卜慶鋒 焦殿雷 李法祥

80歲以上心房顫動(dòng)患者低強(qiáng)度抗凝治療的療效及安全性研究

卜慶鋒 焦殿雷 李法祥

心房顫動(dòng)(房顫)是老年人常見的心律失常,隨著年齡的增加房顫的發(fā)生率逐年增高,其最大的危害為血栓栓塞,尤其是缺血性腦卒中,而華法林是臨床上房顫治療的首選藥物[1]。但如何掌握適宜的劑量,在保證其滿意療效的基礎(chǔ)上又能使出血的風(fēng)險(xiǎn)盡可能的減少,一直是臨床的難點(diǎn)[2]。本研究以≥80歲房顫患者為研究對象,探討低強(qiáng)度華法林抗凝治療的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年6月至2013年12月在我院住院的房顫患者192例。入選標(biāo)準(zhǔn):年齡≥80歲,經(jīng)心電圖(或動(dòng)態(tài)心電圖)及超聲心動(dòng)圖檢查確診的非瓣膜性持續(xù)性或永久性房顫,對治療的依從性較好,能積極配合隨訪觀察。192例患者抽簽隨機(jī)分為低強(qiáng)度組和標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度組各96例;低強(qiáng)度組男54例,女42例,年齡80～92歲,平均(83.0±2.1)歲;標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度組男52例,女44例,年齡80～93歲,平均(83.8±2.6)歲。2組在合并高血壓、2型糖尿病、冠心病、腦卒中危險(xiǎn)評分[CHADS2:年齡≥75歲1分,心力衰竭1分,既往腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)2分]和心血管用藥等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 排除標(biāo)準(zhǔn):(1)由于其他嚴(yán)重疾病預(yù)計(jì)生存時(shí)間<1年的患者；(2)頑固性心力衰竭；(3)嚴(yán)重的肝腎功能不全；(4)惡性腫瘤；(5)有明確出血性疾病的患者。

1.2 方法 2組患者經(jīng)口服華法林(上海信宜制藥廠生產(chǎn))從1.25 mg開始,前2周內(nèi)每隔3 d測1次國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR),根據(jù)個(gè)體敏感性逐步增加劑量;第1月的后2周每周測量INR,根據(jù)患者耐受性和INR值調(diào)整劑量保持INR穩(wěn)定。以后每2月測量1次;當(dāng)患者全身癥狀出現(xiàn)改變時(shí),增加測量次數(shù),調(diào)整劑量,直至重新獲得穩(wěn)定的劑量。低強(qiáng)度組目標(biāo)INR 1.5～2.0;標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度組目標(biāo)INR 2.0～3.0。所有患者每月門診或電話隨診1次,認(rèn)真做好記錄。若有病情變化隨時(shí)就診,隨診期為1年。

1.3 療效和安全性評價(jià) 療效評價(jià)指標(biāo)包括缺血性腦卒中(包括TIA、腦梗死、腦栓塞)和體循環(huán)栓塞或任何原因?qū)е碌乃劳?。安全性評價(jià)主要是出血,根據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)將出血分3類:(1)致命性出血即顱內(nèi)出血;(2)嚴(yán)重出血即胃腸道出血;(3)輕微出血即牙齦、鼻腔和結(jié)膜出血及皮膚瘀點(diǎn)、血尿、咯血[3]。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 低強(qiáng)度組和標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度組缺血性腦卒中發(fā)生率分別為5.2%(5/96)和4.2%(4/96),全因死亡率均為3.1%(3/96)。2組缺血性腦卒中和全因死亡發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 2組安全性比較 低強(qiáng)度組和標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度組總出血事件發(fā)生率分別為6.3%(6/96)和17.7%(17/96),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

3 討論

3.1 房顫的危害和預(yù)防 2004年中國成年人的流行病學(xué)調(diào)查提示,我國房顫總患病率為0.77%,≥80歲人群中高達(dá)7.5%[4],由其所致的腦卒中發(fā)生率達(dá)36.2%[5]。而且其導(dǎo)致腦卒中的并發(fā)癥重，死亡率高,所以高齡患者進(jìn)行抗凝治療預(yù)防腦卒中的發(fā)生具有很大臨床意義。2006年美國心臟病學(xué)會(huì)(ACC)指南指出,房顫腦卒中高危因素包括以下幾項(xiàng):年齡>75歲、高血壓史、既往腦卒中史,房顫并存在1項(xiàng)高危因素的患者建議口服華法林抗凝治療預(yù)防腦卒中，可使房顫患者腦卒中的相對危險(xiǎn)度降低64%,全因死亡率降低26%[6]。但臨床中華法林應(yīng)用率低,尤其在老年患者中,主要原因是擔(dān)心其導(dǎo)致顱內(nèi)出血及頻繁監(jiān)測INR帶來的不便。

表1 2組患者出血情況比較(n=96)

注:與標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度組比較,*P< 0.05

3.2 低強(qiáng)度和標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度華法林抗凝治療的比較 應(yīng)用華法林抗凝治療可增加出血風(fēng)險(xiǎn),孫藝紅等[7]認(rèn)為,INR值和臨床出血風(fēng)險(xiǎn)成正相關(guān),INR>3.0被認(rèn)為是出血獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此,對≥80歲房顫患者應(yīng)選擇合適的INR目標(biāo),在盡可能降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí),也降低出血的風(fēng)險(xiǎn)。在國外的研究中,尤其是日本、韓國等亞洲國家對高齡房顫患者研究結(jié)果顯示:將INR目標(biāo)控制在1.5～2.0的低強(qiáng)度的華法林抗凝治療,既能有效預(yù)防腦卒中的發(fā)生,又增加了其安全性[8]。本研究結(jié)果顯示:≥80歲患者采用低強(qiáng)度的華法林抗凝治療,將INR控制在1.5～2.0,其出血事件發(fā)生率為6.3%(6/96)，較標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度抗凝治療組17.7%(17/96)低(P<0.05)。提示低強(qiáng)度抗凝組安全性好。而低強(qiáng)度組和標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度組缺血性腦卒中發(fā)生率分別為5.2%(5/96)和4.2%(4/96),全因死亡率均為3.1%(3/96)，2組抗凝治療的療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3.3 應(yīng)用華法林抗凝治療應(yīng)注意的事項(xiàng) 患者對口服華法林耐受劑量的個(gè)體差異較大,并且其體內(nèi)代謝也受患者的全身?xiàng)l件、疾病狀況、用藥類別等多種因素的影響。韓國一項(xiàng)研究結(jié)果提示:患者在抗凝治療期間INR出現(xiàn)較大波動(dòng)也將使出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加,所以在抗凝治療的初始階段需要頻繁監(jiān)測INR使其維持在穩(wěn)定的范圍內(nèi)[9]。因此應(yīng)用華法林抗凝治療應(yīng)從小劑量開始,根據(jù)INR的監(jiān)測結(jié)果,逐漸增加劑量。同時(shí)要注意治療過程中的個(gè)體差異,使INR穩(wěn)定在較理想的范圍內(nèi),以減少出血風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述,≥80歲房顫患者采用低強(qiáng)度華法林抗凝治療，將INR穩(wěn)定在1.5～2.0安全有效。但本研究的樣本量較少,隨訪時(shí)間較短,對這一特殊人群房顫的抗凝治療需進(jìn)一步深入探討研究。

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453000河南省新鄉(xiāng)市, 中國人民解放軍第三七一中心醫(yī)院老年病科

R 541.75

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10.3969/j.issn.1003-9198.2015.10.026

2014-10-31)