陳莉莉李善霞

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530023；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023)

多囊卵巢綜合征中醫(yī)與西醫(yī)病因及治療進(jìn)展

陳莉莉1李善霞2

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530023；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023)

祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為多囊卵巢綜合征主要與人體內(nèi)各臟腑功能失常有關(guān)，尤以腎為主。中醫(yī)以補(bǔ)腎為重，兼顧疏肝、健脾等臟；西醫(yī)認(rèn)為多囊卵巢綜合征是由多個(gè)病因引起的共同臨床表現(xiàn)，主要治療目的是使患者恢復(fù)正常且規(guī)律的月經(jīng)周期、促使卵泡正常發(fā)育及促進(jìn)成熟卵子排出、改善以多毛、痤瘡為主要表現(xiàn)的高雄激素血癥，以及胰島素抵抗帶給機(jī)體的不良的影響。

中醫(yī)治療；西醫(yī)治療；多囊卵巢綜合征；綜述

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome PCOS)主要以糖代謝異常、女性生殖內(nèi)分泌功能紊亂為主的一系列臨床綜合表現(xiàn)，是婦科臨床上常見(jiàn)疾病，在適育年齡婦女中的發(fā)病率約為5%～10%[1]，其中約75%的患者合并有不孕[2]?，F(xiàn)對(duì)本病在中醫(yī)及西醫(yī)方面的研究進(jìn)展進(jìn)行概述。

1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)（2003年Rotterdam會(huì)議）：①卵巢稀發(fā)或無(wú)排卵；②支持高雄激素血癥的臨床表現(xiàn)，或有相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)（如血清總睪酮、游離睪酮數(shù)值高于正常值）；③超聲提示卵巢呈多囊性變化，見(jiàn)卵巢（單側(cè)或雙側(cè)）有卵泡直徑在2～ 9mm達(dá)12個(gè)或以上，或卵巢體積超過(guò)10cm3，上述3項(xiàng)中的有2項(xiàng)符合者，可診斷為PCOS[3]。

2 中醫(yī)病因

中醫(yī)根據(jù)本病不同的臨床表現(xiàn)，可歸屬“閉經(jīng)”、“癥瘕”、“不孕”等范疇[4]。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，腎虛是發(fā)為本病的關(guān)鍵，而本病常見(jiàn)病機(jī)及病理產(chǎn)物主要為痰濕及瘀血。

2.1腎虛

人體經(jīng)期藏于腎中，生殖受腎精影響，是人體生長(zhǎng)發(fā)育和生殖之根，腎之精氣虧虛，沖任虛損，則不能攝精成孕[5]。有學(xué)者[6]認(rèn)為本病的發(fā)生發(fā)展以腎之功能失常為主導(dǎo)。張昱、任青玲[7]則認(rèn)為本病的主要病機(jī)是腎陽(yáng)虧虛，陽(yáng)虛不能暖脾，血不得行，滯臟腑脈道之中而成瘀，影響沖任、胞脈、胞宮功能，則女子不孕。由此可見(jiàn)，腎虛是本病的基本病機(jī)。

2.2肝氣郁結(jié)

肝藏一身之血，主疏泄，性喜條達(dá)，若患者憂(yōu)郁過(guò)度或生性易怒，肝氣郁結(jié)于內(nèi)，氣機(jī)疏泄失職，氣血、沖任失調(diào)，則發(fā)為本病。鄭凱[8]認(rèn)為本病肝關(guān)系密切，經(jīng)血的形成、經(jīng)量多少、經(jīng)期長(zhǎng)短、規(guī)律周期以及是否能胎孕等均有賴(lài)于肝生理功能的協(xié)調(diào)平衡。柴麗宏[9]指出本病主要病理變化是肝氣郁結(jié)，日久易致腎虛，以治肝為重，兼顧補(bǔ)腎。因此，肝臟的生理功能失常與本病的發(fā)生有很大關(guān)聯(lián)。

2.3脾虛痰濕

機(jī)體氣血的化生全賴(lài)于脾，其具有運(yùn)化機(jī)體水谷精微物質(zhì)的功能，脾胃正常功能常，進(jìn)而致病。付靈梅[10]等指出脾腎陽(yáng)虛則水谷及精微物質(zhì)不能送達(dá)至各臟腑，使其聚而為痰飲，臟腑功能失常，氣道不通，沖任、經(jīng)血不暢，而致月經(jīng)失常。因此，脾虛痰濕內(nèi)生也是本病致病原因。

2.4瘀血內(nèi)阻

唐孫思邈在《千金要方》中有記載：“瘀血內(nèi)停，惡血內(nèi)漏”，指出了瘀血為無(wú)子的原因之一[11]。尤昭玲[12]認(rèn)為腎精不足，沖任氣血失于腎之精氣濡養(yǎng)而不足以下注滋養(yǎng)胞宮、胞脈，血停而為瘀。有學(xué)者[13]通過(guò)臨床研究后指出由腎虛而致血瘀是發(fā)為本病的主因。

3 西醫(yī)病因

3.1內(nèi)分泌因素

黃體生成素(LH)與促卵泡生成素(FSH)分泌異常是多囊卵巢綜合征的主要特征，月經(jīng)周期較低的LH峰值可導(dǎo)致卵泡發(fā)育異常和排卵障礙。本病另一個(gè)重要特征為以多毛、男性化癥狀等臨床變現(xiàn)，進(jìn)而出現(xiàn)排卵障礙的高雄激素血癥[14]。

3.2代謝因素

近年研究認(rèn)為，在脂肪代謝的過(guò)程中中，瘦素與肥胖、促性腺激素水平和胰島素水平有關(guān)。并認(rèn)為胰島素抵抗(IR)是PCOS致病的重要病因。

3.3遺傳因素

有學(xué)者進(jìn)行隨訪(fǎng)研究后指出本病有明顯的家族高度聚集性[15]。有研究表示，本病與基因遺傳具有相關(guān)性，少數(shù)PCOS患者存在染色體異常情況。

3.4免疫因素

目前有研究[16]已證實(shí)PCOS患者存在外周血促炎因子水平升高，指出慢性炎癥與IR的發(fā)生的可能性，進(jìn)而發(fā)生PCOS。

4 中醫(yī)治療

4.1中醫(yī)辨證論治

鄧春枝[17]等人治療腎陰虛型多囊卵巢綜合征，自擬補(bǔ)腎方，方藥主要由滋陰補(bǔ)腎、益氣生津藥物組成。經(jīng)治療后觀(guān)察，臨床取得很好的療效。楊宗孟[18]經(jīng)辨證后采用蒼附導(dǎo)痰丸加味治療治療本病，結(jié)果：治療組：18例患者治愈，治愈率達(dá)60%，對(duì)照組：17例治愈，治愈率為56.7%。

4.2中藥調(diào)周治療

劉瑞芬[19]對(duì)于本病的論治以補(bǔ)、調(diào)、通三法為重，并配合西藥治療。鄭姜?dú)J等[20]根據(jù)月經(jīng)周期采用滋補(bǔ)腎陽(yáng)、健脾、理氣疏肝法進(jìn)行人工調(diào)周治療，臨床治療取得良好療效。

4.3名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)方治療

有學(xué)者[21]整理并總結(jié)了姜坤教授多年對(duì)于多囊卵巢綜合征多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，姜坤教授自擬的健脾祛瘀方治療本病，其收效甚驗(yàn)。高翠霞等[22]觀(guān)察39例多囊卵巢綜合征患者采用毓麟珠加減后的療效，結(jié)果：顯效31例，有效5例，無(wú)效3例，顯效率為79.5%。

4.4針灸及其他治療

目前大多數(shù)PCOS患者較容易接受針灸治療，因其無(wú)明顯毒副作用，且醫(yī)者操作簡(jiǎn)單。盛鵬杰等[23]采用補(bǔ)腎疏肝、健脾益氣為法，針刺治療39例PCOS患者，治療3月后觀(guān)察療效。結(jié)果：總有效率 79%。丘惠娜、徐佳[24]采用針刺配合耳穴治療肥胖型多囊卵巢綜合征患者，根據(jù)“實(shí)瀉虛補(bǔ)”的治療原則，治療3～6個(gè)療程。得出結(jié)論：針刺配合耳穴治療本病能調(diào)節(jié)內(nèi)分泌，調(diào)整患者月經(jīng)周期并改善其卵巢功能。

5 西醫(yī)治療

5.1改變生活方式

肥胖是多囊卵巢綜合征的主要臨床表現(xiàn)之一，改變患者生活方式有很多方法，主要在飲食、運(yùn)動(dòng)及行為上去干預(yù)治療。

5.2降低雄激素治療

5.2.1口服避孕藥治療

炔雌醇環(huán)丙孕酮片（estradiol and progesterone）商品名為達(dá)英-35(Diane-35)，其可以通過(guò)抑制促性腺激素（Gn）異常釋放并抑制雄激素的合成。達(dá)英-35可有效的調(diào)整內(nèi)分泌環(huán)境，并能抑制子宮內(nèi)膜增長(zhǎng)過(guò)長(zhǎng)，能很好的調(diào)節(jié)異常的黃體生產(chǎn)素/卵泡刺激素（LH/FSH）比值。去氧孕烯炔雌醇片（desogestrel ethinylestradiol）商品名為媽富隆，其可明顯降低 PCOS患者的雄激素水平，且媽富隆不影響體內(nèi)甘油三酯的水平，故臨床上常作為伴有甘油三酯偏高的PCOS患者的首選藥物。有研究發(fā)現(xiàn)[25]媽富隆用藥相對(duì)安全，服用后不會(huì)引起胰島素分泌增多和高胰島素血癥。屈螺酮炔雌醇片 商品名為優(yōu)思明，優(yōu)思明有抗醛固酮作用，能明顯抑制雌激素過(guò)度分泌而引起的水鈉漪留的發(fā)生。

5.2.2促性腺激素釋放激素類(lèi)似物(gonadotropin releasing hormone agonist,GnRHa)

GnRH較常用于下丘腦性無(wú)排卵患者、下丘腦性閉經(jīng)患者的促排卵治療，也還以用于治療PCOS引起的不孕癥。GnRH可明顯使卵巢的過(guò)高的雄激素水平降低至正?；蚪咏Ｋ?，且能有效的降低因卵巢原因引起的雄激素嚴(yán)重增高者。目前國(guó)內(nèi)常用的有亮丙瑞林、戈舍瑞林等藥物。

5.2.3雄激素受體拮抗劑-螺內(nèi)酯( spironolactone,SPA )

人體內(nèi)的5α-還原酶能被螺內(nèi)酯直接抑制其活性，并使其失效。單用螺內(nèi)醋治療多毛癥狀有效率達(dá) 50%，現(xiàn)在比較主張螺內(nèi)酯聯(lián)合口服避孕藥應(yīng)用，聯(lián)合使用治療多毛較單純使用效果更好。

5.3胰島素抵抗治療-二甲雙胍(Metformin)

二甲雙胍治療 PCOS的機(jī)制是通過(guò)調(diào)節(jié)胰島素水平，調(diào)整卵巢的性激素水平并促進(jìn)卵泡正常發(fā)育成熟、卵子排出[26]。侯靈彤等[27]對(duì)20例多囊卵巢綜合征不孕患者且合并有胰島素抵抗并存在克羅米芬抵抗者，觀(guān)察患者服用二甲雙胍前后卵巢是否能正常排卵、妊娠情況及實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)變化等。結(jié)果顯示有效率為60%，妊娠率為50%。

5.4促排卵治療

5.4.1克羅米芬(clomiphene citrate,CC)

首選為PCOS促排卵藥。CC初始劑量常為50mg/d，從卵泡中期時(shí)超聲檢測(cè)卵泡發(fā)育情況，若提示卵泡發(fā)育較慢，可將劑量增至100mg/d。CC治療具有較好的耐受性，副作用相對(duì)較少，其治療最主要的風(fēng)險(xiǎn)是增加多胎妊娠的可能。

5.4.2促性腺激素(Gn)

促性腺激素對(duì)于克羅米芬抵抗的無(wú)排卵不育患者有顯著療效，而對(duì)卵巢型無(wú)排卵患者則不適用。但要注意的是，在使用此類(lèi)藥物治療時(shí)臨床上需行超聲監(jiān)測(cè)卵泡、定期檢測(cè)血清激素水平發(fā)育情況，降低卵巢過(guò)度刺激綜合征（OHSS）及多胎妊娠的風(fēng)險(xiǎn)。

5.4.3來(lái)曲唑（letrozole）

有研究表明，該藥治療原因不明的不孕癥患者及有卵巢排卵異?；颊?，臨床取得較好療效[28]。

5.5手術(shù)治療

5.5.1卵巢楔形切除術(shù)

Mulazim[29]等選擇 134例克羅米芬和卵泡刺激素治療無(wú)效的無(wú)排卵的PCOS患者，在腹腔鏡下行卵巢楔形切除術(shù)，術(shù)后隨訪(fǎng)2年內(nèi)有121例患者成功妊娠，成功率為90%。但隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，目前此術(shù)式在臨床上已較少應(yīng)用。

5.5.2腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)

腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)(laparoscopic ovarian drilling, LOD)是目前治療本病患者最為接受的主要技術(shù)和手段，經(jīng)治療后觀(guān)察患者自行排卵率超過(guò)30%，妊娠率在13%～88%之間[30]。

5.5.3B超引導(dǎo)下卵巢基質(zhì)水凝術(shù)或電凝術(shù)

多數(shù)患者認(rèn)為該術(shù)式安全、經(jīng)濟(jì)、可行，且接受性好。Ramzy[31]等人將52例經(jīng)克羅米芬治療6個(gè)月后無(wú)排卵患者采取B超引導(dǎo)下卵巢基質(zhì)水凝術(shù)或電凝術(shù)，術(shù)后觀(guān)察：排卵率為73.1%，妊娠率為26.9%，無(wú)明顯不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生。

5.6輔助生育治療

5.6.1體外授精—胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET)

對(duì)于藥物及手術(shù)治療無(wú)效者，或者不明原因不孕者，可選擇此治療，PCOS患者應(yīng)用IVF-ET易發(fā)生卵巢過(guò)度刺激征(OHSS)及多胎妊娠。

5.6.2卵母細(xì)胞體外成熟(in vitro maturation,IVM)

有研究發(fā)現(xiàn)[32]人體卵巢中存在部分具有發(fā)育、成熟以及受精的小卵泡及卵母細(xì)胞。目前有較多的臨床實(shí)驗(yàn)表明IVM技術(shù)在治療難治性多囊卵巢綜合征的不孕癥有明顯優(yōu)勢(shì)，而且在預(yù)防OHSS、降低常規(guī)促排卵藥物引起的副反應(yīng)也起到很大的幫助[33]。

6 中西醫(yī)結(jié)合治療

6.1中西醫(yī)結(jié)合藥物治療

趙翠萍[34]將50例PCOS患者隨機(jī)分為兩組，治療組采用克羅米芬結(jié)合中藥治療，并定期予B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況，在卵泡發(fā)育成熟時(shí)予絨毛膜促性腺激素5000-10000U肌注)，在西藥治療的同時(shí)予中藥周期療法治療， 對(duì)照組則使用克羅米芬治療。結(jié)果：治療組較對(duì)照組臨床治療效果更佳。

6.2中藥結(jié)合手術(shù)治療

江偉華等[35]將156例符合多囊卵巢綜合征不孕診斷的患者納入臨床研究，治療組予中藥聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療，對(duì)照組予西藥聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療。結(jié)果顯示治療組在恢復(fù)正常排卵、妊娠方面均高于對(duì)照組，且術(shù)后行性激素六項(xiàng)檢查示在卵泡早期時(shí)LH/FSH、LH及T均較治療前明顯降低，并能使患者恢復(fù)正常的排卵周期。

7 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)于本病的辨證治療上具有較大的優(yōu)勢(shì)，但目前仍沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的辨證分型，使治療缺乏規(guī)范化、合理性。西醫(yī)在促排卵、降低黃體生成素水平、改善高雄激素血癥等方面有一定治療效果，但在臨床上處于初步階段，所以更要運(yùn)用科學(xué)的手段去探索新的方法，根據(jù)病人不同特點(diǎn)進(jìn)行針對(duì)性治療。

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Etiology and treatment of Western medicine and polycystic ovary syndrome

Chinese traditional medicine that the human body polycystic ovary syndrome mainly related to the organs dysfunction, especially in kidney-based. Chinese medicine to kidney as the most important, taking into account the liver, spleen and other dirty; Doctors believe Polycystic ovary syndrome is a common clinical manifestation of a plurality of causes, the main treatment aim is to make the patient to return to normal and regular menstrual cycle, follicle normal development and promotion of mature ovum, improvement in hirsutism, acne hyperandrogenism as the main performance, as well as the body's insulin resistance brought adverse effects.

Chinese medicine; Western medicine treatment; polycystic ovary syndrome; review

R711

A

1008-1151(2015)11-0069-04

2015-10-11

陳莉莉（1990－），女，海南三亞人，廣西中醫(yī)藥大學(xué)在讀研究生，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)藥治療不孕不育、婦科腫瘤及炎癥。

李善霞（1970－），女，廣西玉林人，廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科碩士研究生，婦科副主任醫(yī)師，從事婦產(chǎn)科臨床。