廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管外科 陳 靖 覃 曉

CBL結(jié)合多媒體教學(xué)在血管外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用

廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管外科 陳 靖 覃 曉

為使學(xué)生更好地掌握血管外科疾病的診斷和治療，需要改進(jìn)教學(xué)方法。CBL與多媒體相結(jié)合的教學(xué)模式在血管外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用將發(fā)揮非常重要的作用。CBL教學(xué)法可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和求知欲望，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，提高學(xué)生的臨床技能。多媒體技術(shù)可增加課堂信息量，節(jié)約時(shí)間，使教學(xué)內(nèi)容生動(dòng)形象，二者有機(jī)結(jié)合可以使枯燥的教學(xué)內(nèi)容變得生動(dòng)，提高教學(xué)效率。

CBL教學(xué) 多媒體教學(xué) 血管外科

血管外科是外科學(xué)的三級(jí)學(xué)科，既是獨(dú)立的?？?，又與其他學(xué)科有著不可分割的聯(lián)系，是跨學(xué)科的專業(yè)。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)和現(xiàn)代外科學(xué)的進(jìn)步，人口老齡化加劇，血管外科疾病發(fā)病率的逐年增高，近年來我國(guó)血管外科發(fā)展非常迅速。與血管外科專業(yè)的迅猛發(fā)展不匹配的是血管外科教學(xué)工作未能及時(shí)跟上，本科生血管外科教學(xué)理論課一般只有2個(gè)學(xué)時(shí)，見習(xí)課4～5個(gè)學(xué)時(shí)，臨床實(shí)習(xí)時(shí)間很短甚至沒有。如何讓學(xué)生在有限的時(shí)間內(nèi)掌握血管外科專業(yè)理論知識(shí)，是現(xiàn)在血管外科教學(xué)面臨的難題。我們將CBL教學(xué)法和多媒體教學(xué)有機(jī)結(jié)合的教學(xué)模式，應(yīng)用于血管外科臨床教學(xué)中，取得良好的教學(xué)效果。

以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（Case-Based Learning CBL）是一種形式多樣的教學(xué)模式，它是在以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（Problem-Based Learning PBL）的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的一種嶄新的教學(xué)模式，它的核心是“以病例為先導(dǎo)、以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體、以教師為主導(dǎo)”，其主要教學(xué)形式是小組討論。CBL教學(xué)法兼顧了PBL教學(xué)法的優(yōu)點(diǎn)，在臨床教學(xué)中培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)能力和提高學(xué)生臨床技能等方面具有很大的優(yōu)勢(shì)。CBL是以典型病例討論為主要形式的教學(xué)模式，有利于學(xué)生的理論知識(shí)和臨床實(shí)踐相結(jié)合，提高學(xué)生在臨床實(shí)踐中處理問題和解決問題的能力。CBL教學(xué)程序比較簡(jiǎn)單，關(guān)鍵是選擇合適的病例，典型病例要求真實(shí)、典型，同時(shí)必須密切聯(lián)系課程講授內(nèi)容的理論要點(diǎn)，學(xué)生可以從討論典型病例開始，在教師的引導(dǎo)下，通過組織課堂小組討論從而達(dá)到教學(xué)目的。在CBL教學(xué)法的具體實(shí)施過程中，學(xué)生作為教學(xué)的主體，需要積極主動(dòng)地獲取臨床資料，自主分析病情，對(duì)病例做出明確診斷，并提出合理的治療方案；教師的作用主要是點(diǎn)撥和引導(dǎo)，通過典型病例問題設(shè)置，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)相關(guān)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)與臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)。CBL教學(xué)與傳統(tǒng)的臨床教學(xué)模式相比，CBL教學(xué)模式具有明顯的優(yōu)勢(shì)，它更重視學(xué)生的臨床思維能力的培養(yǎng)，同時(shí)能充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，有助于教學(xué)質(zhì)量的提高。

近年來，隨著我國(guó)計(jì)算機(jī)的普及應(yīng)用，多媒體教學(xué)的發(fā)展很快。多媒體教學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中的廣泛應(yīng)用，使枯燥的醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容變得形象、生動(dòng)。多媒體教學(xué)的優(yōu)勢(shì)是生動(dòng)、形象、信息量大，正符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教學(xué)需求，它能夠生動(dòng)形象地展示各種醫(yī)學(xué)圖片和影像資料，既方便教師的講解，又有利于學(xué)生理解和掌握醫(yī)學(xué)知識(shí)，達(dá)到事半功倍的教學(xué)效果。在長(zhǎng)期的臨床教學(xué)實(shí)踐中，單純的多媒體教學(xué)存在的問題越來越突出，學(xué)生充足時(shí)間理解和吸收所學(xué)內(nèi)容，不利于學(xué)生整理和復(fù)習(xí)；單純的多媒體教學(xué)的主體是教師，主要采取的是“滿堂灌”的傳統(tǒng)教學(xué)模式，教師不能充分考慮到學(xué)生的興趣愛好、性格特征和能力水平，而學(xué)生一直處于一種消極被動(dòng)的地位，不利于醫(yī)學(xué)知識(shí)的吸收和消化。在血管外科臨床教學(xué)中，我們采取CBL教學(xué)與多媒體教學(xué)的有機(jī)結(jié)合，既發(fā)揮多媒體教學(xué)形象、生動(dòng)的優(yōu)勢(shì)，又能調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，同時(shí)促進(jìn)培養(yǎng)學(xué)生臨床診療思維能力和提高臨床技能。

與其他臨床學(xué)科比較，血管外科專業(yè)性強(qiáng)，所涉及內(nèi)容廣泛，除了心腦血管之外全身各系統(tǒng)動(dòng)脈、靜脈和淋巴疾病都屬于血管外科的診療范圍，大部分內(nèi)容比較抽象，不容易理解，臨床病例復(fù)雜多變。結(jié)合血管外科學(xué)的特點(diǎn)，在理論課授課中，我們合理運(yùn)用多媒體教學(xué)。教師通過平時(shí)臨床實(shí)踐積累、參加會(huì)議經(jīng)驗(yàn)交流或者網(wǎng)絡(luò)下載等方式，收集與課程內(nèi)容相關(guān)各種圖片及影像資料，制作出內(nèi)容豐富多彩、重點(diǎn)突出、形象生動(dòng)的多媒體課件，教師要充分做好課前準(zhǔn)備工作。在理論課授課過程中，教師根據(jù)講解重點(diǎn)，運(yùn)用多媒體課件，把血管外科常見疾病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療等內(nèi)容展現(xiàn)給學(xué)生。良好的多媒體課件，有利于學(xué)生理解和掌握教學(xué)內(nèi)容，并能調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，提高課堂教學(xué)效果。動(dòng)脈硬化閉塞癥的治療方法有很多種，例如動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫、自體大隱靜脈搭橋、人工血管搭橋、動(dòng)脈內(nèi)球囊擴(kuò)張+支架植入等，其方法都不盡相同。如何理解各種治療方法的適應(yīng)癥和優(yōu)缺點(diǎn)，單純依靠教師的語言講解短時(shí)間內(nèi)很難達(dá)到效果，但是充分利用多媒體資料，把不同方法的手術(shù)圖譜、實(shí)際操作圖片或錄像、術(shù)前術(shù)后的CTA或DSA圖像一一展示給學(xué)生，使授課內(nèi)容更加生動(dòng)形象，更容易理解和掌握。教師在理論課講完后，結(jié)合CBL討論教學(xué)實(shí)踐。在具體實(shí)踐中，我們首先根據(jù)班級(jí)人數(shù)構(gòu)建學(xué)習(xí)小組，每個(gè)小組7—8人，并選出一名組長(zhǎng)，主要負(fù)責(zé)CBL學(xué)習(xí)過程中的組織協(xié)調(diào)工作。教師給每個(gè)小組提供一個(gè)典型病例，在課堂上可以通過文字、圖片等方式將病例展示給學(xué)生，同時(shí)根據(jù)教學(xué)目標(biāo)和范圍設(shè)計(jì)問題，通常以診斷、鑒別診斷及治療方案為主，也可以涉及疾病的病因、流行病學(xué)特點(diǎn)及治療進(jìn)展等方面。如果小組比較多，不同的小組可以使用同一個(gè)病例。以深靜脈血栓形成為例，我們提供的是曾經(jīng)轟動(dòng)一時(shí)的北京大學(xué)第一醫(yī)院心血管研究所教授熊卓為在北京大學(xué)第一醫(yī)院骨科手術(shù)后一周死亡的真實(shí)病例：患者熊卓為，女，49歲，因腰椎輕度滑脫于2006年1月24日在北京大學(xué)第一醫(yī)院進(jìn)行腰椎手術(shù)治療，術(shù)后第二天出現(xiàn)左小腿脹痛，術(shù)后第四天出現(xiàn)左下肢腫脹，術(shù)后第六天出現(xiàn)呼吸困難，經(jīng)積極搶救無效死亡，死亡原因?yàn)榧毙苑嗡ㄈ栴}：①根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)，患者出現(xiàn)肺栓塞的原因是什么？②需要與哪些疾病相鑒別？③引起下肢腫脹的原因有哪些？如何預(yù)防和治療？④肺栓塞如何預(yù)防和治療？學(xué)生拿到病歷資料后，在課下進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，復(fù)習(xí)血管外科相關(guān)章節(jié)內(nèi)容，有時(shí)還需要復(fù)習(xí)解剖學(xué)、病理生理學(xué)等內(nèi)容。同時(shí)，鼓勵(lì)學(xué)生課下開展小組學(xué)習(xí)討論，互相提出新的問題，并通過查閱書籍、期刊、網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫等方式獲取所需要的信息對(duì)新的問題做出解答。學(xué)生每次見習(xí)安排兩個(gè)小組，同一次見習(xí)的兩個(gè)小組所分配的病例不一樣，盡可能同時(shí)兼顧動(dòng)脈和靜脈疾病，例如一個(gè)小組的病例是深靜脈血栓形成，另一個(gè)小組是動(dòng)脈硬化閉塞癥，或者是主動(dòng)脈夾層。臨床見習(xí)課開始時(shí)，我們使用多媒體課件對(duì)兩個(gè)病例的知識(shí)點(diǎn)做一個(gè)概括性的復(fù)習(xí)，時(shí)間不用太久，主要是加深理論課的印象，同時(shí)講解血管外科病人問診和體格檢查的要點(diǎn)和注意事項(xiàng)。教師再到病房挑選與學(xué)習(xí)小組所得到的典型病例相同或類似疾病的病例，以小組為單位組織學(xué)生到床邊接觸病人，進(jìn)行詢問病史、體格檢查，教師在旁邊巡視，學(xué)生體格檢查不規(guī)范時(shí)教師需要做示范。采集病史及收集病例相關(guān)資料完成后，學(xué)生回到教室，以小組為單位結(jié)合實(shí)際病例進(jìn)行討論。學(xué)生討論是CBL教學(xué)法的主要形式，也是重點(diǎn)所在，討論的主體是學(xué)生，教師主要起到啟發(fā)和引導(dǎo)作用。學(xué)生根據(jù)自己采集的病史、體征和輔助檢查，結(jié)合課前準(zhǔn)備的資料，對(duì)病例做出診斷并給出治療方案，同時(shí)把學(xué)習(xí)過程中遇到的特別是尚未解決的問題提出來供大家討論，盡可能做到每位學(xué)生都發(fā)言，每位學(xué)生都有自己的見解。教師扮演好引導(dǎo)、催化的角色，鼓勵(lì)同學(xué)多發(fā)言，有不同意見可以進(jìn)行組內(nèi)辯論，當(dāng)學(xué)生的討論和話題偏離主題時(shí)，教師要及時(shí)引導(dǎo)學(xué)生回到所要討論的問題上來。最后，由每組推選一名學(xué)生就討論的內(nèi)容進(jìn)行歸納總結(jié)，給出組內(nèi)討論意見，同時(shí)匯報(bào)總結(jié)的學(xué)生代表還要認(rèn)真回答其他組學(xué)生及教師提出的問題，對(duì)學(xué)生回答不了或回答不全面的問題，教師應(yīng)給予適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)和點(diǎn)撥。小組討論結(jié)束后，接著是教師的總結(jié)和點(diǎn)評(píng)，重點(diǎn)是教會(huì)學(xué)生怎么去收集資料和分析病情、怎樣去做出正確的診斷，并提供合適的治療方案，對(duì)討論過程中存在的問題進(jìn)行分析。總結(jié)結(jié)束后，教師可以使用多媒體播放與典型病例相關(guān)的手術(shù)錄像。例如下腔靜脈濾器的植入+靜脈置管溶栓、臨時(shí)濾器的回收、下肢動(dòng)脈硬化閉塞的球囊擴(kuò)張+支架植入、主動(dòng)脈支架腔內(nèi)修復(fù)等。視頻來源可以是手術(shù)的真實(shí)錄像，也可以是血管材料廠家提供的模擬培訓(xùn)視頻，在播放的過程中教師需要講解操作原理及要點(diǎn)，方便學(xué)生理解。觀看完錄像，教師可以將血管外科常用的材料展示給學(xué)生，例如已使用過并消毒好的腔靜脈濾器、人工血管、支架、球囊等，同時(shí)簡(jiǎn)單講解各種材料的用途，如果沒有實(shí)物，單靠講解，學(xué)生很難理解和掌握。通過典型病例討論、手術(shù)錄像與實(shí)物展示相結(jié)合的方法，不僅能讓學(xué)生認(rèn)識(shí)到疾病的發(fā)展過程和結(jié)果，更能了解疾病的治療過程，加深印象，獲得良好的教學(xué)效果。

為探討 CBL 結(jié)合多媒體教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)本科生血管外科學(xué)臨床教學(xué)效果的作用，我們?cè)O(shè)計(jì)了一套調(diào)查表，對(duì)436名結(jié)束血管外科見習(xí)教學(xué)的2011級(jí)臨床醫(yī)學(xué)五年制學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查。調(diào)查結(jié)果表明，94%的學(xué)生對(duì)于CBL 結(jié)合多媒體教學(xué)方法表示滿意；91.7%的學(xué)生認(rèn)為該教學(xué)模式有利于臨床思維培養(yǎng)；82.6%的學(xué)生認(rèn)為該教學(xué)模式有利于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣；95.2%的學(xué)生認(rèn)為該教學(xué)模式有利于知識(shí)點(diǎn)的理解和掌握；85%以上的學(xué)生認(rèn)為該教學(xué)模式能鍛煉學(xué)生的文獻(xiàn)檢索、歸納總結(jié)、綜合分析、口頭表達(dá)及溝通能力。問卷調(diào)查結(jié)果顯示，學(xué)生對(duì)CBL結(jié)合多媒體教學(xué)法評(píng)價(jià)很高，絕大部分學(xué)生能接受這樣的教學(xué)模式，這有利于該教學(xué)模式在臨床教學(xué)中的推廣。對(duì)于教師而言，這種教學(xué)法不僅要求教員具有豐富的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)和深厚的知識(shí)功底，還要有很強(qiáng)的組織討論能力和課堂掌控能力，引導(dǎo)學(xué)生分析思考具體問題，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維和解決問題的能力，同時(shí)注意穿插部分學(xué)科前沿知識(shí)，激發(fā)學(xué)生致力于醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的志向。這對(duì)教師提出了更高的要求，同時(shí)也促進(jìn)教師的自我能力提升，更好地實(shí)現(xiàn)了教學(xué)相長(zhǎng)。

綜上所述，CBL 結(jié)合多媒體教學(xué)模式打破了傳統(tǒng)的以授課為基礎(chǔ)教學(xué)模式LBL （Lecture-Based Learning），激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，促進(jìn)理論知識(shí)與臨床醫(yī)療實(shí)踐的結(jié)合，調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情。通過教師的講解、多媒體的運(yùn)用和學(xué)生的討論，加深對(duì)血管外科常見疾病的理解和認(rèn)識(shí)，擴(kuò)大學(xué)生的知識(shí)面，獲得良好的教學(xué)效果。CBL 結(jié)合多媒體教學(xué)模式在一定程度上彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教學(xué)方法重理論、輕實(shí)踐的缺點(diǎn)，在具體的實(shí)施過程中，也發(fā)現(xiàn)了一些問題。例如，這種教學(xué)模式對(duì)帶教教師、教學(xué)場(chǎng)所、設(shè)備等的需求比較苛刻，在病例選擇時(shí)難度較大。CBL結(jié)合多媒體教學(xué)模式的實(shí)施，教師需要提供內(nèi)容豐富的多媒體課件和手術(shù)錄像，更重要的是要選取合適的典型病例。典型病例的選擇需要遵循以下原則：典型性原則、前沿性原則、真實(shí)性原則和跨學(xué)科原則，選擇合適的典型病例是實(shí)施CBL教學(xué)的關(guān)鍵，構(gòu)建和應(yīng)用CBL教學(xué)病例庫能有效促進(jìn)知識(shí)的理解的經(jīng)驗(yàn)的積累，并有利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維、科研能力及合作精神。CBL教學(xué)法與多媒體教學(xué)的有機(jī)融合，有利于提高血管外科學(xué)的教學(xué)效果，值得進(jìn)一步推廣。

[1]王深明，李曉曦．血管外科學(xué)[M]．北京:人民衛(wèi)生出版社，2011

[2]陸京伯，劉愛華，鄭 毅．血管外科CBL教學(xué)病例庫的構(gòu)建與應(yīng)用[J]．醫(yī)學(xué)與哲學(xué)（臨床醫(yī)生論壇版），2013．02

（此文系廣西衛(wèi)生廳重點(diǎn)課題“血管腔內(nèi)隔絕治療主動(dòng)脈疾病的臨床研究”基金研究項(xiàng)目，項(xiàng)目編號(hào):桂衛(wèi)重200913）

ISSN2095-6711/Z01-2015-04-0167