宋潔

(陽泉煤業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院 山西 陽泉 045000)

糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病較為常見的慢性并發(fā)癥之一，發(fā)病率可達(dá)50% ～80%，而其中痛性糖尿病神經(jīng)病變(painful diabetic neu ropathy，PDN)發(fā)生率，根據(jù)不同的研究標(biāo)準(zhǔn)，在3%到20%左右不等，而PDN 是臨床上慢性疼痛綜合征最常見的原因之一［1］。PDN 患者多可出現(xiàn)劇烈肢體疼痛不適，還常常伴有睡眠障礙及抑郁，甚至有可能導(dǎo)致足部潰，后者中約占一半的患者常疼痛劇烈，寢食難安，并最終會導(dǎo)致截肢［2］，這些因素則是影響糖尿病生活質(zhì)量的主要原因。加巴噴丁(gabapentin，1 一氨甲基一環(huán)乙酮羧酸)已發(fā)現(xiàn)在神經(jīng)病理性疼痛的治療中效果明確，其中包括糖尿病神經(jīng)病變引起的疼痛［3-6］。本研究在臨床診治中采用前列地爾聯(lián)合加巴噴丁來治療痛性糖尿病神經(jīng)病變患者，以明確此方案是否可進(jìn)一步改善癥狀。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012 年1 月到2015 年1 月收治的82 例血糖控制平穩(wěn)的痛性糖尿病神經(jīng)病變患者(男42 例，女40 例)，年齡在45 到80 歲之間，所有病例均符合WHO 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床表現(xiàn)為肌肉痛性痙攣、燒灼樣痛、跖骨痛、刺痛、痛覺過敏、異常性疼痛。并排除嚴(yán)重心、肺功能障礙及肝、腎功能異常者以及其他病因所造成的神經(jīng)病變。將所有患者隨機分為對照組與觀察組兩組，各41 例，兩組患者的性別構(gòu)成、年齡分布及糖尿病病程等一般資料之間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法兩組患者在糖尿病飲食+運動治療的同時給予降糖藥物或胰島素注射治療的基礎(chǔ)上，給予前列地爾(北京泰德制藥股份有限公司)10μg 加入10ml 的生理鹽水中，靜脈滴注，每天1 次。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，加用加巴噴丁(蘇恩華藥業(yè)有限公司)第1 周300 mg，(睡前口服，以減少鎮(zhèn)靜作用)每天1 次 口服;第2 周300 mg，每天2 次，口服;第3 周300 mg，每天3 次，口服;如果此劑量仍未達(dá)到療效，劑量可進(jìn)一步增加，但治療神經(jīng)病理性疼痛必要時每日最大劑量為3600mg，可適當(dāng)根據(jù)癥狀酌情調(diào)整劑量。兩組療程均為3 周。

1.3 療效觀察標(biāo)準(zhǔn) 疼痛用VAS(visual analysis scale，視覺模擬評分)10 分法評分，0 分到10 分，分?jǐn)?shù)漸增表示疼痛程度逐漸增強。肌電圖查腓總神經(jīng)和正中神經(jīng)的運動末端潛伏期(ML)、運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MNCV)及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SNCV)、。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法全部數(shù)據(jù)處理均應(yīng)用SPSS16.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析。計量資料均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)來表示，組間比較則采用配對t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。組間計數(shù)資料以率來表示，組間比較則采用X2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 治療前后兩組患者疼痛改善情況VAS 評分比較 經(jīng)過3 周的治療后，對照組與觀察組患者在治療后VAS 評分均有所下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。與對照組比較，觀察組患者VAS 評分下降更為明顯，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)(表2)

表2 兩組患者治療前后VAS 評分的比較(分，±s )

表2 兩組患者治療前后VAS 評分的比較(分，±s )

與同組治療前比較，* P ＜0.05;與對照組治療后比較，#P ＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后對照組 41 6.4 ±1.2 3.7 ±1.0*觀察組 41 6.3 ±1.0 2.1 ±0.4*#

2.2 治療前后兩組患者比較 兩組患者經(jīng)治療后MNCV 及SNCV 與治療前比較明顯有所增加，且治療前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，同時兩組患者治療后ML 較治療前比較明顯減少，治療前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05);觀察組患者治療后SNCV 增加幅度與對照組比較，大于對照組，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，觀察組MNCV 增加幅度大于對照組，但兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，觀察組治療后ML 減少幅度大于對照組，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，(表3)

表3 兩組患者治療前后的比較(m/s,±s)

表3 兩組患者治療前后的比較(m/s,±s)

同組治療前比較* P ＜0.05;與對照組治療后比較，#P ＞0.05、△P＜0.05、○P ＜0.05

ML MNCV SNCV組別正中神經(jīng) 腓總神經(jīng) 正中神經(jīng) 腓總神經(jīng) 正中神經(jīng) 腓總神經(jīng)對照組(n=41)＊△治療前 3.7±0.9 4.3±0.7 39.22±5.37 33.19±3.03 34.08±4.21 33.35±2.66治療后 2.9±0.8* 3.2±0.6* 48.83±5.01* 44.03±4.28* 43.17±4.10* 42.25±3.13*觀察組(n=41)治療前 3.7±0.8 4.3±0.8 39.66±5.30 33.24±3.77 34.97±3.57 33.61±3.21治療后 1.6±0.1＊○1.8±0.4＊○ 47.61±3.30* # 44.68±2.68* # 48.95±3.96＊△ 48.49±2.71

3.討論

糖尿病痛性神經(jīng)病變(PDN)屬于感覺性周圍神經(jīng)病變一種，常以自發(fā)性疼痛、異常性疼痛和痛覺過敏為特征，疼痛性質(zhì)為多種多樣，但以燒灼樣，蟲咬樣，刀割樣疼痛多見，夜間會更為加劇。目前糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)病機制可分為血管病變、維生素缺乏、代謝和生化異常等等。血管病變則是表現(xiàn)在神經(jīng)營養(yǎng)血管，特別是在小動脈、毛細(xì)血管的基底膜增厚，血管內(nèi)皮細(xì)胞的增生、透明變性、伴有血管壁內(nèi)的脂肪與多糖類沉積，以至管腔進(jìn)行性狹窄，從而發(fā)生單神經(jīng)或多個神經(jīng)病變的營養(yǎng)變化與障礙［7］。前列腺素E(PCIE)是前列地爾主要的有效成分，PCIE 既能擴(kuò)張病變部位的小動脈及微動脈，從而增加缺血區(qū)域的血液供應(yīng)，還能抑制血小板的聚集，修復(fù)損傷的血管內(nèi)皮細(xì)胞，進(jìn)一步有效的改善微循環(huán)，并能增加Na + -K+ -ATP 酶的活性，增加神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)的肌醇含量，從而改善神經(jīng)損害;另一方面PCIE 具有抑制活性氧作用，可防止組織再灌注的損傷［8］。這一發(fā)病機制為前列地爾治療糖尿病神經(jīng)病變提供了一定的理論根據(jù)。此外，Mizoguch 等［9］還發(fā)現(xiàn)，痛性糖尿病神經(jīng)病變患者中Na+、Ca2 +離子通道表達(dá)上調(diào)，提示在高血糖的病理基礎(chǔ)上，神經(jīng)的異位放電以及離子通道活性的改變兩者都參與了糖尿病痛性神經(jīng)病變的發(fā)生。外周神經(jīng)損傷影響著軸突細(xì)胞膜電壓門控Na +、Ca2 +、K +等通道與脊髓背根神經(jīng)節(jié)的表達(dá)及功能，從而引起自發(fā)的異位放電與痛性神經(jīng)的病變。第二代抗癲癇藥物加巴噴丁，是目前推薦神經(jīng)性疼痛首選的治療藥物中唯一的抗癲癇藥物。加巴噴丁的結(jié)構(gòu)類似于r -氨基丁酸。通過與電壓依賴性Ca2 +離子通道亞單位的結(jié)合，從而抑制Ca2 +進(jìn)入二級神經(jīng)元，減少Ca2 +內(nèi)流，從而減少興奮性氨基酸與神經(jīng)遞質(zhì)的釋放［10］。同時Dobecki 等［11］研究表明，加巴噴丁對于糖尿病神經(jīng)病變疼痛以及其引起的睡眠障礙、情緒改變有著顯著的療效。本研究中兩組痛性糖尿病神經(jīng)病變患者同時給予前列地爾治療，均取得了較好的臨床效果。經(jīng)過3 周治療，與對照比較，VAS 評分在觀察組患者中有進(jìn)一步下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05);觀察組正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)SNCV 傳導(dǎo)速度較對照組有所提高(P ＜0.05)，而觀察組正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)MNCV 雖較對照組有所提高但(P ＞0.05)、;觀察組運動末端潛伏期ML 較對照組也有明顯縮短(P ＜0.05)?？梢钥闯鲇^察組患者在聯(lián)合加巴噴丁治療后VAS 評分下降更明顯，神經(jīng)傳導(dǎo)速度會更快，ML 縮短更為明顯，且改善程度均高于單用前列地爾對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。

總之，臨床上在治療PDN 患者的工作上雖然已取得了一定的療效，但其發(fā)病率越來越高，以及對患者的生活質(zhì)量的影響也越來越大，因此合理的PDN 治療是很有必要的。由觀察組和對照組的統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析可以看出，我院將前列地爾和加巴噴丁聯(lián)合應(yīng)用于痛性糖尿病患者的治療效果顯著，有著一定臨床應(yīng)用價值。

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