馬振菲 胡偉

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院胸外二科 河南鄭州 450052)

血氣胸作為胸外傷常見合并癥之一，治療以手術為主，過去常采取開胸探查術，創(chuàng)傷大，不利于預后［1］。近年來隨著醫(yī)療設備的不斷完善及應用，電視胸腔鏡手術因其創(chuàng)傷小、疼痛輕、術后恢復快等特點逐漸成為外傷性血氣胸治療的重要手段［2］。為了進一步探討電視胸腔鏡手術在外傷性血氣胸中的治療優(yōu)勢，本研究將該術式與開胸手術進行比較，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇鄭州大學第一附屬醫(yī)院2010年1月至2014年10月收治的外傷性血氣胸共68例，CT檢查提示中等量及以上胸腔積液，簽訂手術同意書，排除有生命危險、血流動力學不穩(wěn)定、嚴重休克、肝腎功能嚴重障礙等患者。其中行開胸手術30例，為對照組，男25例，女5例，年齡17～55歲，平均(35.8±5.4)歲;損傷部位:單側26例(左側14例，右側12例)，雙側4例;受傷原因:車禍損傷14例，銳器傷13例，墜落傷3例。行電視胸腔鏡手術38例，為觀察組，男30例，女8例，年齡18～57歲，平均(36.2±5.5)歲;損傷部位:單側33例(左側18例，右側15例)，雙側5例;受傷原因:車禍損傷18例，銳器傷16例，墜落傷4例。兩組患者年齡、損傷部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1．2 研究方法 對照組患者行開胸手術，全麻，取健側臥位，氣管插管(單腔)，前外側或后外側入路行切口，第4或5肋間進胸，先探查胸腔后清除積血及凝血塊，手術結束后留置引流管。觀察組患者則行電視胸腔鏡手術，麻醉方式、臥位選擇同對照組，雙腔氣管插管，懸吊患側上臂。第6或7肋間入路行10 mm左右切口，置入10 mm Trocar為觀察孔，且將積血及血凝塊快速處理干凈，觀察患者是否存在胸內出血或損傷，根據觀察結果確定是否開胸手術。第3、5肋間行長約10 mm切口，為操作孔，與觀察孔形成倒置三角形(邊長相同)。若患者肋間血管出血，根據情況選擇電凝、縫扎或肽夾夾閉血管止血方法;若肺葉裂傷，行prolene線縫合，若損傷嚴重且靠近邊緣，則需清除損傷嚴重肺組織;若膈肌出血或損傷，行肽夾夾閉或縫扎止血，若隔離破裂則要進一步觀察腹腔臟器是否損傷，根據患者不同情況對癥處理。手術結束前反復沖洗胸腔，檢查確定無出血、肺漏氣癥狀后留置引流管，術畢。

1．3 觀察指標 觀察并記錄手術情況(平均手術時間、術中出血量、術后引流時間、術后疼痛評分)、平均住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率。其中術后疼痛評分，0～10分，分數(shù)越高提示疼痛越劇烈。

1．4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17．0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據處理分析，定量資料以(ˉx±s)表示，組間比較采用t檢驗，定性資料的組間比較采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 手術相關指標及住院時間 觀察組手術時間、術后引流時間及住院時間明顯短于對照組，術中出血量明顯少于對照組，術后疼痛評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．01)。見表1。

表1兩組患者手術相關指標及住院時間比較(ˉx±s)

2．2 并發(fā)癥 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為10．5%，對照組并發(fā)癥發(fā)生率為23．3%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2．03，P ＞0．05)。見表2。

表2 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較(n，%)

3 討論

外傷性血氣胸多由交通事故、銳器等引起，常合并肋間血管損傷、膈肌破裂等其他胸部損傷，臨床常通過聽診、CT或胸部X線檢查確定血氣胸及嚴重程度。目前臨床治療外傷性血氣胸以手術為主，且需滿足以下條件:①引流1次排出量超過1 000 ml;②引流超過3 h，引流量均在200 ml/h以上;③胸部CT檢查提示中等量或以上胸腔積液;④輸血、補液等操作后患者血紅蛋白水平仍處于下降狀態(tài)或無好轉［3］。

傳統(tǒng)治療外傷性血氣胸以開胸手術為主，雖能有效清除積血及血凝塊，但需開胸探查，被動等待觀察可能導致患者失血更多，耽誤手術時機，對患者性命造成威脅;同時開胸手術創(chuàng)傷大，患者較痛苦，術后易出現(xiàn)肺不張、切口感染等并發(fā)癥，不利于傷口恢復。近年來隨著胸腔鏡技術的不斷發(fā)展和臨床應用，電視胸腔鏡手術越來越多的應用到外傷性血氣胸治療中，可直觀觀察患者損傷部位、損傷嚴重程度，縮短手術時間，且在胸腔鏡引導下開展手術可取得與開胸手術類似的效果。另外電視胸腔鏡手術切口小，美觀度高，易受患者青睞，同時術后并發(fā)癥相對少，患者恢復快［4］。鄭林等［5］研究發(fā)現(xiàn)外傷性血氣胸患者經電視胸腔鏡治療后，恢復良好率100%，且無并發(fā)癥發(fā)生，認為可在外傷性血氣胸診治中大力推廣。本研究表1可見，相比開胸手術，電視胸腔鏡手術具有手術時間短、術中出血量少、術后恢復快、疼痛輕等特點。雖然電視胸腔鏡手術治療外傷性血氣胸有明顯優(yōu)勢，但該術式費用相對高，對術者、麻醉師水平要求亦較高，目前臨床使用受限;加上手術需采取雙腔氣管插管模式，麻醉技術高，增加氣管插管調整時間，同時術者需根據電視屏幕操作，相比開胸手術直視難度大。值得注意的是，若患者伴有休克、心臟損傷或大血管損傷現(xiàn)象，則需行開胸手術，把握手術時機，挽救患者生命［6］。另外，特殊部位(如食管、氣管)胸外傷一般采取開胸手術，為此電視胸腔鏡手術還不能取代傳統(tǒng)開胸手術。

本研究表2可知觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率比對照組低，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)，可能與電視腹腔鏡手術要求高、難度大有關。兩組術后常見并發(fā)癥為肺不張、肺部感染，其中肺不張可能與胸內血塊及異物清除不及時或不徹底有關，肺部感染可能與呼吸管理不當、胸腔積液等有關，為此需嚴格按照手術規(guī)范操作，提高手術質量，且術后做好相關護理工作，以減少并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，電視胸腔鏡治療外傷性血氣胸療效明確，手術創(chuàng)傷小，術中出血量少，術后疼痛輕且恢復快，可有效縮短住院時間，值得臨床進一步研究。

［1］ 俞曉軍，姜正科，鄭武俊，等．電視胸腔鏡與開胸手術治療外傷性血氣胸的比較［J］．中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12(12):1110－1112．

［2］ 齊書山，鄭翔，李偉生，等．電視胸腔鏡對外傷性血氣胸32例診治體會［J］．中國醫(yī)刊，2012，47(7):64 －66．

［3］ 萬旭東，李洪林，張松，等．電視胸腔鏡在診治急診外傷性血氣胸中的應用［J］．蚌埠醫(yī)學院學報，2013，38(5):577 －578．

［4］ 劉成軍．胸腔鏡技術在胸外傷血氣胸手術中的應用［J］．臨床肺科雜志，2013，18(9):1722 －1723．

［5］ 鄭林，郭迎勝，袁進，等．電視胸腔鏡在外傷性血氣胸治療中的臨床應用分析［J］．中國實用醫(yī)藥，2013，8(23):53 －54．

［6］ 崔建國，張文．電視胸腔鏡手術治療創(chuàng)傷性血氣胸31例［J］．臨床肺科雜志，2011，16(4):563 －564．