王媛媛 彭左旗 劉克軍 辛曉娜 王 梅 馬 旭，＊

1.北京協(xié)和醫(yī)學院研究生院（100730）；2.國家衛(wèi)生計生委科學技術研究所；3.國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心

藥具工作是計劃生育技術服務工作的重要組成部分，其目的是保障公民獲得安全、有效、適宜的計劃生育藥具，從而避免非意愿妊娠等不良事件的發(fā)生。藥具管理工作一直以來堅持以育齡群眾的需求為根本出發(fā)點，以人為本，力爭符合時代特點。隨著社會進步，城鎮(zhèn)化水平不斷提高，傳統(tǒng)的藥具發(fā)放模式越來越難以滿足廣大育齡群眾的日常需求；同時隨著互聯(lián)網(wǎng)技術的發(fā)展和智能終端的普及，第三方物流遞送等渠道的建立，使得傳統(tǒng)的藥具發(fā)放模式面臨著巨大的沖擊和挑戰(zhàn)。本研究旨在通過案例分析研究方法，對北京市2010年度避孕節(jié)育藥具傳統(tǒng)發(fā)放模式下工作成本進行測算，從而為避孕節(jié)育藥具發(fā)放模式轉(zhuǎn)化提供依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 抽樣方法

依據(jù)北京市2010年人均國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）水平，將所有區(qū)／縣分為高、中、低3個層級；每個層級中，再根據(jù)藥具發(fā)放工作開展情況抽取2個區(qū)縣作為研究樣本點，總計有6個區(qū)（縣）作為藥具工作成本調(diào)查的樣本區(qū)；在每個樣本區(qū)內(nèi)，以育齡婦女人均避孕套發(fā)放量為標準，選取發(fā)放量居中的1個街鄉(xiāng)鎮(zhèn)和1個村居。最終包括1家市級藥具站、6個縣級藥具站、6個街鄉(xiāng)計生辦、6個村居委會共19家單位作為調(diào)查樣本點。其中藥具成本是以北京市所有區(qū)縣藥具站為單位進行全面調(diào)查的結(jié)果。

1.2 調(diào)查方法

本研究以問卷調(diào)查結(jié)合現(xiàn)場小組訪談的方式對抽樣地區(qū)藥具發(fā)放工作的各類成本進行調(diào)查。首先通過統(tǒng)一問卷調(diào)查，內(nèi)容包括藥具發(fā)放數(shù)量、藥具相關人員工資、固定資產(chǎn)情況、日常工作開支、育齡婦女數(shù)等在內(nèi)的各類數(shù)據(jù)。其次由專業(yè)人員組成訪談小組現(xiàn)場訪談，對藥具發(fā)放流程和工作時間進行調(diào)查，用于成本分攤依據(jù)。受訪人員包括各級藥具／計生工作負責人、財務人員、熟悉業(yè)務的具體工作人員等。

1.3 成本測算框架和方法

將藥具發(fā)放總成本分解為藥具成本和藥具發(fā)放成本，藥具發(fā)放成本又分解為固定成本分攤和折舊、人力成本以及日常運營成本。

1.3.1 藥具成本 指國家免費發(fā)放的各類避孕藥具的總成本，具體類別包括各類避孕藥劑（口服藥、外用藥、皮下埋植劑）、避孕工具（避孕套、宮內(nèi)節(jié)育器）等。

1.3.2 固定成本分攤與折舊 包括房屋造價（租金）、裝修費及房屋大型維修費、設備／家具購置與安裝費等。對房屋、設備、家具等固定資產(chǎn)進行折舊。房屋租金、維修費以及設備／家具維修費不進行折舊。其中，對于部分共用房屋的折舊費按照使用人員構成進行分攤。本研究采用抽樣調(diào)查方法，對于抽樣地區(qū)固定資產(chǎn)測算的結(jié)果均使用育齡婦女人均分攤成本表示。

1.3.3 人力成本 指企業(yè)在一定的時期內(nèi)，在生產(chǎn)、經(jīng)營和提供勞務活動中，因使用勞動者而支付的所有直接費用與間接費用的總和。按照勞動部1997年261號文件規(guī)定，人力成本包括工資總額、社會保險費用、福利費用、教育經(jīng)費、住房費用以及其它人工成本。本研究中，人力成本包括人員工資（含基本工資、津貼、基本獎金、福利、養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、失業(yè)保險、工傷保險、生育保險、住房公積金、個人所得稅）以及對個人和家庭的補助。本研究對于抽樣地區(qū)人力成本測算是將服務人員工資總收入按照其進行藥具發(fā)放工作人時進行分攤，最終采用育齡婦女人均成本進行表示。

1.3.4 日常運營成本 按照具體的使用途徑劃分為五大類：辦公費、宣教培訓費、水電費、委托業(yè)務費和其它費用。其中，辦公費包括咨詢費、手續(xù)費、郵電費、物業(yè)費、低值易耗品等項目；宣教培訓費包括印刷費、會議費、差旅費等項目。本研究采用抽樣調(diào)查方法，對于抽樣地區(qū)固定資產(chǎn)測算的結(jié)果均使用育齡婦女人均分攤成本進行表示。

1.3.5 成本分攤和推演方法 能夠進行藥具發(fā)放獨立成本核算的地區(qū)采用獨立成本核算的結(jié)果，對于不能進行獨立核算的地區(qū)，根據(jù)藥具工作內(nèi)容和工作人時確定分攤系數(shù)，對調(diào)查的成本進行分攤。由于本研究采用抽樣調(diào)查法，為計算全市藥具發(fā)放總成本，分別計算各級抽樣機構的平均成本，分別乘以各級發(fā)放機構的總數(shù)，對發(fā)放總成本進行估算，并根據(jù)北京市育齡婦女人數(shù)計算人均成本。

2 結(jié)果

2.1 藥具成本測算結(jié)果

2010年度北京市藥具總成本為1510萬元，根據(jù)當?shù)亟y(tǒng)計局公布的2010年常住人口中育齡婦女數(shù)計算，每位育齡婦女年免費避孕藥具成本平均約為2.46元／人，其中城六區(qū)平均為2.28元／人，郊區(qū)（縣）平均為3.23元／人。

2.2 固定資產(chǎn)測算結(jié)果

抽樣地區(qū)測算結(jié)果顯示，2010年度藥具發(fā)放工作的固定資產(chǎn)折舊成本分攤到每位育齡婦女約為2.55元／人，其中房屋折舊成本占82%，設備折舊成本占18%。不同級別藥具機構的固定資產(chǎn)折舊費用比較結(jié)果顯示，固定資產(chǎn)折舊主要集中在鄉(xiāng)村兩級發(fā)放機構，在固定資產(chǎn)總折舊成本中，鄉(xiāng)村兩級機構的折舊成本合計數(shù)超過總折舊成本的80%，具體結(jié)果見表1。

表1 2010年度藥具發(fā)放工作固定資產(chǎn)折舊人均成本測算結(jié)果＊［元（%）］

2.3 人力成本測算結(jié)果

2010年度藥具工作人均人力成本約為8.74元／人，其中，村級藥具發(fā)放人員的人力成本占總?cè)肆Τ杀镜?1%，是人力成本的主要構成部分，鄉(xiāng)級占9%，區(qū)級占7%，市級占3%。同時對各抽樣區(qū)的育齡婦女人均人力成本進行比較，結(jié)果顯示，城近郊區(qū)的藥具發(fā)放人力成本較遠郊區(qū)縣的人力成本低約30%～50%。

2.4 日常運營成本測算結(jié)果

經(jīng)測算，2010年藥具發(fā)放工作日常運營成本平攤到每個育齡婦女，約為3.18元／人，其中市級、區(qū)縣級和鄉(xiāng)鎮(zhèn)級的日常運營成本約占總運營成本的20%，村居級運營成本略高，約30%。同時，對不同級別藥具發(fā)放相關單位的日常運營成本構成進行比較發(fā)現(xiàn)，北京市市級委托業(yè)務費所占比重較大，主要用于藥具調(diào)撥運輸費用；宣教費用在市、區(qū)、街鄉(xiāng)級的比例較均衡，約為20%，在村居級比例增高至45%。見表2。

表2 2010年不同級別藥具單位日常運營成本構成比較（%）

2.5 藥具發(fā)放工作總成本推演

2.5.1 人均成本測算 結(jié)果顯示，6個樣本區(qū)（縣）中，4個城區(qū)的2010年藥具發(fā)放工作人均成本較為接近，在12～15元之間；而2個郊區(qū)均＞20元。2010年度北京市藥具發(fā)放工作人均成本為16.93元，具體結(jié)果見表3。

2.5.2 總成本推演 抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，所調(diào)查的區(qū)縣藥具站年總成本在20～80萬之間；街鄉(xiāng)級藥具發(fā)放成本一般＜4萬／年；村居級藥具發(fā)放成本一般＜2萬／年。利用抽樣地區(qū)數(shù)據(jù)測算的育齡婦女人均藥具發(fā)放成本推算全市藥具發(fā)放工作總成本，結(jié)果顯示在傳統(tǒng)模式下2010年度全市藥具發(fā)放工作總成本為10 392萬元；其中，藥具成本1510萬元（占14.5%），固定成本1565萬元（占15.1%），人力成本5365萬元（占51.6%），日常運營成本1952萬元（占18.8%）。按照藥具發(fā)放機構的級別進行劃分，市站成本占藥具發(fā)放總成本的20%（所有藥具成本均作為市站成本進行統(tǒng)計），區(qū)縣級藥具站成本占總成本的8%，街鄉(xiāng)級占10%，村居級占62%，呈現(xiàn)出逐級遞增的趨勢，以村居級所占比例最高，超過總成本的50%。比較不同級別樣本藥具單位藥具發(fā)放成本構成情況，結(jié)果顯示扣除藥具成本，市藥具站藥具發(fā)放工作的成本構成，日常運營成本占比最大；區(qū)（縣）級和街鄉(xiāng)級成本構成相似；村居級成本構成則與上述兩個級差別較大。見表4。

表3 2010年北京市及抽樣區(qū)（縣）藥具發(fā)放工作人均成本測算結(jié)果（元）

表4 2010年各級藥具發(fā)放機構成本構成比較（不含藥具成本）（%）

3 討論

3.1 免費藥具發(fā)放量不足

本研究的測算結(jié)果顯示，北京市平均到每個育齡婦女的免費藥具金額僅為2.46元／年。2007年統(tǒng)計結(jié)果顯示，北京市男女性絕育手術的比例＜5%，使用宮內(nèi)節(jié)育器等長效避孕節(jié)育措施的育齡婦女比例＜45%［1］，也就是說還有＞50%的育齡婦女使用避孕套、避孕藥等短效避孕措施進行避孕。假設將使用長效避孕方法的育齡婦女排除，以當?shù)厥褂枚绦П茉写胧┑膵D女為目標人群，按照目前發(fā)放的免費藥具總量計算，很難滿足當?shù)赜g婦女的實際需求（人均＜5元／年）。

通過與基層藥具工作者訪談了解到，與計劃經(jīng)濟時期相比，當今的社會結(jié)構發(fā)生了翻天覆地的變化，人口流動性大大增強，傳統(tǒng)的藥具發(fā)放模式很難實現(xiàn)大規(guī)模的人群覆蓋，需要進行改革。同時，隨著生活水平的提高，育齡群眾對于免費藥具的需求逐漸發(fā)生了變化，對于藥具質(zhì)量要求較高，特別注重個體感受，目前國家免費發(fā)放的藥具中缺乏中、高端的品種，很難滿足這部分中高端需求人群的個性化需求，這與以往研究結(jié)果［2］一致。

3.2 藥具發(fā)放地區(qū)不均衡

隨著流動人口的逐年遞增，人口的流動性使得部分地區(qū)還存在一定的盲區(qū)沒有得到覆蓋。調(diào)查結(jié)果也顯示避孕藥具的發(fā)放總量和金額在城近郊區(qū)和遠郊區(qū)分布差異很大，城六區(qū)中，66.7%的區(qū)人均發(fā)放量低于平均水平，郊區(qū)（縣）中，60%的區(qū)（縣）人均發(fā)放量高于平均水平，結(jié)果表明城區(qū)人均發(fā)放量明顯低于郊區(qū)（縣）人均發(fā)放量，城區(qū)人均藥具成本也顯著低于郊區(qū)（縣）。

有研究結(jié)果顯示，在流動人口中存在巨大的避孕需求，并且以避孕套等短效避孕措施為主，接受免費避孕藥具的流動人口中，未婚、＜25歲、白領以及收入＜1000元的流動人口領取免費避孕藥具的比例較低，存在不好意思領取、不方便領取等障礙［3］。本調(diào)查的結(jié)果顯示藥具人均發(fā)放量在城近郊區(qū)和遠郊區(qū)縣分布的不均衡，提示應進一步加大對流動人口的發(fā)放力度，提供多樣化的發(fā)放手段，提高免費藥具的可及性。

3.3 藥具發(fā)放成本構成與發(fā)放模式密切相關

經(jīng)本研究測算，在傳統(tǒng)發(fā)放模式下，2010年藥具發(fā)放總成本為1.04億元；其中，藥具成本1510萬元（占15%），固定成本1565萬元（占15%），人力成本5365萬元（占52%），日常運營成本1952萬元（占19%）。人力成本在發(fā)放總成本中所占比例＞50%，這與傳統(tǒng)的人工面對面的發(fā)放方式有密切關系［4］。在傳統(tǒng)發(fā)放模式下，藥具發(fā)放工作對人員的依賴性很強，從社區(qū)居委會到村居再到企事業(yè)單位，需要宣傳員逐層宣傳，入戶發(fā)放避孕藥具，其人工投入巨大。有研究結(jié)果顯示，流動人口中，使用免費避孕藥具的比例很低，在為數(shù)不多的使用者中，61.5%通過計生服務站領取得到免費藥具?；鶎拥挠嬌刹?，特別是村居計生主任，往往身兼數(shù)職，工作繁忙，在藥具發(fā)放環(huán)節(jié)投入的精力有限。各級藥具網(wǎng)點的藥具發(fā)放環(huán)節(jié)中，人力成本所占比重接近50%，人力成本構成偏高與傳統(tǒng)的“手遞手”發(fā)放模式有密切關系。換個角度來看，不同級別藥具發(fā)放成本構成結(jié)果顯示，村居級成本所占比例高達62%，反映藥具發(fā)放的工作量主要集中在村居級［5］。

在傳統(tǒng)“面對面”發(fā)放模式下，藥具發(fā)放成本主要集中在人力成本投入（51.6%），其次是日常運營成本（18.8%），藥具成本僅占14.5%，適當引入信息化發(fā)放手段將有可能改變傳統(tǒng)發(fā)放模式的成本構成。

［1］ 國家人口計生委發(fā)展規(guī)劃與信息司，中國人口與發(fā)展研究中心.人口和計劃生育常用數(shù)據(jù)手冊（2008）［M］.北京：中國人口出版社，2009.

［2］ 劉靜，吳尚純，耿玉田，等.北京市育齡人群免費避孕藥具使用現(xiàn)狀及需求的定性調(diào)查［J］.中國計劃生育學雜志，2009，17（11）：663－665.

［3］ 張成超，王鶴云，王倩，等.流動人口獲取免費避孕藥具情況及影響因素分析［J］.中國婦幼保健，2008，23（15）：2110－2112.

［4］ 張志勇.充分利用網(wǎng)絡優(yōu)勢開展計劃生育藥具發(fā)放服務［J］.信息系統(tǒng)工程，2009，9：108－109.

［5］ 謝立春，曾序春，王鶴云.市－區(qū)－社區(qū)三級服務機構對流動人口避孕節(jié)育服務的比較性研究［J］.生殖與避孕，2011，31（1）：35－42.