計(jì) 菁

浙江省義烏市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科（322000）

妊娠糖尿病（GDM）是指在妊娠期間發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的葡萄糖耐量減低或明顯糖尿?。?］。各國家區(qū)域的發(fā)病差異較大，美國每年患病人次達(dá)20萬，發(fā)病率為7%，而在印度的發(fā)病率高達(dá)19%［2－3］。而我國的 GDM 發(fā)生率較低，僅為2.31%～5.75%［4］。由于GDM對母嬰均有一定影響，可產(chǎn)生新生兒畸形、巨大兒、早產(chǎn)等諸多并發(fā)癥，因而需對母體血糖進(jìn)行有效控制，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。目前，胰島素泵已經(jīng)逐步在臨床上得到應(yīng)用，本文對胰島素泵治療GDM的臨床效果進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年3月～2013年7月在本院診治的妊娠糖尿病患者94例，年齡29.12±6.47（20～38）歲，孕27.43±5.49（16～38）周。診斷均采用美國國家糖尿病小組推薦的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)，采用隨機(jī)法將患者分為CSⅡ組（胰島素泵組）和對照組（常規(guī)胰島素皮下注射）。

1.2 方 法

1.2.1 注射方法 參照孕周及標(biāo)準(zhǔn)體重對兩組患者的熱量進(jìn)行計(jì)算，指導(dǎo)患者健康飲食和適量運(yùn)動(dòng)，并對其進(jìn)行糖尿病健康教育。CSⅡ組胰島素泵（美國Minimed公司712型胰島素泵）治療的餐前劑量與基礎(chǔ)量據(jù)患者的血糖監(jiān)測結(jié)果確定。對照組進(jìn)行餐前皮下注射胰島素（門冬胰島素購自諾和公司，300U／支），3次／d，必要時(shí)可在睡前追加一次中效胰島素，劑量及注射次數(shù)視血糖具體水平調(diào)整。

1.2.2 胰島素泵埋置 胰島素泵及藥液備好后進(jìn)行調(diào)試，用物備齊至床邊?；颊呷∑脚P位，穿刺部位選在下腹部臍部兩側(cè)距臍3～5cm，避免與上次穿刺部位重合，距離保持2～3cm，同時(shí)在系腰帶處、瘢痕處、皮下硬結(jié)應(yīng)避免扎針。由于妊娠期間子宮體積會(huì)隨著孕周的增加而不斷增大，妊娠26周時(shí)，皮下脂肪開始減少，此時(shí)進(jìn)行胰島素泵的安裝操作可能會(huì)由于孕婦皮下脂肪過少而引起腹內(nèi)胎兒的損傷。這種情況下，臀上部及臀外側(cè)相對于腹部效果更好。全程保持無菌操作，在皮膚消毒液自然干燥后，左手捏起注射位點(diǎn)周圍的皮膚，右手則快速、垂直將針刺入皮下，回抽觀察管路情況防止針頭刺入血管，拔出針芯后固定（使用雙層透氣防水貼膜），防止胰島素泵的脫落，最后注明時(shí)間、日期。

1.2.3 胎兒監(jiān)測 妊娠糖尿病患者應(yīng)在妊娠期定期做產(chǎn)前檢查，密切觀察胎心率及胎動(dòng)次數(shù)，教導(dǎo)孕婦對胎兒狀況行自我檢測，發(fā)現(xiàn)胎動(dòng)次數(shù)突發(fā)異常時(shí)需及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員，避免意外事件的發(fā)生。

1.3 護(hù) 理

1.3.1 心理護(hù)理 宣講妊娠糖尿病的基本常識(shí)，使孕婦了解孕期婦女血糖身升高對母體、胎兒的不良影響和血糖控制對并發(fā)癥的預(yù)防的重要意義。發(fā)現(xiàn)對妊娠糖尿病有錯(cuò)誤認(rèn)知的患者家屬及本人要及時(shí)糾正，簡單明確地講解胰島素泵使用的目的、原理、操作規(guī)范及益處，并對使用過程中可能會(huì)出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)急處理方式提前告知，消除患者顧慮，爭取患者及家屬的高度配合，進(jìn)而提高護(hù)理質(zhì)量。

1.3.2 置泵前、后的護(hù)理 ①檢查胰島素泵的運(yùn)行情況：醫(yī)護(hù)人員需每天對胰島素泵的運(yùn)行情況進(jìn)行了解記錄，包括輸注管道是否發(fā)生了彎曲、壓迫或阻塞，電池的儲(chǔ)備電量及剩余胰島素的劑量。②異常情況的處理：其中包括胰島素泵出現(xiàn)警報(bào)時(shí)應(yīng)及時(shí)查明原因，檢查管道是否阻塞、電池電量是否充足、延長管是否發(fā)生扭曲打結(jié)以及胰島素剩余劑量。③穿刺部位的觀察：穿刺部位的常見局部癥狀包括紅腫、疼痛、出血硬結(jié)、滲出和膠帶過敏等，需在穿刺置泵后密切觀察，若有上述情況發(fā)生須更換穿刺位置和器具?？墒褂眉t霉素軟膏進(jìn)行局部涂抹，更換操作時(shí)應(yīng)保持傷口處的無菌操作，新穿刺部位與原部位間隔≥2cm。④嚴(yán)密監(jiān)控血糖變化：在置管1周后需對7個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血糖進(jìn)行檢測，包括每日三餐前、三餐后2h和睡前的血糖含量，個(gè)別患者情況需要可對凌晨血糖加以監(jiān)測，出現(xiàn)不適立即血糖監(jiān)測。

1.3.3 飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) 研究顯示，對妊娠糖尿病患者進(jìn)行個(gè)體化飲食干預(yù)和運(yùn)動(dòng)健康指導(dǎo)有著良好的治療效果［5－6］。治療期間，在保證孕婦及胎兒營養(yǎng)供應(yīng)充足的情況下合理控制飲食和運(yùn)動(dòng)，每天的熱量均勻分配，正餐盡量多樣化。運(yùn)動(dòng)方案需要在患者的配合下共同制定，其中舒緩、節(jié)律性的運(yùn)動(dòng)方式較為適宜。注意運(yùn)動(dòng)時(shí)的環(huán)境安全，防止跌滑，并隨身攜帶少量高糖零食預(yù)防低血壓的發(fā)生，醫(yī)護(hù)人員須在患者準(zhǔn)備運(yùn)動(dòng)前進(jìn)行檢查胰島素泵的固定情況。

1.4 觀察指標(biāo)

治療中觀察指標(biāo)：①血糖監(jiān)測：在患者餐前、餐后2h及睡前各進(jìn)行一次血糖監(jiān)測（采用羅氏血糖監(jiān)測儀），必要時(shí)可加測一次3：00血糖。血糖控制標(biāo)準(zhǔn)如下：空腹血糖（FBG）、餐前、睡前血量含量控制范圍 為 3.5～5.3mmol／L，餐 后 2h 血 糖 含 量（2hPBG）＜6.7mmol／L。②統(tǒng)計(jì)血糖控制情況、胰島素使用劑量、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間及低血糖發(fā)生率，當(dāng)患者出現(xiàn)低血糖癥狀或血糖值＜2.8mmol／L時(shí)可診斷低血糖。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料行卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料用ˉx±s表示，組間比較行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較

兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

表1 兩組一般資料比較

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2.2 治療前后兩組患者的血糖監(jiān)測比較

經(jīng)過治療后，兩組患者的FBG、2hPBG控制均有良好效果，CSⅡ組的血糖下降較明顯，控制情況優(yōu)于對照組（t＝7.873、12.537，P＜0.01），結(jié)果見表2。

2.3 治療期間兩組患者觀察指標(biāo)比較

治療期間，CSⅡ組患者的胰島素劑量、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間和低血糖發(fā)生率均低于對照組（t＝－3.051、－5.503，χ2＝4.029，P＜0.05），結(jié)果見表3。

2.4 不良反應(yīng)

治療期間除低血糖癥狀外，兩組患者未見其他不適，胰島素泵在使用過程中未發(fā)生埋針處皮下感染、導(dǎo)管阻塞等故障。

表2 兩組患者治療前后血糖監(jiān)測值比較

表2 兩組患者治療前后血糖監(jiān)測值比較

＊治療前后比較P＜0.05

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表3 兩組患者治療期間各觀察指標(biāo)比較

3 討論

妊娠糖尿病患者圍產(chǎn)期并發(fā)癥較多，若不及時(shí)控制，分娩后產(chǎn)婦和新生兒患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)很高，因此孕婦GDM的篩查十分必要［7］。而一旦確診為妊娠期糖尿病后，由于多數(shù)孕婦對該病的認(rèn)知不足，易產(chǎn)生焦慮情緒，從而影響胎兒的宮內(nèi)發(fā)育［8］。出現(xiàn)上述情況時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對患者的憂慮困惑做積極解答，并主動(dòng)關(guān)心、安撫患者情緒，同時(shí)向患者及其家屬宣講有關(guān)基本知識(shí)，使其了解孕期婦女血糖升高對母體、胎兒的不良影響和血糖控制對并發(fā)癥的預(yù)防的重要意義［9］。曹明滿等［10］研究表明，大多數(shù)妊娠糖尿病患者的高血糖情況會(huì)在分娩后恢復(fù)正常，幫助患者分析病情，保持對待疾病的正確態(tài)度，樂觀積極地配合治療可以降低糖尿病的并發(fā)癥。同時(shí)，胰島素泵的治療方式較少為患者理解接受，醫(yī)護(hù)人員需要針對胰島素泵使用的安全性、有效性、不良反應(yīng)等作簡要介紹，及時(shí)糾正患者家屬的錯(cuò)誤認(rèn)知和抵觸心理，進(jìn)而進(jìn)行針對性的護(hù)理工作。

治療妊娠糖尿病的關(guān)鍵是控制母體血糖，由于妊娠期間母體內(nèi)激素水平變化，胰島素相對不足易導(dǎo)致酮癥酸中毒的發(fā)生［11］。大量臨床研究表明，胰島素泵的使用與傳統(tǒng)的皮下注射相比具有一定優(yōu)越性［12－13］：①輸注方式上模擬生理胰島素分泌，持續(xù)24h輸入量可以維持在基礎(chǔ)水平，減少一次大劑量輸入產(chǎn)生低血糖反應(yīng)；②能夠借助胰島素泵在短時(shí)間內(nèi)控制高血糖，達(dá)到預(yù)期強(qiáng)化水平，在有外傷、并發(fā)癥等應(yīng)急情況下可以縮短血糖控制時(shí)間；③高血糖對胰島B細(xì)胞有毒性作用，在短期內(nèi)迅速控制血糖有助于保護(hù)胰島B細(xì)胞［14］；④通過胰島素泵向患者輸注胰島素時(shí)較方便，可以減少皮下注射的次數(shù)并隨時(shí)依需要補(bǔ)充。

本次研究結(jié)果顯示，使用胰島素泵患者的血糖控制情況優(yōu)于常規(guī)胰島素皮下注射，且在血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、胰島素劑量、低血糖發(fā)生率也較低。表明胰島素泵的使用配合高質(zhì)量綜合護(hù)理在治療妊娠糖尿病方面較傳統(tǒng)皮下注射療效較好，能夠穩(wěn)定地控制血糖，降低不良反應(yīng)發(fā)生，保證母體和胎兒的安全。但限于本次研究樣本數(shù)較少，仍待更多臨床研究資料繼續(xù)觀察。

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