魏勝利

(尉氏縣人民醫(yī)院骨一科 河南開封 475500)

股骨粗隆下骨折可發(fā)生于各個(gè)年齡段，年輕人多為高能量損傷，老年人多為低能量損傷，骨折部位在股骨狹部至小粗隆上緣之間，在髖部骨折中所占比例可達(dá)10% ～30%［1］。術(shù)后容易發(fā)生患肢短縮、髖內(nèi)翻畸形等，導(dǎo)致內(nèi)固定應(yīng)力集中、外展肌群功能性無力。傳統(tǒng)治療方法是髓外固定，但容易出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂或失效、骨折不愈合、髖內(nèi)翻。目前臨床上有多種不同內(nèi)固定方式治療股骨粗隆下骨折，主要有股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)、股骨近端鎖定板(LPFP)及動(dòng)力髖螺釘(DHS)等，本研究采用3種不同手術(shù)方式對(duì)患者進(jìn)行治療，并觀察其療效。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2012年1月至2014年1月尉氏縣人民醫(yī)院收治的93例股骨粗隆下骨折患者，其中男性52例，女性 41例;年齡為 17～72歲，平均(43.61±3.52)歲;按照Seinsheiner分型:Ⅰ型12例，ⅡA型7例，ⅡB型9例，ⅡC型6例，ⅢA型19例，ⅢB型17例，Ⅳ型16例，Ⅴ型7例;重物砸傷17例，高處墜落21例，摔傷26例，車禍傷29例;均于傷后2～10 d行手術(shù)治療，平均(5.82±1.34)d。所有患者臨床表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹，多伴有下肢外旋畸形或活動(dòng)受限，X線示股骨粗隆下骨折并提示分型。排除:合并嚴(yán)重心臟、腎臟、肺臟或腦部嚴(yán)重疾病者;不能耐受手術(shù)者。將93例患者隨機(jī)分為3組，各31例。3組患者的年齡分布、性別比例、骨折分型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1．2 手術(shù)方法 術(shù)前控制患者血壓在130～150/80～90 mm Hg，血糖低于 10 mmol/L，行患肢牽引，評(píng)價(jià)患者重要臟器狀況。常規(guī)麻醉，取仰臥位，患側(cè)臀部墊高，在C型臂X線機(jī)透視下復(fù)位骨折斷端。①PFNA組:采用脛骨結(jié)節(jié)骨牽引復(fù)位，取合適長度的股骨近端外側(cè)縱向直切口，起自股骨大粗隆頂點(diǎn)，依次切開皮膚、皮下、髂脛束，暴露股骨大粗隆及股骨上段，于犁狀窩或大粗隆頂部鉆孔，置入導(dǎo)引針，順導(dǎo)引針插入合適粗細(xì)及長度的髓內(nèi)針，透視下證實(shí)髓內(nèi)釘位置滿意，遠(yuǎn)、近端常規(guī)用鎖定螺釘和拉力螺釘固定，X線透視機(jī)下證實(shí)復(fù)位良好，術(shù)畢，常規(guī)沖洗創(chuàng)口，逐層縫合，引流。②LPFP組:前期處理同PFNA組，直視下采用鋼絲捆扎骨折端復(fù)位骨折，于股骨近端外側(cè)安放合適長度的鎖定鋼板，使用克氏針固定在股骨大粗隆，安裝套筒后鉆孔，擰入3～5枚鎖定螺釘，術(shù)后處理同PFNA組。③DHS組:前期處理同PFNA組，切開起點(diǎn)為股骨大粗隆外側(cè)頂點(diǎn)，于小粗隆水平向股骨頭頸鉆入導(dǎo)引針，擰入合適長度的DCS頸釘，置入DCS鋼板，鉆孔、螺釘固定鋼板，X線透視下顯示DHS及其螺釘位置良好，術(shù)后處理同PFNA組。觀察并記錄所有患者切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及患肢完全負(fù)重時(shí)間。所有患者隨訪1.5 a，并根據(jù)髖關(guān)節(jié)Sander評(píng)分判斷患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況，分為優(yōu)、良、差3個(gè)級(jí)別，計(jì)算髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率，并統(tǒng)計(jì)術(shù)后畸形、髓內(nèi)翻、骨不連等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所采集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，定量資料以均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉx±s)表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，定性資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 各項(xiàng)指標(biāo) 與LPFP組和DHS組比較，PFNA組術(shù)中出血量較小，切口長度較短，患肢完全負(fù)重時(shí)間較短(P＜0.05)。見表1。

表1 3組患者術(shù)中術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較(ˉx±s)

2．2 術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況及并發(fā)癥發(fā)生情況

DHS組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率較LPFP組高(P＜0.05);PFNA組優(yōu)良率較LPFP組高(P＜0.05);PFNA組與DHS組優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 3組患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況及并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n，%)

2．3 并發(fā)癥發(fā)生情況 LPFP組術(shù)后發(fā)生7例內(nèi)固定松動(dòng)，6例髓內(nèi)翻，并發(fā)癥發(fā)生率為41.94%;DHS組術(shù)后發(fā)生1例內(nèi)固定松動(dòng)，1例髓內(nèi)翻，并發(fā)癥發(fā)生率為6.45%;PFNA組術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。LPFP組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于PFNA組及DHS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);PFNA組與DHS組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

目前，股骨粗隆下骨折的內(nèi)固定治療方式有髓內(nèi)固定和髓外固定，髓內(nèi)固定主要包括股骨近端髓內(nèi)釘固定，髓外固定主要包括動(dòng)力踝螺釘固定和股骨近端鎖定鋼板，這3種方式是最常用的內(nèi)固定方法。股骨近端髓內(nèi)釘穩(wěn)定性、平衡性、防旋轉(zhuǎn)性好，操作過程簡單，髓內(nèi)釘?shù)耐夥羌爸睆綔p小，可不進(jìn)行擴(kuò)髓處理，減少手術(shù)環(huán)節(jié)，與生物學(xué)固定觀點(diǎn)更為相近，加快骨折愈合，并且主釘位于擴(kuò)髓后的髓腔內(nèi)，使股骨內(nèi)外側(cè)受力均衡，更加穩(wěn)定，髓腔固定能夠縮短力臂，有效對(duì)抗剪切應(yīng)力，使內(nèi)固定的整體穩(wěn)定性得到明顯提高，促進(jìn)術(shù)后功能恢復(fù)［2］。動(dòng)力髁螺釘使各方應(yīng)力得到有效分散，但只固定外側(cè)皮質(zhì)，對(duì)于內(nèi)側(cè)皮質(zhì)不連續(xù)的患者可能導(dǎo)致內(nèi)側(cè)皮質(zhì)壓縮，引起骨折愈合畸形，甚至導(dǎo)致股骨頭切割，所以固定穩(wěn)定性好可降低固定失敗率，而固定穩(wěn)定性差則使失敗率提高［3］。股骨近端鎖定鋼板能夠較好支撐骨折并耐受外界各個(gè)方向的應(yīng)力，滿足股骨粗隆下骨折的特殊生物力學(xué)特性對(duì)內(nèi)固定的要求，有效避免內(nèi)固定物松動(dòng)和骨塊的再移位，明顯提高內(nèi)固定的成功率［4］。本研究結(jié)果顯示，髓內(nèi)釘固定術(shù)中出血量、切口長度及患肢完全負(fù)重時(shí)間均顯著優(yōu)于鎖定板內(nèi)固定和動(dòng)力髁螺釘內(nèi)固定，手術(shù)時(shí)間較動(dòng)力髁螺釘內(nèi)固定短，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況優(yōu)于鎖定板內(nèi)固定，內(nèi)固定松動(dòng)、髓內(nèi)翻的發(fā)生率明顯低于鎖定板內(nèi)固定。該結(jié)果說明，與鎖定板內(nèi)固定和動(dòng)力髁螺釘內(nèi)固定相比，髓內(nèi)釘固定術(shù)創(chuàng)傷較小，患者恢復(fù)較快，術(shù)后并發(fā)癥較少。綜上所述，髓內(nèi)釘內(nèi)固定可作為股骨粗隆下骨折治療的首選方法，創(chuàng)傷小、操作簡單、穩(wěn)定性好、術(shù)后功能恢復(fù)好，且并發(fā)癥少，可在臨床廣泛推廣。

［1］ 盧世璧，王繼芳，王巖，等．坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)［M］．第10版．濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2007:2782．

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