U/L) 29.27±9.13 30.18±8.79①② 30.68±10.48 31.08±9.57①BUN(mmol/L) 5.78±1.21 5.94±1.03①② 5.81±1.34 5.67±1.29①Cr(μmol/L) 93.16±10.29 95.27±11.34①② 94.37±11.32 95.18±10.94①

3 討論

氨溴索是臨床廣泛應(yīng)用的黏液溶解劑。既往氨溴索的臨床常用劑量為60～180 mg/d。但隨著其藥理研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)大劑量氨溴索(900 mg/d)還具有以下作用:促進(jìn)呼吸道黏膜纖毛上皮的再生和纖毛擺動(dòng)功能的恢復(fù)［6］;改變痰液的流變學(xué)、降低黏痰對(duì)氣道壁的黏附，促進(jìn)痰液排出;促進(jìn)肺泡Ⅱ型細(xì)胞的合成、分泌肺表面活性物質(zhì)，有效改善患者的肺通氣與呼吸［7］。此外，氨溴索還具有抗氧化、抑制炎癥介質(zhì)的釋放，防止肺損傷，并有協(xié)同抗菌作用［8－9］。因此，大劑量氨溴索治療難治性肺部感染疾病在臨床中逐漸推廣開來［10］。

臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)包括體溫、氣管分泌物、肺部影像學(xué)、氧和情況等6項(xiàng)，最高評(píng)分為12分。而WBC計(jì)數(shù)、CRP和降鈣素原(PCI)均是臨床常用的炎性指標(biāo)，能夠敏感的反映出患者的感染嚴(yán)重程度。本文中治療組患者使用大劑量氨溴索治療后，CPIS和炎性指標(biāo)均有明顯下降，與對(duì)照組相比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明使用大劑量氨溴索能夠有效控制感染;同時(shí)治療組患者SPO2及PaO2/FiO2較對(duì)照組明顯上升，而死亡率則明顯降低，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明大劑量氨溴索治療老年重癥肺炎能夠有效改善肺通氣，降低患者死亡率。

老年人因體質(zhì)特殊，在使用藥物時(shí)尤需警惕藥物劑量過大引起不良反應(yīng)。氨溴索可引起胃部不適、消化不良及惡心、嘔吐等。但本研究無一例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，且在治療前后患者均未出現(xiàn)肝腎功能異常變化，證明臨床使用大劑量氨溴索具有很好的安全性。本研究表明，大劑量氨溴索輔助治療老年重癥肺炎具有良好的臨床療效和安全性，值得臨床推廣。

［1］ 袁瑾懿，楊 帆.美國2005《醫(yī)院獲得性肺炎治療指南》［J］.中國感染與化療雜志，2006，6(2):420.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南［J］.中華結(jié)核與呼吸雜志，2006，29(3):651.

［3］ 易慧謝.重癥肺炎臨床及預(yù)后因素分析［J］.Chin J Nosocomiol，2008，18(1):56.

［4］ 孫鐵英，劉 兵，揚(yáng) 敏.社區(qū)獲得性肺炎老年住院患者的臨床分析［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2005，24(1):100.

［5］ Mandell LA，Wunderink RG，Anzueto A，et al.Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community－acquired pneumonia in adults［J］.Clinical infectious diseases:an official publication of the Infectious Diseases Society of America，2007，44(Suppl 2):S27.

［6］ Li Q，Yao G，Zhu X.High－dose ambroxol reduces pulmonary complications in patients with acute cervical spinal cord injury after surgery［J］.Neurocritical care，2012，16(2):267.

［7］ Sun B，Rider E，Ikegami M，et al.Antenatal ambroxol effects on surfactant pool size and postnatal lung function in preterm ventilated rabbits［J］.Biology of the neonate，1992，62(1):55.

［8］ Ottonello L，Arduino N，Bertolotto M，et al.In vitro inhibition of human neutrophil histotoxicity by ambroxol:evidence for a multistep mechanism［J］.British journal of pharmacology，2003，140(4):736.

［9］ Jang YY，Song JH，Shin YK，et al.Depressant effects of ambroxol and erdosteine on cytokine synthesis，granule enzyme release，and free radical production in rat alveolar macrophages activated by lipopolysaccharide［J］.Pharmacology＆toxicology，2003，92(1):173.

［10］ 阿力木江·阿布都瓦依提，哈麗旦木·薩迪爾.鹽酸氨溴索不同劑量治療老年肺炎患者療效觀察［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2013，34(29):6066.