張文慧 阿里旦 米娜瓦爾·胡加艾合買提

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，新疆 烏魯木齊 830054）

關(guān)于新疆全科醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的思考

張文慧 阿里旦 米娜瓦爾·胡加艾合買提

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，新疆 烏魯木齊 830054）

全科醫(yī)學(xué)是解決我國醫(yī)療投入不足、負(fù)擔(dān)重的有效途徑。通過優(yōu)質(zhì)的全科醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)合格的全科醫(yī)師是全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的前提與保障。新疆地處祖國西北，全科醫(yī)學(xué)教育剛剛起步，在全科醫(yī)學(xué)的認(rèn)同度、師資、教學(xué)經(jīng)驗等方面都有待提高。通過對新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院已開展的全科醫(yī)學(xué)教育的探索與反思，文章從不同角度分析了今后新疆全科醫(yī)學(xué)教育可能的提高空間。

全科醫(yī)學(xué)教育；全科醫(yī)學(xué)；新疆

隨著進(jìn)入“低出生率、低死亡率、低自然生長率”的人口增長模式，老齡化趨勢加快，占世界人口 20%的中國面臨著巨大的醫(yī)療保健壓力。1997年《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》提出要“加快發(fā)展全科醫(yī)學(xué)，培養(yǎng)全科醫(yī)生”以來，全科醫(yī)學(xué)作為一種“最經(jīng)濟(jì)、最適宜”的醫(yī)療服務(wù)模式在我國逐漸獲得重視并取得一定的發(fā)展。新疆地域遼闊，占中國國土面積1/6，人口分布分散。 “衛(wèi)生援疆”提高了新疆醫(yī)療技術(shù)水平和衛(wèi)生單位規(guī)范化管理水平，但與全國平均水平相比還有差距。作為西部邊遠(yuǎn)地區(qū)，如何利用有限醫(yī)療資源最大程度滿足人民醫(yī)療需求。全科醫(yī)學(xué)是一種面向社區(qū)與家庭，融臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)及相關(guān)人文社會科學(xué)于一體的新型醫(yī)學(xué)?？?。發(fā)展全科醫(yī)學(xué)為解決這一問題提供了可行的途徑。

社區(qū)醫(yī)院作為我國醫(yī)療組織的基礎(chǔ)載體，社區(qū)醫(yī)師作為基礎(chǔ)醫(yī)療工作者責(zé)任重大，其生存狀態(tài)、發(fā)展趨勢與我國醫(yī)療保障制度的完善休戚相關(guān)。全科醫(yī)師最終即定位于基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)。截至目前，新疆的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員中無一人獲得國家注冊全科醫(yī)學(xué)資格證書，全科醫(yī)學(xué)教育起點低、起步晚，同時也亟待提高。2009年新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院申報衛(wèi)生部“全科醫(yī)師培訓(xùn)基地”。2013年3月新疆首批全科醫(yī)師學(xué)員進(jìn)入基地開始培訓(xùn)。經(jīng)過 1年余的培訓(xùn)實踐，現(xiàn)對新疆全科醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展進(jìn)行總結(jié)與反思。

1 全科醫(yī)學(xué)認(rèn)同度低

1.1民眾對全科醫(yī)學(xué)認(rèn)同度低下

隨著醫(yī)學(xué)教育的不斷發(fā)展，我國每千人口醫(yī)師配備數(shù)量已接近發(fā)達(dá)國家水平。但醫(yī)師人力資源存在著配置嚴(yán)重不平衡的問題。首先,城鄉(xiāng)不平衡；其次，東西不平衡:東部沿海發(fā)達(dá)省份的人力資源配置遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于西部欠發(fā)達(dá)地區(qū);此外,上下不平衡:高學(xué)歷、高職稱的衛(wèi)技人員集中在較大的三級醫(yī)院,基層醫(yī)療機構(gòu)目前大部分是中專學(xué)歷,甚至更低。作為西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)，這種不平衡尤為明顯。加上基層醫(yī)療機構(gòu)投入不足，硬件設(shè)施的缺乏，導(dǎo)致新疆民眾普遍對社區(qū)醫(yī)師信任缺失，出現(xiàn)了“只要患病就去大醫(yī)院”的現(xiàn)狀，這種情況實際上是對本來就稀缺的衛(wèi)生資源的浪費。

1.2醫(yī)師對全科醫(yī)學(xué)認(rèn)同度低下

在醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部也存在對全科醫(yī)學(xué)的偏見和歧視。在我國的醫(yī)療保健系統(tǒng)中，只有少許醫(yī)院開設(shè)了全科醫(yī)學(xué)科。大部分醫(yī)師認(rèn)為全科醫(yī)學(xué)是各個學(xué)科的簡單相加，領(lǐng)域?qū)挿?，無法集中在某一專業(yè)有精深的鉆研，在職業(yè)發(fā)展過程中很難成為“專家”。此外，社區(qū)醫(yī)師待遇低、接受繼續(xù)學(xué)習(xí)機會少等都大大降低了醫(yī)學(xué)畢業(yè)生投身全科醫(yī)學(xué)的熱情。

2 全科醫(yī)師培訓(xùn)師資力量薄弱

2.1缺乏專職培訓(xùn)師資

目前新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院的全科醫(yī)學(xué)教育師資主要由各?？瓶剖抑髦渭耙陨下毞Q的醫(yī)師承擔(dān)，這部分醫(yī)師一般有較扎實的理論基礎(chǔ)，在本專業(yè)上有著豐富的臨床及教學(xué)經(jīng)驗。但作為科室中堅力量，同時有較繁重的臨床、科研及教學(xué)任務(wù)，培訓(xùn)全科醫(yī)師學(xué)員的精力及時間均有限。所以，有必要培養(yǎng)專職全科醫(yī)學(xué)教育師資隊伍，經(jīng)過教學(xué)理論和實踐培訓(xùn)的優(yōu)秀全科醫(yī)師也可作為師資的后備力量。

2.2缺乏師資認(rèn)證制度

師資隊伍管理不規(guī)范，沒有統(tǒng)一的師資認(rèn)證制度，導(dǎo)致帶教水平層次不齊。需建立科學(xué)的考核、認(rèn)證及管理體系，對師資進(jìn)行評估，通過者頒發(fā)全科醫(yī)學(xué)師資資格證，并定期考核，為高質(zhì)量的全科醫(yī)師教育提供保障。

3 制定全面、個性化培訓(xùn)實施方案

3.1注重學(xué)習(xí)能力培訓(xùn)

我國醫(yī)師培訓(xùn)模式為“5+3”，在醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)后，通過3年時間培訓(xùn)要向社會提供合格的全科醫(yī)師存在很大挑戰(zhàn)。

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院的專業(yè)知識、技能培訓(xùn)是通過臨床科室輪轉(zhuǎn)以及臨床技能中心統(tǒng)一培訓(xùn)的方式進(jìn)行的。在臨床科室輪狀期間，由帶教老師指導(dǎo)，培訓(xùn)學(xué)員參與管理病人，學(xué)員理論知識的積累主要依靠教學(xué)查房及科室小講座。要在 3年內(nèi)完成臨床科室輪轉(zhuǎn)，安排集中的理論知識學(xué)習(xí)的可行性較小。

同時，全科醫(yī)師存在持續(xù)職業(yè)發(fā)展問題。澳大利亞的全科醫(yī)師教育發(fā)展起步于1958年，目前已形成了覆蓋整個澳大利亞的區(qū)域化全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)體系[1]。但近期的一個針對澳大利亞偏遠(yuǎn)地區(qū)社區(qū)醫(yī)師的橫斷面研究顯示：盡管有關(guān)于 2型糖尿病的教育課程及臨床實踐指南可以利用，但因大部分醫(yī)師依賴于會議、研討會等面對面的醫(yī)學(xué)教育，在 2型糖尿病的診治中，社區(qū)醫(yī)師仍然缺乏應(yīng)有的知識及自信[2]。

由此可見，提高全科醫(yī)師的信息素養(yǎng)、培養(yǎng)循證思維在全科醫(yī)學(xué)教育中至關(guān)重要。信息素養(yǎng)是一種綜合的能力素養(yǎng)，是一個了解、搜集、評價和利用信息的知識結(jié)構(gòu)，融入了信息技術(shù)和方法，更融入批判性思維。增加信息素養(yǎng)的培養(yǎng)才能保證全科醫(yī)師自我學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)的需求。

傳統(tǒng)的經(jīng)驗式教學(xué)偏重具體知識、技能的灌輸，以教科書或?qū)＜乙庖姙橹笇?dǎo)決定臨床決策，忽視臨床思維和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，導(dǎo)致解決實際問題能力低下。循證醫(yī)學(xué)以證據(jù)級別最高、最新的臨床研究作為決策的依據(jù)，促進(jìn)在診療決策的合理化，也促進(jìn)了專業(yè)知識的不斷更新。全科醫(yī)師在結(jié)束培訓(xùn)后面臨著社區(qū)醫(yī)療保障的重任，運用循證思維解決臨床問題是快速提高全科醫(yī)師業(yè)務(wù)能力的重要途徑。

3.2注重人文素養(yǎng)、交流能力及預(yù)防觀念的培養(yǎng)

全科醫(yī)師負(fù)責(zé)健康時期、疾病早期乃至經(jīng)?？圃\療后無法治愈的各種病患的長期照顧，其服務(wù)強調(diào)持續(xù)的生命、健康與疾病全方位負(fù)責(zé)式管理。全科醫(yī)師的工作對象相對固定，工作范圍既涉及醫(yī)學(xué)科學(xué)，又延及與這種服務(wù)相關(guān)的各個專業(yè)領(lǐng)域。全科醫(yī)學(xué)的特殊性決定了與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育相比，全科醫(yī)師的人文素養(yǎng)、交流能力及預(yù)防觀念也與專業(yè)知識、技能同等重要。在英國，提高全科醫(yī)師姑息治療和哀傷輔導(dǎo)的能力日益受到重視[3]。軟能力的培養(yǎng)是一個潛移默化的漸進(jìn)過程，全科醫(yī)師教育工作中應(yīng)增強學(xué)員培養(yǎng)軟能力的意識。新疆是一個多民族聚集地區(qū)，全科醫(yī)師應(yīng)自覺了解少數(shù)民族風(fēng)俗習(xí)慣、宗教信仰，更好地為各族人民服務(wù)。

3.3采用客觀、有效的教育評估方案

最早在美國啟用的迷你臨床演練評量(mini-Clinical Evaluation Exercise,mini-CEX)[4]，是一套用來評估醫(yī)師臨床知識及技能，兼具評量與反饋的工具。由指導(dǎo)老師直接觀察在特定臨床情境下學(xué)員與標(biāo)準(zhǔn)化病人例行的醫(yī)療行為，再依據(jù)七個項目：醫(yī)療面談、身體檢查、操作技能、咨商衛(wèi)教、臨床判斷、組織效能、人道專業(yè)，分別給予評量，并提供實時的教學(xué)反饋。醫(yī)師的醫(yī)療行為除了直接反映其知識與技能外，還可以觀察到該評估方案所強調(diào)的人際溝通與人道主義，為培養(yǎng)合格的全科醫(yī)師提供了可靠的評價依據(jù)。目前標(biāo)準(zhǔn)化病人不僅涵蓋了各種疾病煩甚至延伸至亞健康狀態(tài)，有利于更加全面的評估全科醫(yī)師[5]。

全科醫(yī)學(xué)教育在新疆仍處于摸索狀態(tài)，需借鑒國外經(jīng)驗如聽取醫(yī)學(xué)畢業(yè)生對全科醫(yī)師培訓(xùn)的建議[6]等。也要結(jié)合地區(qū)特點，針對新疆高發(fā)病、地方病有重點地制定個性化培訓(xùn)方案，為新疆人民培養(yǎng)優(yōu)秀的全科醫(yī)師。

[1] 黃婉霞,張立威.中澳全科醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的比較與思考[J].中華全科醫(yī)師雜志,2012,10(3):472-474.

[2] Isaraporn Thepwongsa,Catherine Kirby.Management of type 2 diabetes:Australian rural and remote general practitioners' knowledge,attitudes,and practices[J].Rural Remote Health, 2014,14(1):2499.

[3] Moira O’Connor,Lauren J Breen.General Practitioners' experiences of bereavement care and their educational support needs:a qualitative study[J].BMC Med Educ,2014, 14(1):59.

[4] Balakrishnan R Nair,Heather G Alexander.The mini clinical evaluation exercise (mini-CEX) for assessing clinical performance of international medical graduates[J].Med J Aust,2008,189(3):159-161.

[5] Tahereh Changiz,Sepideh Jamshidian.Training and validation of standardized patients for evaluation of general practitioners' performance in management of obesity and overweight[J]. Adv Biomed Res,2014,(3):77.

[6] Warwick,Christopher.How international medical graduates view their learning needs for UK GP training[J].Educ Prim Care,2014,25(2):84-90.

Reflects on the development of general medical education in Xinjiang

General practice can well resolve the medical problem in China：insufficient investment and heavy burden. Training qualified general practitioners is the premise and guarantee of development in general medicine. General practitioner education in Xinjiang is at the very beginning. Many aspects as identification、faculty、education experience need improve. By exploration and reflection of the general practice education in the first affiliated hospital of Xinjiang Medical university，we analysis advancement in the future general medical education in Xinjiang.

General practice education;general practice;Xinjiang

R-1

A

1008-1151(2015)07-0169-02

2015-06-10

新疆醫(yī)科大學(xué)人文社會科學(xué)基金項目（改革與發(fā)展專項）。

張文慧，女，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科主治醫(yī)師，碩士，研究方向為全科醫(yī)學(xué)教育。

米娜瓦爾·胡加艾合買提，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師。