郭 　 斌

(上海師范大學 法政學院，上海 200234)

論上海市社區(qū)衛(wèi)生服務中心“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式的可行性

郭 斌

(上海師范大學 法政學院，上海 200234)

摘要：我國老年人口內(nèi)部結(jié)構(gòu)變動，高齡老人、失能老人、慢性病老人、失獨老人這四類特殊老人的數(shù)量不斷增加，使得“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式勢在必行。社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為基礎(chǔ)醫(yī)療機構(gòu)，起著重要作用。首先理清社區(qū)衛(wèi)生服務中心在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式中所扮演的角色，進而分析社區(qū)衛(wèi)生服務中心在參與“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式中存在的問題，最后針對存在的問題提出幾點建議。

關(guān)鍵詞：社區(qū)衛(wèi)生服務中心；醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；可行性

1研究背景

根據(jù)全國老齡工作委員會辦公室向全社會發(fā)布的《中國老齡事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報(2013)》[1]，我國老年人口內(nèi)部變動將進一步加劇人口老齡化的嚴峻性。一是高齡老年人口繼續(xù)增長，由2012年的0.22億人上升到2013年的0.23億人，年均增從長100萬人的態(tài)勢將持續(xù)到2025年。二是失能老年人口繼續(xù)增加，從2012年的3 600萬人增長到2013年的3 750萬人。三是慢性病老人持續(xù)增多，2012年為0.97億人，2013年突破1億人大關(guān)。四是失獨老人開始增多，由于計劃生育一代陸續(xù)開始進入老年期，加上子女風險事件的發(fā)生等因素，失獨老人越來越多。

馬斯洛需求層次理論將人的需要從低級到高級分為五個層次：生理的需要、安全的需要、社區(qū)或情感的需要、尊重的需要、自我實現(xiàn)的需要。其中生理的需要和安全的需要屬于低層次的需要，社區(qū)或情感的需要、尊重的需要、自我實現(xiàn)的需要屬于較高層次的需要。人們只有在滿足了低層次的需求之后才會有高層次的需求。老年人群與普通人群有相同性，但是更大程度上，老年人群擁有他的特殊性。隨著老年人的年齡不斷增長，他的身體狀況一般也是逐漸變差的，因此不同年齡段的老年人對養(yǎng)老服務需求也存在不同，從一開始的日間生活照料、情感關(guān)懷逐漸轉(zhuǎn)為疾病康復護理、醫(yī)療護理等。

因為我國的老年人口內(nèi)部的變動，高齡老人、失能老人、慢性病老人、失獨老人這四類特殊老人的數(shù)量不斷增加，傳統(tǒng)的單純居家養(yǎng)老以及機構(gòu)養(yǎng)老模式不能滿足這四類老人特殊的醫(yī)療護理需求，滿足他們健康養(yǎng)老的期望，所以“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的養(yǎng)老模式在這種社會情況下顯得尤為急迫。社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為基礎(chǔ)醫(yī)療機構(gòu)，是城市衛(wèi)生工作的重要組成部分，是實現(xiàn)人人享有初級衛(wèi)生保健目標的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)[2]。醫(yī)療保健從個體向群體轉(zhuǎn)變，社區(qū)衛(wèi)生服務中心的重要性也越來越明顯，護理工作范圍從臨床護理擴展到社區(qū)、家庭、全人護理，圍繞預防、保健、醫(yī)療、康復、健康教育、計劃生育指導等全科護理。尤其是在城市普遍存在醫(yī)療資源分配不均衡的情況下，對于收入微薄、行動不便的老人，擁有方便、經(jīng)濟、可及性特點的社區(qū)衛(wèi)生服務中心則顯得更為重要，因此研究社區(qū)衛(wèi)生服務中心在實施“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式是否具有可行性，具有一定的價值與現(xiàn)實意義。

2社區(qū)衛(wèi)生服務中心在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式中的角色

要了解社區(qū)衛(wèi)生服務中心在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式中所扮演的角色，首先應明確界定什么是“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式。筆者認為“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式是指將老年人的基本生活照顧服務和醫(yī)療健康服務緊密地結(jié)合在一起，讓老年人在養(yǎng)老的過程中能夠享受到便捷、周到、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療健康護理服務，來提高老年人的生活質(zhì)量?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式應該是多種多樣的，每個社區(qū)、每個醫(yī)療機構(gòu)、每個家庭可以根據(jù)自己的實際情況和需求選擇適合自己的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方式。目前社區(qū)衛(wèi)生服務中心參與“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式主要的做法有：一是社區(qū)衛(wèi)生服務中心內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機構(gòu)，二是社區(qū)衛(wèi)生服務中心與養(yǎng)老機構(gòu)就近建設(shè)相互聯(lián)動。兩種做法都是將社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)療醫(yī)院、養(yǎng)老機構(gòu)的養(yǎng)老資源有機地整合在一起，實現(xiàn)社會養(yǎng)老資源的效益最大化。

社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為基礎(chǔ)醫(yī)療機構(gòu)，在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式中起到了老年人健康的“守門人”角色。2009年《中共中央國務院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中指出[3]，要加快建設(shè)以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為主體的城市社區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)絡，完善服務功能，以維護社區(qū)居民健康為中心，提供疾病預防控制等公共衛(wèi)生服務、一般常見病及多發(fā)病的初級診療服務、慢性病管理和康復服務；轉(zhuǎn)變社區(qū)衛(wèi)生服務模式，不斷提高服務水平，堅持主動服務、上門服務，逐步承擔起居民健康“守門人”的職責。

筆者通過走訪上海徐匯區(qū)某街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心了解到，社區(qū)衛(wèi)生服務中心構(gòu)建了“社區(qū)—中心—家庭”無縫隙鏈接的模式。首先社區(qū)衛(wèi)生服務中心實施與老年人簽訂“家庭醫(yī)生”合約制度，以家庭醫(yī)生來帶動老年人健康醫(yī)療。社區(qū)衛(wèi)生服務中心會根據(jù)老年人的身體狀況以及老年人提出的需求，為老年人配備一名社區(qū)衛(wèi)生服務中心的全科醫(yī)生。全科醫(yī)生實行“一對多”原則，即一名全科醫(yī)生負責多名老年人的健康護理問題。醫(yī)生通過定期走訪上門服務，為與中心簽約的老年人做常規(guī)的健康檢查以及普通的健康護理等。其次，社區(qū)衛(wèi)生服務中心會定期開展健康咨詢進社區(qū)活動，以健康咨詢帶動社會關(guān)愛。多名社區(qū)醫(yī)院全科醫(yī)生坐診，免費無償為老年人檢查血壓、血糖、心率等，為老年人排除重大疾病的可能性。老年人如果有健康方面的問題，坐診醫(yī)生也是現(xiàn)場解答。再者，社區(qū)衛(wèi)生服務中心也會針對老年人，定期開展體檢，更系統(tǒng)地為老年人排查身體上存在的問題，排除老年人的大病隱患，為其在日后養(yǎng)老過程中更好地享受生活，提高生活質(zhì)量起到了鋪墊作用。另外，社區(qū)衛(wèi)生服務中心還面向老年人定期開辦健康講座，以健康講座帶動預防意識。講座針對老年人常見健康問題，如糖尿病、心血管各類慢性病和常見病進行知識普及，向老年人傳遞如何早識別早預防的理念。通過社區(qū)衛(wèi)生服務中心的這些做法，扮演了老年人健康的“守門人”角色，在一定程度上實現(xiàn)了社區(qū)衛(wèi)生服務中心在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式中的可行性，但是在此過程中確實也存在著許多問題。

3社區(qū)衛(wèi)生服務中心“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式存在的問題

3.1社區(qū)衛(wèi)生服務中心的基礎(chǔ)設(shè)施存在缺口

首先，社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為地段基礎(chǔ)醫(yī)療機構(gòu)，本身承擔的主要內(nèi)容是初級衛(wèi)生保障，是整個衛(wèi)生系統(tǒng)中最先與人群接觸的那一部分，所以社區(qū)衛(wèi)生服務中心是衛(wèi)生體系的基礎(chǔ)與核心。它不像三甲醫(yī)院擁有大規(guī)模的門診及住院部，社區(qū)衛(wèi)生服務中心規(guī)模一般都比較小，并且建成時間比較久，就診環(huán)境沒有大醫(yī)院好；另外它也不像大醫(yī)院擁有先進的醫(yī)療設(shè)備，往往社區(qū)衛(wèi)生服務中心擁有的是最為基礎(chǔ)的診療、康復、護理設(shè)備。這些硬件設(shè)施已經(jīng)無法滿足老年人想要得到更好的疾病康復護理、醫(yī)療護理的需求。

其次，社區(qū)衛(wèi)生服務中心主要是依靠“家庭醫(yī)生”和“家庭病床”提供養(yǎng)老服務的。家庭病床是以家庭作為護理場所，選擇適宜在家庭環(huán)境下進行醫(yī)療或康復的病種，讓病人在熟悉的環(huán)境中接受醫(yī)療和護理，有利于減輕家庭經(jīng)濟和人力負擔。家庭病床的建立使醫(yī)務人員走出醫(yī)院大門，最大限度地滿足社會醫(yī)療護理要求，服務的內(nèi)容也日益擴大，包括疾病普查，健康教育與咨詢，預防和控制疾病發(fā)生發(fā)展。但是根據(jù)《2013年上海市老齡事業(yè)發(fā)展報告書》的統(tǒng)計數(shù)據(jù)[4]，上海市目前為老年人開設(shè)的家庭病床有4.97萬張，而需求量為16.9萬張，實際開設(shè)量不到需求量的三分之一，可見缺口十分大。

3.2社區(qū)衛(wèi)生服務中心的專業(yè)醫(yī)護人員短缺

社區(qū)衛(wèi)生服務中心在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式中的有效運行，取決于其是否擁有專業(yè)的醫(yī)護人員以及醫(yī)護人員的數(shù)量是否可以滿足老年人的需求。社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)生除了在醫(yī)院坐診之外，主要是通過家庭醫(yī)生的方式為老年人提供醫(yī)療服務。家庭醫(yī)生的數(shù)量也決定了社區(qū)衛(wèi)生服務中心在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式中能否有效運行。據(jù)《2013年上海市老齡事業(yè)發(fā)展報告書》的統(tǒng)計數(shù)據(jù)[4]，目前上海有3 221名家庭醫(yī)生(含鄉(xiāng)村醫(yī)生)。截至2013年底，上海市60歲及以上戶籍老年人口387.62萬人，65歲及以上人口256.63萬人，70歲及以上人口171.93萬人，80歲及以上人口71.55萬人。以每人負責2 000—2 500名居民測算，仍有幾千名家庭醫(yī)生的缺口。

另外，社區(qū)衛(wèi)生服務中心缺少老年人專業(yè)護理人員。社區(qū)衛(wèi)生服務中心護理人員主要負責常見疾病的治療與護理，他們很多不了解不熟悉老年人的疾病護理，特別是有慢性病的老人以及失能失智的老人。在社區(qū)衛(wèi)生服務中心，除了具有醫(yī)療證書的護士，其余護工大多都是非專業(yè)性的，這樣不能保證老年人可以得到更好更全面的護理。筆者通過走訪了解到，護理人員的每個月收入并不高，因此很多具有專業(yè)技能的護理人員不愿意來社區(qū)衛(wèi)生服務中心工作，這也使得專業(yè)護理人員緊缺。

3.3社區(qū)衛(wèi)生服務中心的利用率不高

社區(qū)衛(wèi)生服務中心本身承擔著預防、醫(yī)療、保健、康復、健康教育與計劃生育技術(shù)指導的“六位一體”的職能。據(jù)之前學者對上海靜安、長寧、浦東、寶山四區(qū)抽樣調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，目前上海居民對社區(qū)衛(wèi)生服務的利用仍以看病就診及配藥為主，居民在社區(qū)衛(wèi)生服務中心利用最多的單項服務是看病就診(62.1%)和配藥(21.7%)；預防保健、健康教育與咨詢、體檢、康復等有利于保持居民健康、減少醫(yī)療開支的服務項目的利用率均不足20%，這與社區(qū)衛(wèi)生服務中心“六位一體”模式的初衷存在一定的差距[5]。社區(qū)衛(wèi)生服務中心的利用率不足，是因為居民對于社區(qū)衛(wèi)生服務中心的服務內(nèi)容不甚了解，社區(qū)衛(wèi)生服務中心政策宣傳力度不夠；也因為居民更是老年人對于自己的身體狀況的風險防范意識不強，有病才治的觀念還存在，不注重疾病的預防；更是因為社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)療水平以及醫(yī)療服務欠缺，居民或者是老年人對社區(qū)衛(wèi)生服務中心不信任，更愿意自己去尋找更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源為自己服務。

4加強社區(qū)衛(wèi)生服務中心“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式建設(shè)的建議

4.1加強社區(qū)衛(wèi)生服務中心的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)

社區(qū)衛(wèi)生服務中心能否有效地參與“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式，為老年人提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護理服務，關(guān)鍵在于社區(qū)衛(wèi)生服務中心的硬件基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)。一方面社區(qū)衛(wèi)生服務中心要積極整合社會資源，社區(qū)衛(wèi)生服務中心與上級醫(yī)院進行聯(lián)合建設(shè)，把大醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療設(shè)備資源引進到社區(qū)衛(wèi)生服務中心；也可以與同級社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行共建，醫(yī)療設(shè)備資源進行分享；再者可以與養(yǎng)老機構(gòu)進行就近共建，養(yǎng)老機構(gòu)的養(yǎng)老資源與社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)療資源的深度整合，也有利于老年人得到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務。另一方面政府應當給予社區(qū)衛(wèi)生服務中心資金上的支持，對于社區(qū)衛(wèi)生服務中心擴建以及社區(qū)衛(wèi)生服務中心的診療設(shè)備進行更新，以及對必要的維護工作給予政策與資金上的優(yōu)惠與幫助。

4.2建立專業(yè)化的醫(yī)護人員隊伍，強化醫(yī)療服務

社區(qū)衛(wèi)生服務中心參與“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的短板在于缺少專業(yè)化的醫(yī)護人員，以及現(xiàn)有醫(yī)護人員的醫(yī)療與護理能力較弱。因此可以從兩方面著手解決人才短缺的問題：一方面要加大專業(yè)醫(yī)護人員的培養(yǎng)引進力度。從2010年開始，我國的全科醫(yī)生培養(yǎng)逐步規(guī)范為“5+3”模式，即先接受5年的臨床醫(yī)學本科教育，再接受3年的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)，參加全科醫(yī)師資格考試，通過考試經(jīng)過批準注冊后，方可成為全科醫(yī)生[6]。培養(yǎng)一名專業(yè)的全科醫(yī)生不容易，可以嘗試將大醫(yī)院老年科的醫(yī)生引進社區(qū)衛(wèi)生服務中心，專門針對老年人，為這類人群進行醫(yī)療服務。另一方面，政府應該出臺相應的政策，對于進入社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)護人員或者是從大醫(yī)院下基層來掛職的專業(yè)醫(yī)護人員給予不同程度的獎勵，比如薪資比上級醫(yī)院同崗要高，或者在日后職業(yè)發(fā)展上給予一定的政策獎勵等等。

作者簡介：郭斌(1991—)，男，江蘇太倉人，在讀碩士研究生。研究方向：社會保障。

收稿日期：2014-11-17

中圖分類號：C91-0

文獻標志碼：A

文章編號：1674-6341(2015)01-0039-03

doi:10.3969/j.issn.1674-6341.2015.01.018