陳雪媛

浙江省武義縣第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科（321200）

宮內(nèi)妊娠物殘留是人工流產(chǎn)術后的常見并發(fā)癥，易導致不規(guī)則陰道流血、閉經(jīng)、宮腔粘連及不育的發(fā)生，因此需對患者進行再次清宮處理。常規(guī)清宮術主要依靠醫(yī)生經(jīng)驗，可能因探不到或刮不盡殘留的胚物，而過度搔刮子宮極易導致宮腔粘連、不孕不育等遠期并發(fā)癥［1－2］。近年來，宮腔鏡診斷和治療在臨床日益普及，因其在直視下清除殘留物或定位刮宮，避免了對子宮的過度盲刮，而越來越受到臨床醫(yī)生與患者的青睞［3］。本次研究回顧性分析了本院使用宮腔鏡聯(lián)合宮腔操作鉗對64例藥物流產(chǎn)后妊娠殘留的患者進行處理的臨床資料，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年9月～2014年6月在本院就診的藥物流產(chǎn)后胚胎殘留患者64例，年齡25.17±6.35（18～38）歲，體重55.36±9.53（41～67）kg，殘留時間51.36±10.12（25～102）d，血hCG 456.28±32.41（0～1524）U／L。兩組患者在年齡、體重、病程及血hCG等方面差異不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。根據(jù)患者意愿進行分組，其中接受宮腔鏡操作29例（宮腔鏡組），傳統(tǒng)手術35例（對照組）。所有患者均于術前行婦科檢查、實驗室化驗及B超等確診為妊娠殘留，無心、肝、肺等器質(zhì)性疾病史，近期無生殖系統(tǒng)急性感染，無手術禁忌證及相關藥物過敏史。

1.2 方法

兩組術前均復查B超及血常規(guī)、凝血功能、心電圖等。給予抗生素治療，術前3d連續(xù)口服米非司酮50mg（2次／d），術前4～6h禁食禁飲，術前2h口服米索前列醇600μg。對照組術前建立靜脈通道，并先后注射芬太尼1μg／kg、異丙酚1mg／kg，待患者麻醉穩(wěn)定后行負壓吸引操作，術中患者肢體活動影響手術者追加異丙酚用量，術中全程心電監(jiān)護。宮腔鏡組麻醉用藥與術中監(jiān)護同對照組。術前囑咐患者排空膀胱，取膀胱截石位，常規(guī)沖洗、消毒外陰、陰道，鋪消毒單、巾。2%利多卡因棉簽置入宮頸管1min共2次，放置窺陰器暴露宮頸，以0.9% 氯化鈉注射液作為膨?qū)m介質(zhì)。排出導管內(nèi)氣泡后將宮腔鏡置入宮頸口，經(jīng)宮頸管逐步進入內(nèi)口到宮腔，檢查有無宮腔畸形及占位病變，確定胚胎殘留組織的具體位置（鏡下多為陳舊性灰黃色或暗紅色組織，質(zhì)地較硬），逐步退出鏡體，再次觀察宮腔及宮頸管情況。使用專用宮腔操作鉗（杭州桐廬醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，圖1）夾取宮腔內(nèi)胚胎殘留組織，經(jīng)宮腔鏡檢查至無組織殘留，手術結(jié)束。

1.3 觀察指標

①鎮(zhèn)痛效果：無效，患者不能耐受術中操作引起疼痛，肢體活動明顯影響手術操作，追加丙泊酚至安靜后繼續(xù)手術；有效，患者術中疼痛可耐受，出現(xiàn)有輕微肢體活動，但能配合手術；顯效，患者術中安靜，無肢體活動。有效率＝顯效率＋有效率。②宮頸擴張觀察：無效，6.5號宮頸擴張器無法進入宮腔，需改為常規(guī)擴宮；有效，進入宮腔有一定阻力；顯效，進入宮腔未遇阻力。③記錄從手術開始到手術結(jié)束時異丙酚用量、手術時間、術中出血量、術后陰道出血時間、手術費用。④統(tǒng)計兩組并發(fā)癥發(fā)生情況以及手術前后的費用情況。

1.4 統(tǒng)計分析

應用SPSS17.0進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料百分數(shù)表示，組間比較行χ2檢驗，計量資料用表示，兩組間比較行t檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

圖1 專用宮腔操作鉗（A整體 B操作端）

2 結(jié)果

2.1 宮口擴張情況

兩組宮口擴張擴張效果均良好，差異不具有統(tǒng)計學意義（χ2＝0.079，P＝0.778），結(jié)果見表1。

2.2 術中疼痛情況

宮腔鏡組的有效率雖略高于對照組，但差異不具有統(tǒng)計學意義（χ2＝0.135，P＝0.713）。

2.3 手術前后一般情況

宮腔鏡組術中出血量、術后出血時間與對照組比較明顯減少（P＜0.05），異丙酚用量、手術時間及蘇醒時間與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.4 術后并發(fā)癥情況

宮腔鏡組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），見表3。

2.5 手術費用情況

宮腔鏡組的手術費用與總費用與對照組相比均明顯較高（P＜0.01），手術前后檢查費用及藥物費無明顯差異（P＞0.05），見表4。

表1 兩組宮口擴張情況比較［例（%）］

表2 兩組手術前后一般情況比較（）

表2 兩組手術前后一般情況比較（）

組別 異丙酚量（ml） 術中出血量（ml） 手術時間（min） 蘇醒時間（min） 術后出血時間（d）宮腔鏡組 118.31±9.89 2.54±1.18 6.34±2.11 8.67±1.99 1.61±0.52對照組 115.27±10.23 4.96±1.25 6.21±2.20 8.24±1.26 4.33±1.09 t 1.201 －7.907 0.240 1.050 －12.315 P 0.234 0.000 0.811 0.298 0.000

表3 兩組術后并發(fā)癥情況比較［例（%）］

表4 兩組手術費用比較（元，）

表4 兩組手術費用比較（元，）

組別 檢查費 手術費 藥物費 總費用宮腔鏡組 463.29±6.37 1335.14±96.37 185.69±11.47 1967.54±98.11對照組 465.15±6.54 536.31±20.10 181.43±10.12 1163.22±25.89 t－1.146 47.873 1.578 46.650 P 0.256 0.000 0.120 0.000

3 討論

再次清宮手術是臨床上處理人工流產(chǎn)術后胚胎殘留較常用方法，除此之外，藥物性刮宮、中醫(yī)中藥等保守性治療也能夠會發(fā)揮一定的作用，但療效未得到肯定［4］。因此臨床上往往建議胚胎殘留患者再次行清宮手術［5］。而在手術過程中，因胎盤組織機化，與子宮壁緊密粘連，通過盲刮清除宮腔內(nèi)殘留胚物可能一次或多次清宮不全，易導致反復刮宮，從而損傷子宮內(nèi)膜基底層，導致患者術后月經(jīng)減少、閉經(jīng)、宮腔粘連甚至不孕等，給患者造成生理及心理上的損害［6－8］。而宮腔鏡技術則在宮腔內(nèi)疾病的診斷和治療上顯示出特有的優(yōu)勢，在宮腔鏡的輔助下，先用檢查鏡評估殘留胎物體積、位置及與子宮內(nèi)膜結(jié)合的緊密程度，然后準確地去除殘留胚胎組織，從而很好地解決胚胎殘留患者再次清宮術的盲目性，有效的避免清宮術的二次或多次損傷［9］。

另外，本次研究中改用了一種專用的宮腔操作鉗，針對宮腔操作進行了設計上的細微改變，其操作端的中心凹陷空洞抓持咬合力強，抓持物不易脫落，而操作鉗尾端黑色螺紋的可旋轉(zhuǎn)性能夠幫助其旋擰掉咬合端的宮內(nèi)物。在宮腔鏡檢查的引導下，能直接準確有效地夾取宮腔妊娠殘留物，手術時間短，相關并發(fā)癥及手術風險明顯降低，使用方便，安全有效。本次研究結(jié)果顯示，宮腔鏡組及對照組在手術時間、異丙酚用量及蘇醒時間上并無明顯差異，表明在熟練掌握宮腔鏡檢查與操作后，應用宮腔鏡檢查聯(lián)合專用宮腔操作鉗與傳統(tǒng)清宮手術一樣可以快速有效處理胚胎殘留；另外，與對照組相比，宮腔鏡組術中出血量以及術后出血時間明顯減少，且術后子宮穿孔、宮腔黏連等并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，表明宮腔鏡檢查聯(lián)合專用宮腔操作鉗能夠減少宮腔內(nèi)黏膜及血管損傷，降低手術并發(fā)癥的發(fā)生風險。分析其原因可能在于：傳統(tǒng)的刮宮術多依靠醫(yī)生的經(jīng)驗，由于無法直視宮腔內(nèi)情況而具有一定的盲目性，且因缺少宮腔鏡的再次檢查而無法保證殘留組織徹底清除。尤其對于子宮位置欠佳、宮腔形態(tài)不良的患者，其再次胚胎殘留的發(fā)生率就會更高。然而宮腔鏡手術也存在著自身局限性，其TURP綜合征、靜脈空氣栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生風險較高且較危險，尤其在產(chǎn)后子宮創(chuàng)面出血過多的情況下，宮內(nèi)壓力過大、子宮創(chuàng)面血管開放易造成空氣栓塞，一旦發(fā)生后果往往十分嚴重，因此需按照規(guī)范操作嚴格實行［10－11］。其次，宮腔鏡組手術費用高于傳統(tǒng)的清宮術，這也是多數(shù)患者選擇傳統(tǒng)手術的重要原因。因此，在臨床實踐中手術方式的選擇上需結(jié)合患者意愿進行。此外，宮腔操作鉗操作對醫(yī)生的要求較高，其適用范圍及操作技巧需要在訓練中靈活掌握，因此系統(tǒng)化的教學與培訓對手術醫(yī)生的能力提升顯得至關重要。

綜上所言，對于藥物流產(chǎn)術后胚胎殘留的患者，應用宮腔鏡聯(lián)合專用的宮腔操作鉗進行胚胎殘留取出術，能夠減少術中出血量及術后出血時間以及降低術后并發(fā)癥的發(fā)生風險，提高手術的成功率，但手術費用相對較高，影響其在臨床上的推廣。因此，在患者經(jīng)濟狀況允許的條件下，宮腔鏡聯(lián)合專用的宮腔操作鉗是更為理想的選擇。

［1］ 劉建華 .人工流產(chǎn)與繼發(fā)不孕［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2012，（9）：661－663.

［2］ Hm S，Aa C，Ka D，et al.A comparison of women with induced abortion，spontaneous abortion and ectopic pregnancy in Ghana.［J］.Contraception，2011，84（1）：87－93.

［3］ 夏恩蘭 .宮腔鏡應用的新進展［J］.山東醫(yī)藥，2012，52（12）：1－3.

［4］ 潘培芳，蔡美玲，張紅等 .雌－孕激素序貫配伍益母草沖劑治療人工流產(chǎn)后胎物殘留的研究［J］.實用醫(yī)學雜志，2011，27（12）：2296－2297.

［5］ 徐曉琴，徐向榮，俞小英，等 .人工流產(chǎn)術后宮腔內(nèi)組織物殘留的處理［J］.重慶醫(yī)學，2014，（26）：3497－3499.

［6］ 馬娜娜，王祥珍 .宮腔粘連模型的建立與評價及對生育力的影響［J］.中國計劃生育學雜志，2013，21（12）：807－811.

［7］ Ab H，M L，Al T，et al.Systematic review and meta－analysis of intrauterine adhesions after miscarriage：prevalence，risk factors and long－term reproductive outcome［J］.Hum Reprod Update，2014，20（2）：262－278.

［8］ Hou HY，Chen YQ，Chen X et al.Related factors associated with pelvic adhesion and its influence on fallopian tube recanalization in infertile patients［J］.Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi，2012，47（11）：823－8.

［9］ 宮腔鏡聯(lián)合專用宮腔操作鉗在胚胎殘留取出術中的應用分析［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2014，20（4）：361－366.

［10］ Xu YQ，Zhang JX.Clinical study on echocardiography combined with end－tidal CO2monitoring in preventing the venous air embolism during operative hysteroscopy.［J］.Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi，2013，48（11）：828－32.

［11］ I S，M A，CJ L et al.Air embolism during operative hysteroscopy：TEE－guided resuscitation［J］.Journal of Clinical Anesthesia，2012，24（6）：480－486.