佟 鑄， 谷涌泉， 郭連瑞， 郭建明， 高喜翔， 馬天宇， 劉夢霞，李建新， 汪忠鎬， 張 建

隨著動脈硬化閉塞癥發(fā)病率升高［1］，臨床上鎖骨下動脈閉塞性疾病及其引起的鎖骨下動脈竊血綜合征的發(fā)病率也呈增高趨勢［2］。腔內治療對于大部分鎖骨下動脈閉塞性病變 （包括狹窄和閉塞）并不復雜，具有較高的腔內開通、支架準確定位成功率［3-4］，但在某些情況下存在一定的難度和特殊性。這些情況包括左側鎖骨下動脈長段閉塞、右側鎖骨下動脈開口處狹窄或閉塞、伴發(fā)椎動脈開口病變或影響椎動脈開口的鎖骨下動脈狹窄或閉塞。本文總結2012年1月至2013年12月期間在首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院血管外科治療的92例復雜鎖骨下動脈閉塞性病變患者臨床資料，就該組患者病變特點、腔內治療過程中一些具體細節(jié)及療效進行探討。

1 材料與方法

1.1 一般資料

我科2012年1月至2013年12月期間治療動脈硬化閉塞性疾病所致左側鎖骨下動脈長段閉塞（閉塞段 ≥5 cm［5］）、右側鎖骨下動脈開口處重度狹窄或閉塞、伴有椎動脈開口病變或影響椎動脈開口的鎖骨下動脈重度狹窄或閉塞患者共92例，其中男67例，女25例；年齡45～83歲，平均 （66.1± 12.5）歲。主要臨床表現(xiàn)為椎-基底動脈缺血癥狀（眩暈、頭暈、黑、耳鳴等）者36例，患側上肢缺血癥狀（患肢易疲勞、乏力、發(fā)涼等）者25例，兩者兼有者31例。術前患肢收縮壓均低于對側20mmHg及以上，通過血管內超聲和（或）CTA/MRA診斷為鎖骨下動脈重度狹窄（70%～99%）或閉塞，術中造影進一步證實。

將復雜鎖骨下動脈閉塞性病變分為3型：Ⅰ型為左側鎖骨下動脈長段閉塞，Ⅱ型為右側鎖骨下動脈開口處狹窄或閉塞，Ⅲ型為伴有椎動脈開口病變或影響椎動脈開口的鎖骨下動脈狹窄或閉塞。

1.2 手術方法

對鎖骨下動脈閉塞患者、鎖骨下動脈重度狹窄患者、伴有椎動脈開口病變的鎖骨下動脈閉塞患者分別施行靶動脈再通及支架成形術（圖1～3）。擬在鎖骨下動脈支架成形術同時行椎動脈支架成形術患者，術前需服用硫酸氫氯吡格雷（75mg/d）和阿司匹林（100mg/d）至少3 d。植入支架均為裸支架，其中植入左側鎖骨下動脈長段閉塞的支架以自膨式支架為主，植入右側鎖骨下動脈開口處重度狹窄或閉塞、伴有椎動脈開口病變或影響椎動脈開口的鎖骨下動脈重度狹窄或閉塞的支架以球囊擴張式支架為主。

圖1 左鎖骨下動脈閉塞的支架成形術

圖2 鎖骨下動脈重度狹窄的支架成形術

圖3 鎖骨下動脈閉塞伴椎動脈開口處病變的支架成形術

本組病例選用的植入支架直徑大于原動脈管徑20%。采用股動脈入路行靶動脈開通和支架成形術，部分病例因病變情況需聯(lián)合病變側肱動脈入路。17例患者肱動脈穿刺為經皮穿刺，治療結束30min后壓迫止血20min，彈力繃帶加壓固定24 h，肢體制動8 h；另8例患者在局部麻醉下切開顯露肱動脈，直視下行肱動脈穿刺，治療結束后縫合。鎖骨下動脈成形術患者術后長期服用阿司匹林（100 mg/ d），鎖骨下動脈及椎動脈支架成形術患者術后服用硫酸氫氯吡格雷（75 mg/d）和阿司匹林（100 mg/d）至少3個月，然后調整為長期服用阿司匹林（100mg/ d）。術后對照患者術前癥狀，若主要癥狀消失或明顯緩解，計為癥狀改善。

2 結果

本組92例患者中76例閉塞動脈開通并行鎖骨下動脈和（或）椎動脈支架成形術，支架準確定位，鎖骨下動脈支架成形后無殘余狹窄或殘余狹窄小于30%，椎動脈支架成形后無殘余狹窄，手術成功率為82.6%。16例未能成功開通閉塞動脈，遂擇期行腋-腋動脈旁路移植術或頸-鎖骨下動脈旁路移植術。3例左側鎖骨下動脈長段閉塞患者術后1～4 h出現(xiàn)患側腋窩血腫，密切觀察1～2周后血腫消失；1例肱動脈穿刺點局部出現(xiàn)血腫，密切觀察隨訪2周后血腫吸收。本組病例未出現(xiàn)椎基底動脈系統(tǒng)及上肢動脈栓塞。術后2～3 d出院時，81.6%患者椎-基底動脈缺血或患側上肢缺血癥狀得到改善（表1）。

表1 復雜鎖骨下動脈閉塞性手術成功率和癥狀改善率

3 討論

隨著介入技術的長足發(fā)展，腔內血管成形術在治療鎖骨下動脈閉塞性病變中的比例逐漸增加。對Ⅰ型病變，腔內治療前要充分考慮開通閉塞動脈時的力學因素，以確定手術入路等；對Ⅱ型病變，術前應通過雙上肢血壓測定、血管超聲檢查等明確有無開口處病變及其程度，術中則需要調整投照角度，明確病變及其與頸動脈開口的關系，確保發(fā)現(xiàn)病變和準確定位支架；對Ⅲ型病變，術中一定要注意保護椎動脈，尤其是在實施雙導絲技術操作時。

3.1 左鎖骨下動脈長段閉塞的再通

鎖骨下動脈閉塞性病變以左側 （Ⅰ型病變）高發(fā)。腔內治療過程中開通長段鎖骨下動脈閉塞存在一定難度，例如左鎖骨下動脈開口處閉塞使得導管導絲缺乏著力點、鎖骨下動脈鈣化嚴重導致開通困難、閉塞段病變形態(tài)致使順行開通困難。針對Ⅰ型病變，除了要注意導管、導絲的選取、投照角度的選擇外，還要考慮逆向開通的應用。

上肢動脈入路對于開通鎖骨下動脈閉塞具有重要意義。采用股動脈入路，即順行入路開通左鎖骨下動脈開口處閉塞時導管導絲缺乏著力點，這是導致該類型鎖骨下動脈閉塞腔內治療失敗的主要原因［6］，此時改用上肢動脈入路進行逆向開通，則可建立新的著力點，使導管導絲在開通過程中用得上力，從而提高開通率。同樣，對于鎖骨下動脈鈣化嚴重、閉塞段病變形態(tài)致使順行開通困難的病變，改用逆向入路往往能夠找到開通路徑，提高手術成功率［7］。

左鎖骨下動脈長段閉塞腔內治療過程中上肢動脈入路多數僅作為開通路徑，開通后導絲在股動脈穿刺處引出，建立貫穿導絲，進而在股動脈入路進行球囊及支架成形術。應盡量避免在上肢動脈入路行球囊或支架成形，這樣做的主要目的是減少穿刺鞘直徑對上肢動脈的影響，從而減少上肢動脈穿刺并發(fā)癥的發(fā)生。另外，在上肢動脈入路建立貫穿導絲可以有效地處理穿刺并發(fā)癥。鎖骨下動脈閉塞治療過程中導絲經內膜下通過的情況并不少見，這在球囊成形術時存在鎖骨下動脈閉塞段破裂的風險，一旦出現(xiàn)，后果非常嚴重。如果建立了貫穿導絲，遇到可疑情況即可在球囊擴張后放松球囊，保持球囊位置不變，一旦造影發(fā)現(xiàn)鎖骨下動脈破裂，則可立刻從導絲的另一端進入覆膜支架，及時有效地修補破裂的動脈。

3.2 右鎖骨下動脈開口處狹窄或閉塞的處理

對于右鎖骨下動脈開口處狹窄或閉塞（Ⅱ型病變），腔內治療的難點在于支架近心端的準確定位。股動脈入路行支架成形在支架近心端定位上存在一定難度，而通過上肢動脈入路釋放支架則可做到支架近心端的準確定位，這對防止鎖骨下動脈支架對頸動脈血流的影響有重要意義。當然，其前提必須是通過調整投照角度充分顯露右鎖骨下動脈開口與右頸總動脈開口的關系。如何降低右鎖骨下動脈成形過程中頸動脈系統(tǒng)栓塞的風險？頸動脈濾器的應用在理論上可降低該風險，但尚需臨床進一步研究證實［8］。我們認為，術前血管內超聲明確右鎖骨下動脈斑塊性質，術中輕柔操作，更關鍵的是開通閉塞適可而止，避免反復嘗試開通閉塞，這些均有助于降低頸動脈系統(tǒng)栓塞風險。本組病例未出現(xiàn)椎-基底動脈系統(tǒng)栓塞。我們認為，本組患者均存在不同程度的鎖骨下動脈竊血，鎖骨下動脈開通及成形過程中椎動脈為逆向血流，出現(xiàn)椎-基底動脈系統(tǒng)栓塞的概率較低。但支架成形后應盡量避免后擴，因為鎖骨下動脈開通后同側椎動脈的逆向血流通常在20 s或數分鐘后恢復正向血流，再加上支架對斑塊的切割作用，支架成形后球囊擴張存在椎-基底動脈系統(tǒng)栓塞的可能。也有學者通過術中囑患者活動患側手強化盜血，充分發(fā)揮腦保護作用［3］。

3.3 伴有椎動脈開口病變或影響椎動脈開口的鎖骨下動脈狹窄或閉塞的處理

鎖骨下動脈狹窄或閉塞的主要癥狀包括上肢缺血癥狀和鎖骨下動脈竊血所引起的神經系統(tǒng)癥狀、心臟缺血癥狀［9-10］，其中鎖骨下動脈竊血所引起的椎-基底動脈缺血癥狀對患者的影響最多見，且影響最大，往往為患者就診之主訴。鎖骨下動脈狹窄或閉塞的主要治療目的是解決鎖骨下動脈竊血，恢復病變側椎動脈正向血流。鎖骨下動脈腔內治療過程中椎動脈開口的保護尤為重要，可以說椎動脈是處理鎖骨下動脈狹窄或閉塞的核心。對于影響椎動脈開口的鎖骨下動脈病變，在開通過程中一定要保證是真腔內開通，內膜下開通則可能導致椎動脈開口被覆蓋，無法恢復椎動脈正向血流。保證真腔內開通的具體技巧，包括開通過程中導絲的選取、導管導絲的輕柔操作、間歇造影確認椎動脈顯影。當然在開通過程中，由于鎖骨下動脈竊血未得到有效改善，造影時椎動脈即使通暢，其逆向血流也可導致椎動脈無法顯影，但通常在椎動脈開口位置可見一切跡，術中需要仔細辨認。如果根據導絲走行及造影確認導管導絲系內膜下通過并影響了椎動脈開口，則應盡快退出導絲及導管，重新進行開通。對影響椎動脈開口或伴有椎動脈開口病變的鎖骨下動脈狹窄或閉塞（Ⅲ型病變）行支架成形過程中，應注意支架釋放的次序及釋放下一個支架時對已釋放支架的保護。

綜上所述，腔內技術治療復雜鎖骨下動脈狹窄或閉塞具有創(chuàng)傷小、恢復快、遠期通暢率較高等優(yōu)勢。同時也要充分考慮腔內治療的并發(fā)癥，如鎖骨下動脈破裂、頸動脈和椎動脈血流受限、頸動脈和椎-基底動脈栓塞、上肢動脈穿刺并發(fā)癥等。因此，腔內治療過程中不可單純追求手術成功率而反復嘗試開通，徒增腔內治療風險。臨床上在選擇手術治療方法時，還是要充分考慮開放手術治療復雜鎖骨下動脈閉塞性病變的優(yōu)勢，尤為重要是結合具體病例選擇適宜的手術方式［11-12］。

［1］ 谷涌泉.重視外周動脈疾病的研究［J］.中國修復重建外科雜志，2010，24：1025-1026.

［2］ Potter BJ,Pinto DS.Subclavian steal syndrome［J］.Circulation, 2014,129:2320-2323.

［3］ 金 旻，杜 彬，康偉民，等.鎖骨下動脈狹窄和閉塞病變的支架成形治療［J］.介入放射學雜志，2013，22：634-637.

［4］ Wada T,Takayama K,Taoka T,et al.Long-term treatment outcomes after intravascular ultrasound evaluation and stent placement for atherosclerotic subclavian artery obstructive lesions［J］.Neuroradiol J,2014,27:213-221.

［5］ 金征宇，楊 寧.經皮血管腔內成形術治療鎖骨下動脈近端閉塞性病變［J］.中國醫(yī)學科學院學報，1996，18：348-352.

［6］ 佟 鑄，谷涌泉，郭連瑞，等.肱動脈入路在腔內治療中的應用及穿刺并發(fā)癥分析［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12：547-549，553.

［7］ 佟 鑄，谷涌泉，郭連瑞，等.多點穿刺技術在復雜下肢動脈閉塞性病變腔內治療中的應用［J］.介入放射學雜志，2014，23：572-574.

［8］ Albuquerque FC,Ahmed A,Mitha A,et al.Endovascular recanalization of the chronically occluded brachiocephalic and subclavian arteries:technical considerations and an argument for embolic protection［J］.World Neurosurg,2013,80:E327-E336.

［9］ Reyna J,Peguero JG,Elmahdy HM,et al.Subclavian artery stenosis:a case series and review of the literature［J］.Rev Cardiovasc Med,2014,15:189-195.

［10］Vieira M,Rocha E Silva A,Silva E,et al.Coronary-subclavian steal syndrome［J］.Rev Port Cir Cardiotorac Vasc,2012,19:163-166.

［11］Verma A,Reilly JP,White CJ.Management of subclavian artery in-stent restenosis［J］.Vasc Med,2013,18:350-353.

［12］Mufty H,Janssen A,Schepers S.Dealing with symptomatic stenosis of the subclavian artery:Open or endovascular approach？A case report［J］.Int JSurg Case Rep,2014,5:441-443.