胡明山 (湖南省郴州市第一人民醫(yī)院南院手外科，湖南 郴州 423000)

在手外傷中，指屈肌腱的損傷比較常見，對于肌腱鞘管區(qū)(Ⅱ區(qū))的指深、淺屈肌腱損傷，修復(fù)后容易產(chǎn)生肌腱粘連、嚴(yán)重影響手功能。在手部肌腱損傷中，手指腱鞘區(qū)屈肌腱修復(fù)是最為困難的［1］。目前常采用的治療方法包括傳統(tǒng)方法、微創(chuàng)、顯微方法等。屈肌腱損傷修復(fù)的傳統(tǒng)觀點認(rèn)為可以切除受損局部腱鞘，并只縫合深腱。本文對比研究傳統(tǒng)手術(shù)方法及顯微手術(shù)方法的療效，尋找較好的治療措施。傳統(tǒng)組按修復(fù)傳統(tǒng)方法對受損腱鞘進行局部切除，只縫合深腱，不縫合淺腱;顯微修復(fù)組則同時對深、淺肌腱進行縫合，并修補腱鞘?？p合方法采用津下法和改良Kessler法?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:筆者自2010年2月～2014年12月，急診入院病例納入觀察，無骨折及指端血運障礙，無肌腱缺損，無肌腱撕脫，病例共80例，肌腱172條，均為Ⅱ區(qū)肌腱損傷。其中男54例，女26例;年齡1～72歲;受傷后1～8 h內(nèi)進行修復(fù)術(shù);其中刀傷9例(21條)，電鋸切割傷33例(74條)，玻璃割傷35例(73條);其他利器傷3例(4條)。

根據(jù)患者來院日期，按單雙號隨機分為試驗組(顯微修復(fù))和對照組(傳統(tǒng)修復(fù))。其中對照組37例(80條)，男26例，女11例，最小年齡2歲，最大年齡70歲;試驗組43例(92條)，男28例，女15例，年齡1～72歲。刀傷患者在對照組4例(10條)，試驗組中5例(11條);電鋸傷患者在對照組17例(38條)，試驗組16例(36條);玻璃割傷患者在對照組中15例(31條)，試驗組中20例(42條);其他傷患者在對照組中1例(1條)，試驗組中2例(3條);傷1指者在對照組中4例，試驗組10例;傷2指者對照組中23例，試驗組中20例;傷3指者在對照組中10例，試驗組中10例;傷4指者在試驗組中3例，對照組中沒有;傷5指者在對照組、試驗組中均有0例。

1.2 手術(shù)方法:手術(shù)操作遵循無創(chuàng)損傷原則:全身麻醉、臂叢或神經(jīng)阻滯麻醉及氣囊或指根止血帶止血，徹底清創(chuàng)后，根據(jù)傷口情況設(shè)計延長切口，避免傷口愈合后瘢痕攣縮。指淺、指深屈肌腱同時斷裂者，傳統(tǒng)組僅吻合指深屈肌腱，切除腱鞘;顯微組則將屈指淺、深屈肌腱同時吻合并修補腱鞘。根據(jù)損傷情況，可在鞘管相應(yīng)部位做1～2 cm左右的腱鞘瓣，以利于顯露斷裂肌腱遠(yuǎn)近端。術(shù)中找出肌腱遠(yuǎn)近端后，用注射針頭分別貫穿固定肌腱遠(yuǎn)近端，以便在無張力下操作，如肌腱近端回縮至鞘管內(nèi)，可屈腕屈指擠壓，必要時在遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋處做橫切口，找出肌腱，并用細(xì)鋼絲導(dǎo)引沿鞘管從近端向遠(yuǎn)側(cè)穿出，用針頭固定。斷腱處理:斷腱整齊者不用修整，斷腱不齊者用銳利刀片切齊。肌腱縫合方法:傳統(tǒng)縫合法，在裸眼下以3－0無創(chuàng)帶針肌腱線用改良Kessler方法吻合肌腱，對淺肌腱兩個側(cè)束斷裂可用津下法縫合，切除損傷腱鞘，如淺、深肌腱同時斷裂，則只縫合指深屈肌腱，部分切除指淺屈肌腱，5－0無創(chuàng)線繞腱周作連續(xù)縫合;顯微縫合法則在8倍顯微鏡下進行肌腱修復(fù)，以3－0肌腱無創(chuàng)線用改良Kessler方法吻合肌腱，再用8－0無創(chuàng)線繞腱周作連續(xù)縫合，使其光滑。對淺肌腱兩個側(cè)束斷裂可用津下法縫合，并用8－0無創(chuàng)線繞腱周作連續(xù)縫合。對深、淺肌腱同時斷裂者一并修復(fù)，對無法修復(fù)的指淺屈肌腱予以切除，并同時用8－0無創(chuàng)線修復(fù)腱鞘，腱鞘缺損或腱鞘內(nèi)表面損傷被切除者需從供區(qū)切取腱鞘片或筋膜片修補。最后取出固定針頭，松止血帶后徹底止血，縫合皮膚。術(shù)后用背側(cè)石膏托固定于屈腕屈指位。術(shù)后第2天開始行功能康復(fù)訓(xùn)練，主動伸指、被動屈指，禁止主動屈指、被動伸指。每天鍛煉4次，每次做10～15回屈伸指活動，逐漸增加活動范圍、強度、及鍛煉次數(shù)，共進行4～6周。6周后拆除石膏主動功能鍛煉。

1.3 療效評價:治療6～10月后，根據(jù)TAM標(biāo)準(zhǔn)來進行評定。優(yōu):患指TAM和健指相同;良:患指TAM＞健指的75%;中:患指TAM＞健指的50%;差:患指TAM＜健指的50%［2］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理:采用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，對資料進行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩種修復(fù)術(shù)治療效果比較:見表1?？梢钥闯?，顯微組和傳統(tǒng)組的治療效果比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，顯微組的整體治療效果優(yōu)于傳統(tǒng)組。治療效果不同，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組治療效果比較［例(%)］

3 討論

近年來，隨著對滑液營養(yǎng)作用和肌腱自身愈合能力的認(rèn)識，腱鞘的修復(fù)也日益受到重視，湯錦波等的研究認(rèn)為，腱鞘的修復(fù)應(yīng)以能保持較為充裕的腱鞘內(nèi)空間為原則［3］。鞘管內(nèi)肌腱的血液供應(yīng)，均須通過腱紐提供，指深、淺屈肌腱的血供相互影響［2］。若同時損傷指深、淺肌腱應(yīng)都做修復(fù)，可確保深肌腱的血流充分。

屈肌腱Ⅱ區(qū)從遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋(指纖維鞘管起始處)至中節(jié)指骨中部(指淺屈肌腱止點處)，在此區(qū)內(nèi)指淺 深屈肌腱重疊通過纖維鞘管，指淺、深屈肌腱互相交叉換位［2］。腱鞘外肌腱的營養(yǎng)主要由血液供應(yīng)，腱鞘內(nèi)的肌腱主要由滑液供給，血供不起主要作用，短腱紐和長腱紐的微血管可到達(dá)肌腱，但肌腱段由血管供給的節(jié)段很短，血管經(jīng)腱紐到肌腱行于肌腱的背側(cè)很局限的部分，而肌腱的掌側(cè)，近腱鞘1/3的部分無微血管存在，故此區(qū)為無血管區(qū)，其營養(yǎng)來自腱鞘的滑液。一般來說，血供豐富的部位發(fā)生粘連的機會少，愈合好，腱鞘區(qū)肌腱由于是靠滑液供應(yīng)，自身愈合能力差。修復(fù)肌腱及預(yù)防術(shù)后粘連一直是手外科治療中的一個難題。湯錦波根據(jù)實驗提出，肌腱愈合過程中內(nèi)源性和外源性愈合總是并存。肌腱損傷術(shù)后極易發(fā)生粘連，若滋養(yǎng)肌腱滑動結(jié)構(gòu)的血管網(wǎng)和神經(jīng)網(wǎng)發(fā)生損傷，則術(shù)后恢復(fù)非常困難。以前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為Ⅱ區(qū)的屈肌腱斷傷不宜一期縫合。此區(qū)深、淺屈肌腱同時斷裂時，一期修復(fù)僅縫合指深屈肌腱，考慮血供較差容易發(fā)生感染，況且同時縫合深、淺屈肌腱，兩個膨大的肌腱縫合口在不寬敞的腱鞘內(nèi)將粘連在一起，影響滑動。因此對“無人區(qū)”的肌腱損傷多主張二期游離肌腱移植。近年來多數(shù)學(xué)者主張早期完全修復(fù)［4］，這樣即使一期縫合失敗還可以二期修復(fù)。

同時損傷指深、淺屈肌腱時，傳統(tǒng)方法只對指深屈肌腱進行修復(fù)，同時行指淺屈肌腱及腱鞘的切除。用傳統(tǒng)方法修復(fù)肌腱可加重肌腱的供血系統(tǒng)的損傷，給術(shù)后功能恢復(fù)帶來不良影響。局部切除腱鞘，使得腱鞘不再對修復(fù)后的肌腱產(chǎn)生滑液的營養(yǎng)、潤滑效果，影響恢復(fù)。且指深、淺屈肌腱的血運能相互影響，切除淺腱可影響深腱血運。

用顯微方法修復(fù)肌腱，同時修復(fù)深、淺屈肌腱，盡可能保持腱鞘的完整性，保持腱鞘足夠的內(nèi)空間，既可降低指深、淺屈肌腱的血運能相互影響，又保證了滑液的營養(yǎng)作用，有利于肌腱的修復(fù)，可有效降低肌腱粘連的發(fā)生概率，取得比傳統(tǒng)方法更好的治療效果。

早期功能鍛煉有利于增加肌腱的張力，避免損傷局部發(fā)生水腫，將粘連控制在最小范圍［5］。早期做保護性的被動活動限制了肌腱的外源性愈合，防止肌腱與周圍組織的粘連，避免其可能對肌腱正常滑動功能恢復(fù)產(chǎn)生的不良影響［6］。與此同時，保護性被動活動有利于發(fā)揮內(nèi)源性愈合功能，使腱外膜細(xì)胞大量生長，并合成所需的膠原;控制修復(fù)區(qū)的炎性反應(yīng)，避免肌腱水腫，限制生成過度的瘢痕組織［7］。早期的功能活動使肌腱內(nèi)部壓力呈弛張性變化，有利于吸收和排出滑液，促進滑液對肌腱的營養(yǎng)代謝作用，加速損傷肌腱的修復(fù)愈合過程［8］。早期進行有保護的功能鍛煉，綜合治療是防止肌腱粘連必不可少的一個重要環(huán)節(jié)［9］。

腱鞘的完整性對肌腱功能的正常發(fā)揮有著非常重要的作用［10］:有效防止肉芽組織過度增生、防止過度纖維化引起的粘連;腱鞘內(nèi)滑液對于肌腱完成正常的滑動有重要意義;滑液還可為肌腱提供一定的營養(yǎng)。恢復(fù)腱鞘的解剖學(xué)完整性，保持滑膜腔的內(nèi)環(huán)境，對肌腱的愈合及防止粘連極為重要。

顯微修復(fù)技術(shù)通過嚴(yán)格的無創(chuàng)操作最大限度地保留了肌腱的自然結(jié)構(gòu)，促進了肌腱的內(nèi)源性愈合，取得了較為滿意的治療效果。顯微組治療結(jié)果顯示，應(yīng)用顯微技術(shù)早期修復(fù)Ⅱ區(qū)屈肌腱損傷，配合早期功能鍛煉，可有效預(yù)防肌腱粘連，促進手功能恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 顧玉東，王澍寰，侍 德.手外科手術(shù)學(xué)［M］.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:576.

［2］ 王澍寰.手外科學(xué)［M］.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:436.

［3］ 湯錦波，侍 德，顧永強，等腱鞘修復(fù)時機及腱鞘處理的實驗研究［J］.中華外科雜志，1995，53:532.

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［5］ 廖小波，賀鳳樓.改良Kessler法修復(fù)新鮮肌腱損傷84例［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2007，29(4):504.

［6］ 王愛琴，農(nóng)春花.早期功能鍛煉對屈指肌腱損傷修復(fù)后康復(fù)的影響［J］.全科護理，2010，8(1):100.

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［10］ 李 明，康進祥.手部纖維鞘管區(qū)屈肌腱損傷治療體會［J］.臨床研究，2007，45(14):31.