葉子婧 孫中艮 (河海大學公共管理學院社會保障系，江蘇 南京 210098)

本文從財政角度探討我國長期護理保險困難及解決出路。

1 長期護理保險的發(fā)展與現(xiàn)狀

長期護理是指為那些因殘疾、疾病和年老等原因而喪失日常生活能力的人提供長期的照顧或護理，從而使這部分人獲得有質(zhì)量的生活。把這種長期護理以保險的形式確定下來，即長期護理保險〔1〕。長期護理保險產(chǎn)生和出現(xiàn)的主要原因是社會人口老齡化。西方發(fā)達國家伴隨著經(jīng)濟高度發(fā)達，1864年法國成為第一個進入社會人口老齡化的國家。首先，長期護理保險以商業(yè)保險的形式出現(xiàn)在美國〔2〕。20世紀70年代，美國的商業(yè)保險公司推出以護理老年人晚年生活為主要內(nèi)容的長期護理保險。1991年，英國頒布《社區(qū)照護白皮書》用以建立老年照護體制;3年之后，德國正式立法通過《護理保險法》，用以保障老年人晚年生活。日本作為亞洲的發(fā)達國家，在1998年頒布了《護理保險法》，全社會在2000年開始實施全面的、強制性的護理保險，以解決其面臨的嚴重的“老齡少子化”社會問題。

目前，世界上的長期護理保險主要有兩種形式〔3〕:一種是商業(yè)性質(zhì)的由保險公司提供的長期護理保險;另一種是國家主導的，以國家制度形式確立的社會性長期護理保險，前者以美國為代表，后者以德國和日本為代表。商業(yè)性質(zhì)的長期護理保險是個人根據(jù)自己的實際需要決定是否辦理，保險水平高，要求被保險人擁有較好的經(jīng)濟能力，雖難以普及，但對國家財政基本沒有負擔。以國家制度形式確立的長期護理保險普及率高，保障水平一般比商業(yè)性質(zhì)的要低，在對個人經(jīng)濟水平要求低的同時對國家財政要求較高，財政壓力較大。

目前我國沒有立法或以其他政策法規(guī)來確定或實施長期護理保險，類似于護理保險的保險是全民基本醫(yī)療保險，它包括了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險。商業(yè)方面，2005年國泰人壽在上海推出了“康寧長期護理健康保險”、“國泰康順長期護理保險”;2006年中國人民健康保險股份有限公司在全國范圍內(nèi)推出了“全無憂長期護理個人健康保險”，這些都標志著長期護理保險在我國的產(chǎn)生和發(fā)展。這不僅給那些需要這方面保障的民眾提供了方便，而且可以以商業(yè)為先驅積極探索長期護理保險的社會化道路。但是這些發(fā)展仍然存在缺陷:首先，保險公司都只是單純發(fā)放護理資金，并未與護理機構建立直接護理業(yè)務;第二，長期護理保險在我國發(fā)展屬于起步階段，經(jīng)驗不足，商業(yè)保險公司對風險控制的能力不強;第三，長期護理保險方面的政策法規(guī)不健全，面臨無法可依的現(xiàn)狀〔4〕。

2 推行長期護理保險面臨的財政挑戰(zhàn)

2.1 財政總體壓力增大

2.1.1 東北部、中部、西部老齡化發(fā)展迅速 老齡人口狀況對財政影響巨大〔5〕。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示自21世紀以來，我國已進入老齡化社會，在我國東部，擁有大量的老齡人口，而東北部、中部、西部老齡化發(fā)展迅速，全國老齡人口分布日趨平衡，整個社會朝著重度人口老齡化和高齡化發(fā)展。65歲及以上人口總共約1.187億人，如果按照全國總人口共計約13.397億來算，則老年人口數(shù)量占總人口的8.86%，已經(jīng)超過人口老齡化定義中的7%。全國31個省、市、自治區(qū)、直轄市，除了廣東、寧夏、青海、西藏、新疆以外，其余26省、市、自治區(qū)、直轄市皆進入老齡化社會。見表1。

從2005年全國1%人口抽樣調(diào)查的數(shù)據(jù)可以看出，我國在21世紀的頭幾年，已經(jīng)邁入老齡化社會。見圖1。根據(jù)預測在2010年到2020年這僅僅十年時間里，老年人口的比例就從8.87%增長到17.17%，并且在未來的三十多年里會持續(xù)保持增長勢頭直至21世紀中葉。從各省、自治區(qū)、直轄市情況來看，除了上海市以外，其余30個省、自治區(qū)、直轄市在過去十年里人口老齡化發(fā)展都呈現(xiàn)增長趨勢。

在預測中，2020年80歲及以上人口約有3 067萬，占老年人口的12.37%，到2050年則會增長到9 448萬。高齡人口的增加，老年人口年齡結構的變換會對養(yǎng)老服務、養(yǎng)老政策等方面提出更多要求。

2.1.2 東北部、中部、西部財政壓力大于東部 一般來說，某一地區(qū)的財政收入與此地區(qū)的地區(qū)生產(chǎn)總值存在正相關的關系。通過對比我國四大區(qū)域的老齡人口總量和其地區(qū)生產(chǎn)總值，發(fā)現(xiàn)東北部、中部、西部的財政壓力要比東部大。見表2。

現(xiàn)在養(yǎng)老壓力最大的地區(qū)已經(jīng)不是東部，而是中部和西部，這兩個地區(qū)面臨著“未富先老”的嚴峻情況。相比較而言，東部經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)老齡化的增速大部分在2%以下(只有江蘇在2%以上)。其次，我國四大經(jīng)濟區(qū)域財政收入比例與其老齡人口比例，除了東北部地區(qū)外都不平衡(表2)?，F(xiàn)代社會的社會保障體系是由政府的財政支撐起來的，任何個人或企業(yè)都無法像政府的公共財政那樣支撐起整個社會保障系統(tǒng)。因此，長期護理保險的建設仰賴于公共財政，政府財政對這一保險制度給予充分的物質(zhì)支持，則這一制度就能得以建立;反之，則無法建立起這一制度。這就是財政對于社會保障制度的意義所在〔6〕。東部地區(qū)是我國經(jīng)濟最發(fā)達的地區(qū)，雖然最早進入老齡化，但現(xiàn)階段老齡化發(fā)展速度較慢，老年人口數(shù)量占全國的38%，財政收入占全國總收入的一半以上;反觀中部和西部地區(qū)，65歲及以上老年人口都超過三千萬人，比例都在全國的1/4以上，但這些地區(qū)的財政收入只占到全國的16%和19%。與東部相比較，中部和西部面臨著更大的財政壓力。

表1 2010年全國各省人口老齡化現(xiàn)狀1)

圖1 我國65歲及以上人口現(xiàn)狀及預測

表2 2010年我國四大經(jīng)濟區(qū)域財政收入與老齡人口數(shù)量比較

2.1.3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政壓力大于城市 與城市相比，鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)村的養(yǎng)老壓力更大。第一，農(nóng)村老齡化程度高于城市。2000年，農(nóng)村老年人口為8 557萬人，占老年人口總數(shù)的65.82%，農(nóng)村老齡化程度比城鎮(zhèn)高1.24個百分點〔1〕。查閱2010年人口普查資料，發(fā)現(xiàn)全國有60歲及以上老年人口的農(nóng)村戶數(shù)將近城市的3倍，鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村的數(shù)量約為9 182萬戶，而城市約為3 111萬戶。第二，一般來說鄉(xiāng)鎮(zhèn)的財政收入要小于城市。因為鄉(xiāng)鎮(zhèn)的老齡化程度比城市更高，財政收入比城市更少，所以鄉(xiāng)鎮(zhèn)面臨人口老齡化日益嚴重的財政壓力。

2.2 醫(yī)護資源短缺，財政投入大 發(fā)展護理服務必然要和醫(yī)護機構相聯(lián)系。目前，我國擁有規(guī)模龐大的衛(wèi)生體系，但面對老齡人口數(shù)量大、發(fā)展速度快的現(xiàn)實，我國醫(yī)護人員不僅存在數(shù)量上的缺乏，還存在結構上的缺乏。2011年我國病患診療人次數(shù)62.71億人次，入院人數(shù)15 298萬人，每千人執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師1.82人，每千人注冊護士1.66人，每千人執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師城市3.03人、農(nóng)村13.2人，每千人注冊護士城市3.32人、農(nóng)村0.98人。

我國總體上缺乏醫(yī)護人員，城鄉(xiāng)之間差異嚴重。首先，我國民眾擁有非常大的醫(yī)療需求，但平均到每個人身上的醫(yī)師人數(shù)和護士人數(shù)都沒有超過2個。平均1 000個人才享受不到4名的衛(wèi)生人員服務，這突出地說明了我國醫(yī)護人員總體上的缺乏。其次，在城鄉(xiāng)二元的現(xiàn)實中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)的情況比城市差了2～3倍。在農(nóng)村老年人多，醫(yī)療服務少。根據(jù)發(fā)達國家人口老齡化發(fā)展歷程可知，城市的老齡化水平一般高于農(nóng)村，但我國由于各種因素的影響，農(nóng)村老齡化發(fā)展水平明顯高于城市〔7〕。農(nóng)村里有很多老人是留守著的“空巢老人”，他們的醫(yī)療、養(yǎng)老等問題都是急待解決的問題，再加上農(nóng)村落后的經(jīng)濟水平，農(nóng)村的老年人老有所養(yǎng)、老有所依是亟待解決的問題。

另一方面，我國從事醫(yī)療衛(wèi)生人員的學歷偏低，這就造成我國雖然有龐大數(shù)量的醫(yī)護工作者，但卻缺乏高層次、專業(yè)性人才，造成醫(yī)護人員結構性缺乏。我國大多醫(yī)護人員的學歷集中在大專和中專，城市醫(yī)護人員學歷平均高于農(nóng)村(表3)。隨著越來越多的老齡人口和其中的高齡人口，我們將會需要越來越多專業(yè)的、高素質(zhì)人才來彌補這一方面的缺口。根據(jù)《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒2010》的數(shù)據(jù)顯示，公立醫(yī)院的診療人次數(shù)和入院人數(shù)分別占90.9%和90.3%，民營醫(yī)院只有9.1%和9.7%?？梢?，醫(yī)療服務的重任落在了公立醫(yī)院上。如果要彌補醫(yī)護人員數(shù)量上和結構上的短缺，那么財政對公立醫(yī)院的投入必然會相當大。

表3 2011年我國衛(wèi)生技術人員和執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師學歷構成(%)1)

2.3 長期護理保險的基金籌集復雜

2.3.1 繳費比例的復雜 社會人口老齡化是社會問題，必須放到社會環(huán)境中去解決。國家、企業(yè)、個人三者之間責任劃分是必須要明確的東西。如果國家占的比例太多，會加重財政的負擔，不利于宏觀調(diào)控;如果企業(yè)占的比例太多，那么會讓企業(yè)負擔加重，不利于企業(yè)再生產(chǎn)的循環(huán)，也不利于整個社會經(jīng)濟的良性發(fā)展;如果個人占的比例太多，則不能使人民真正得到實惠達到共享改革發(fā)展成果的作用〔8〕。

對于建立怎樣的長期護理保險的繳費比例問題，可以借鑒參考現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險:現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度，是用人單位繳納工資總額的6%，這些資金一部分進入社會統(tǒng)籌賬戶，一部分進入個人賬戶;個人繳納本人工資的2%，全部進入個人賬戶。這是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的內(nèi)容，長期護理保險是否可以借鑒;是否可以將長期護理保險與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險結合起來，一齊繳費，統(tǒng)一規(guī)劃?如果城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險把長期護理保險納入，使其成為其制度中的一項，那么對于城鎮(zhèn)居民和新型農(nóng)村合作保險是否按照同理收費，還是要另行安排?

2.3.2 繳費渠道復雜 如果實施長期護理保險制度，現(xiàn)在學者的普遍看法是將現(xiàn)有的全民基本醫(yī)療保險與其結合。值得注意的是，現(xiàn)行的剛剛建立的全民基本醫(yī)療保險制度分為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險。前兩者主管機構是各地人力資源和社會保障部;后者是各地衛(wèi)生部門。主管機構的不同，職業(yè)的不同，城鄉(xiāng)間的差異，都導致繳費渠道的不同。繳費渠道復雜無疑會對資金使用效率、地區(qū)間發(fā)展不平衡起負面作用。

2.4 財政監(jiān)督難度大 主要體現(xiàn)在對護理服務的監(jiān)督，政府本身主體地位的監(jiān)督，各地不同情況的監(jiān)督。首先，對護理服務的監(jiān)督難度大。長期護理保險中兩大主體，一個是接受護理者，另一個是提供護理者。在已經(jīng)實行的醫(yī)療保險中，存在著小病大治、無病也治等浪費醫(yī)療資源的情況或醫(yī)患勾結，醫(yī)療消費無節(jié)制的情況。如果實行的長期護理保險制度出現(xiàn)類似情況，怎么從財政上予以監(jiān)督將是又一難題。第二，政府集制度的執(zhí)行者和監(jiān)督者于一身，“又當運動員又當裁判”，這難免會滋生腐敗和浪費。第三，針對我國城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間的發(fā)展不平衡，制度上不能實行“一刀切”，需要具體問題具體分析。就在因地制宜的政策實施過程中，監(jiān)管上也難以有統(tǒng)一的標準和方案從而導致監(jiān)管的難度大增。

3 應對長期護理保險財政挑戰(zhàn)的對策分析

3.1 財政重點支持中西部及農(nóng)村地區(qū) 從全局上來說，中央財政應重點支持中、西部地區(qū)及農(nóng)村地區(qū)。作為維護社會人民切身利益的“托底制度”，社會保障制度必須首先講求公平公正。作為弱勢的中、西部和農(nóng)村地區(qū)中央財政應該首先重點支持，可以是制度政策上的傾斜，也可以是稅收上的優(yōu)惠。例如，從財政政策上應鼓勵商業(yè)性質(zhì)的長期護理保險的發(fā)展，給予保險公司稅收優(yōu)惠;在保障保險基金安全的情況下積極進行資金的保值增值;把這一保險制度定為薄利項目，以數(shù)量換取盈利。中央財政方面，應重點支持處于不利地位的中、西部和農(nóng)村地區(qū)，減少相應的稅收，給予財政投入;并對地方財政用于這方面的資金進行有效監(jiān)督。

3.2 鼓勵企業(yè)和個人購買長期護理保險，鼓勵民間資本進入從制度上來說，應該積極鼓勵企業(yè)和個人購買商業(yè)性質(zhì)的長期護理保險，鼓勵私人衛(wèi)生機構的發(fā)展，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置。首先，鼓勵企業(yè)和個人購買保險公司的商業(yè)性的長期護理保險，原因如下:①可以減輕國家的財政負擔;②給消費者提供多樣化服務，滿足多層次需求;③我國會在相當長時間里處于老齡化社會狀態(tài)，所以可以預見，長期護理保險在將來會成為商業(yè)保險公司的主要業(yè)務之一。在國外，長期護理保險在老年險中的比例已占到50%〔9〕。盡快地發(fā)展商業(yè)保險，積極探索未知之路，對于未來社會化的長期護理保險的發(fā)展有益無害。其次，鼓勵私人衛(wèi)生機構的發(fā)展，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置。目前，我國醫(yī)療衛(wèi)生資源短缺，且根據(jù)衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)，我國九成的病患看病會選擇公立醫(yī)院。在衛(wèi)生資源不足，公立醫(yī)院壓力巨大的情況下，因此應該大力發(fā)展私人衛(wèi)生機構。首先，

這些私人衛(wèi)生機構的規(guī)模往往不能與公立大醫(yī)院相比，它們通常是小型的，深入社區(qū)，治療一些不嚴重的常見病，分流公立大醫(yī)院的壓力。第二，靠近社區(qū)的衛(wèi)生機構，可以就近為老人提供護理服務，為將來大力推行長期護理保險提供現(xiàn)成便利。第三，引入私人資金，對我國長期“吃公糧”的醫(yī)療衛(wèi)生體系也是一種挑戰(zhàn)，這有利于公立醫(yī)院改進服務，提高效率。

3.3 在全民醫(yī)療保險制度基礎上建立長期護理保險 建立一個全新的制度必定要配套建立相應的機構，引進相應的人員。如果獨立建立長期護理保險制度無疑在財政上又多出一個支出的方向，勢必會給公共財政增添多一份負擔。如果在現(xiàn)行的全民基本醫(yī)療保險制度的基礎上建立起長期護理保險制度，那必定事半功倍。長期護理保險與醫(yī)院等醫(yī)療衛(wèi)生機構聯(lián)系密切，出于這個原因把護理保險和醫(yī)療保險結合在一起，在醫(yī)?；鹄飫澇鲆徊糠只鹱鳛殚L期護理保險基金，被保險人在原有的繳費標準上按比例多繳費，依舊按照職工、居民、農(nóng)村人口的三種身份進行。這樣在原有制度上的修改，就可以做到速度和效率的兼得，先把“骨架”搭好，接下來再整合資源，完善制度，讓“骨架”豐滿起來。

3.4 充分發(fā)揮社會力量實施財政監(jiān)督 保險監(jiān)督委員會(簡稱:保監(jiān)會)作為國務院下屬的事業(yè)機關單位，屬于政府的一部分，其公正性還需要進一步考察。所以必須由獨立于政府的第三方來承擔財政監(jiān)督責任。社會力量就是一個很好的選擇。社會力量包括社會團體、非營利機構、企業(yè)等。其組織方式也從傳統(tǒng)的結社，發(fā)展出了利用新媒體的現(xiàn)代化模式。以互聯(lián)網(wǎng)為代表的新媒體所表現(xiàn)出來的社會監(jiān)督形式正在改變著現(xiàn)行的社會形態(tài)，發(fā)揮著巨大的正能量。

1 荊 濤.長期護理保險〔M〕．北京:對外經(jīng)濟貿(mào)易大學出版社，2006:1-15.

2 李文群.長期護理保險國際經(jīng)驗與政策建議〔J〕．經(jīng)濟研究導刊，2012;(1):74-6.

3 戴衛(wèi)東.解析德國、日本長期護理保險制度的差異〔J〕．東北亞論壇，2007;16(1):39-44.

4 王玉枚.論我國長期護理保險制度的建設〔J〕．河南社會科學，2011;19(1):123-6.

5 范娟娟，孫東雅.公共財政視角下長期護理保障的國際比較及對我國的啟示〔J〕．中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2012;31(3):94-6.

6 周婭娜.我國長期護理保險發(fā)展的模式探索〔J〕．東方企業(yè)文化·天下智慧，2011;9:268-70.

7 路春城.關于農(nóng)村養(yǎng)老保障問題初探〔J〕．廣東財經(jīng)職業(yè)學院學報，2003;2(6):9-11.

8 韓振燕，梁 譽.關于構建我國老年長期護理保險制度的研究——必要性、經(jīng)驗、效應、設想〔J〕．東南大學學報(哲學社會科學版)，2012;14(3):38-42.

9 蘇永莉.長期護理保險發(fā)展的需求分析〔J〕．保險職業(yè)學院學報，2007;21(5):295-8.