邱紅燕 鄒 燕 李 麗 梁 紅 吳尚純，＊

1.寧夏醫(yī)科大學(xué)（銀川，750001）；2.國家衛(wèi)生計(jì)生委科學(xué)技術(shù)研究所；3.上海市計(jì)劃生育科學(xué)研究所

我國對有一定子女?dāng)?shù)的家庭，政府推薦和鼓勵(lì)使用高效、經(jīng)濟(jì)、便利的避孕方法［1］，其中宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）歷經(jīng)40多年的發(fā)展，相對安全、有效、經(jīng)濟(jì)、可逆，是最受歡迎的避孕節(jié)育方法之一［2－3］。WHO主要以有效性來評價(jià)計(jì)劃生育方法的效果［4］，這也是評價(jià)避孕節(jié)育技術(shù)的傳統(tǒng)方法和模式。調(diào)查顯示IUD避孕有效率高達(dá)99%以上，但仍存在使用后出血、疼痛、帶器妊娠、脫落、因癥取器等安全性問題［5－8］。除了有效性和安全性，避孕方法的推廣應(yīng)用還受到服務(wù)對象的可接受性、服務(wù)提供等很多因素的影響?？梢姡捎脝我恢笜?biāo)評價(jià)避孕節(jié)育技術(shù)的傳統(tǒng)方法和模式已不能滿足現(xiàn)實(shí)需求，需要綜合計(jì)劃生育服務(wù)領(lǐng)域中服務(wù)管理者、服務(wù)提供者及服務(wù)利用者三方的觀點(diǎn)，從多個(gè)方面對避孕節(jié)育方法進(jìn)行評估，以提供可作為決策依據(jù)的較全面、客觀的評估結(jié)果。

綜合評價(jià)方法克服了傳統(tǒng)采用單一指標(biāo)對評估對象進(jìn)行評價(jià)的片面性，綜合多個(gè)指標(biāo)組成評價(jià)指標(biāo)體系，將多個(gè)指標(biāo)的相對水平綜合成總的相對水平指標(biāo)，然后依各指標(biāo)的權(quán)系數(shù)進(jìn)行加權(quán)綜合，最后進(jìn)行綜合對比，對評估對象進(jìn)行全面、客觀的評價(jià)。然而，綜合評價(jià)并不等于多個(gè)指標(biāo)分析和評價(jià)結(jié)果的簡單相加或平均，而應(yīng)在客觀科學(xué)地測量各指標(biāo)對總目標(biāo)效果影響程度的基礎(chǔ)上，采用科學(xué)合理的方法完成綜合性評價(jià)。

秉承基于現(xiàn)代“生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”與計(jì)劃生育優(yōu)質(zhì)服務(wù)（知情選擇）的理念，采用多維多目標(biāo)評價(jià)，不僅考慮有效性、安全性生物學(xué)效應(yīng)指標(biāo)，還引入心理學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、滿意度與可接受性等指標(biāo)，在采用相關(guān)系數(shù)法、因子分析法、變異系數(shù)法和主成分分析法四種數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法初步建立的IUD綜合評價(jià)指標(biāo)體系基礎(chǔ)上，本研究進(jìn)一步采用Delphi法，對IUD的綜合評價(jià)體系進(jìn)行調(diào)整和確立。

1 對象和方法

1.1 選擇專家

根據(jù)研究目的，采用經(jīng)驗(yàn)選擇的方式，按照知識結(jié)構(gòu)合理、專業(yè)特長互補(bǔ)的原則，遴選出相關(guān)研究領(lǐng)域的專家。受邀專家符合以下條件：來自科研機(jī)構(gòu)或大學(xué)院校；從事計(jì)劃生育科學(xué)研究、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)、避孕藥具管理或婦產(chǎn)科、公共衛(wèi)生專業(yè)；副高級以上職稱，在各自研究領(lǐng)域具有較大影響力；對生殖健康領(lǐng)域的研究感興趣。

1.2 兩輪Delphi咨詢

根據(jù)Delphi法的特點(diǎn)，第一輪咨詢的目的是對專家意見進(jìn)行匯總和分析討論，修改相關(guān)指標(biāo)；第二輪咨詢的目的是確定各級指標(biāo)及其權(quán)重。在初步建立的IUD指標(biāo)體系框架基礎(chǔ)上，對相關(guān)指標(biāo)的維度劃分進(jìn)行調(diào)整，制定了第一輪專家咨詢表，包括填表說明、指標(biāo)體系評分表和權(quán)威程度自我評價(jià)表等，咨詢表中還提供了研究背景介紹，各指標(biāo)的含義及計(jì)算方法等。在第一輪統(tǒng)計(jì)結(jié)果的基礎(chǔ)上制定第二輪專家咨詢表，內(nèi)容增加第一輪咨詢的初步統(tǒng)計(jì)結(jié)果。通過兩輪咨詢，請專家就一、二和三級指標(biāo)的重要性、可獲得性、可測量性和可接受性進(jìn)行打分，同時(shí)設(shè)計(jì)開放性問題，請專家對指標(biāo)提出意見和修改建議。采用專家直接評分法計(jì)算一級指標(biāo)權(quán)重，然后再采用Satty＇s權(quán)重法計(jì)算各二、三級指標(biāo)的權(quán)重。

1.3 整理、分析Delphi咨詢結(jié)果

專家咨詢結(jié)果采用Excel錄入、建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用描述統(tǒng)計(jì)、卡方檢驗(yàn)等對專家的基本情況、積極程度、權(quán)威程度、意見集中程度、意見協(xié)調(diào)程度等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況

本研究選擇了26名專家，其中25名專家均參加了第一輪和第二輪的咨詢，專家人數(shù)符合Delphi法評估和預(yù)測的要求。26名專家來自5所醫(yī)學(xué)院校、9所研究機(jī)構(gòu)、7所醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院，分別分布于北京 （10名）、上海 （10名）、天津（2名）、武漢（l名）、成都（l名）、昆明（1名）、杭州（1名）。所選擇的專家包括計(jì)劃生育學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理、經(jīng)濟(jì)學(xué)、流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、循證醫(yī)學(xué)等專業(yè)；從事的工作涉及科學(xué)研究、技術(shù)服務(wù)和行政管理三個(gè)方面。除有1位從事流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)的專家在該領(lǐng)域工作時(shí)間為8年外，其他專家在各自所從事的領(lǐng)域均工作＞10年。除1位專家外，其他25位專家年齡均＞40歲；研究生以上學(xué)歷的專家20位。

2.2 專家的積極程度和權(quán)威程度

本研究第一輪專家咨詢發(fā)出問卷26份，收回有效問卷26份，回收率為100%；第二輪專家咨詢發(fā)出問卷26份，收回有效問卷25份，回收率為96.2%。專家的判斷依據(jù)系數(shù)在0.70～1.00之間；熟悉程度系數(shù)均在2.50～7.80之間；權(quán)威程度在1.70～4.40之間。

2.3 專家意見集中程度和協(xié)調(diào)程度

兩輪咨詢，所有指標(biāo)的評分均值均＞5分，第一輪和第二輪指標(biāo)的重要性、可獲得性及可測量性評分均值超過50%＞8分，其中80%以上的指標(biāo)重要性評分均值＞8分。所有指標(biāo)的變異系數(shù)波動(dòng)在0.03～0.35之間，除靈敏性外，第一輪和第二輪指標(biāo)的重要性、可獲得性及可測量性評分變異系數(shù)70%以上＜0.2，且經(jīng)過第二輪咨詢后，各指標(biāo)上述四方面的評分變異系數(shù)＜0.2的比例均有所增加。兩輪咨詢IUD指標(biāo)體系總協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.30和0.40（P＜0.05）。

2.4 兩輪咨詢對IUD綜合評價(jià)體系指標(biāo)的調(diào)整

在第一輪咨詢中，根據(jù)計(jì)算結(jié)果和專家們在開放性問題中提出的修改意見，指標(biāo)體系整體框架無大幅度改動(dòng)，指標(biāo)數(shù)目無改變，修改4個(gè)指標(biāo)名稱：將一級指標(biāo)“A2產(chǎn)品性能”改為“方法性能”；將三級指標(biāo)“C1手術(shù)不順利率”改為“手術(shù)困難率”，“C6宮內(nèi)妊娠率”改為“妊娠率”。在第二輪專家咨詢中，每個(gè)指標(biāo)的得分與第一輪非常接近，集中程度和離散程度分析較理想，在開放性問題中幾乎沒有專家提出修改意見，本輪專家咨詢沒有對指標(biāo)進(jìn)行刪改。

2.5 IUD綜合評價(jià)體系的確定

IUD綜合評價(jià)指標(biāo)體系各級指標(biāo)的權(quán)重見表1，權(quán)重較大的一級指標(biāo)是方法性能（0.3568），其次是服務(wù)提供（0.3464），最后是經(jīng)濟(jì)性 （0.2968）。對調(diào)整確立的IUD綜合評價(jià)指標(biāo)體系進(jìn)行邏輯檢驗(yàn)和信度評價(jià)結(jié)果顯示，權(quán)重系數(shù)一致性指數(shù)為0.017；一級、二級指標(biāo)標(biāo)化后的Cronbach’sα分別為0.708和0.904。

表1 調(diào)整前后指標(biāo)體系比較

3 討論

3.1 Delphi法結(jié)果的科學(xué)性

Delphi法經(jīng)歷了多年的發(fā)展，在各行各業(yè)的研究領(lǐng)域，尤其在指標(biāo)體系的研究和預(yù)測等方面得到了廣泛的應(yīng)用，該方法的有效性、合理性己經(jīng)得到了比較廣泛的認(rèn)可和推廣。作為一種主觀評價(jià)法，Delphi法集中了相關(guān)領(lǐng)域具有權(quán)威性的多位專家的意見，只要選擇的專家有代表性、權(quán)威性，所得到的結(jié)果應(yīng)該是可信的和有效的。本研究采用改進(jìn)的Delphi法開展專家咨詢活動(dòng)，既提供參考指標(biāo)，又附加研究背景資料，還要求專家對評判結(jié)果進(jìn)行自我評價(jià)，不僅有利于提高專家意見的協(xié)調(diào)程度，而且有利于減少咨詢周期［9－10］。

本研究Delphi法的專家組從地區(qū)、單位、年齡、學(xué)歷、工作年限、職稱、知識結(jié)構(gòu)等基本情況分布看，體現(xiàn)出專家群體有較好層次性、代表性，專家的可靠性和調(diào)查結(jié)果的可信度較高；兩輪專家咨詢的回收率近乎100%，說明專家對本研究非常關(guān)心、積極性較高；專家的熟悉程度系數(shù)均在2.50～7.80之間，說明專家對所咨詢的問題較熟悉或熟悉；專家權(quán)威程度均在1.70～4.40之間，平均3.25，一般認(rèn)為權(quán)威程度≥0.70即可接受［11］，說明專家權(quán)威程度較高。且本研究IUD兩輪Delphi法所有指標(biāo)的總協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.30和0.40，意味著經(jīng)過兩輪咨詢后專家意見存在協(xié)調(diào)性，結(jié)果可取。

課題組初步建立的“IUD綜合評價(jià)指標(biāo)體系”是采用變異系數(shù)法、相關(guān)系數(shù)法和因子分析法三種數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法對指標(biāo)池所有指標(biāo)進(jìn)行篩選，即指標(biāo)被兩種或兩種以上方法選中，則該指標(biāo)進(jìn)入最終指標(biāo)體系。對于篩選出的指標(biāo)，再采用主成分分析法進(jìn)行賦權(quán)，由此構(gòu)成綜合評價(jià)框架。本研究在前有主要應(yīng)用客觀統(tǒng)計(jì)方法建立的綜合評價(jià)指標(biāo)體系基礎(chǔ)上，采用Delphi法對指標(biāo)體系進(jìn)行了調(diào)整，確立了以臨床應(yīng)用為主要目的的IUD綜合評價(jià)指標(biāo)體系。

3.2 調(diào)整前后IUD綜合評價(jià)體系的差異

IUD綜合評價(jià)體系在調(diào)整前后，整體框架無大幅度的變動(dòng)，說明前期以數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法篩選的指標(biāo)也得到專家認(rèn)可，這些指標(biāo)項(xiàng)對于評估長效避孕方法確實(shí)重要，綜合考慮可以對IUD進(jìn)行全面評價(jià)。

與調(diào)整前相比，調(diào)整后的IUD綜合評價(jià)體系雖然在指標(biāo)數(shù)目上沒有增減，但在二級指標(biāo)項(xiàng)、三級指標(biāo)項(xiàng)及其維度的劃分、各指標(biāo)的權(quán)重方面均有較明顯的調(diào)整?？梢钥闯?，調(diào)整后的指標(biāo)體系除大部分的指標(biāo)權(quán)重有一定的調(diào)整外，二級指標(biāo)項(xiàng)“服務(wù)過程”、“安全性”及“成本－效果”在指標(biāo)的界定和維度的劃分上明顯有所改進(jìn)，其下屬的三級指標(biāo)項(xiàng)也相應(yīng)地進(jìn)行了調(diào)整。調(diào)整前的綜合評價(jià)體系中各指標(biāo)賦權(quán)主要采用一種客觀的賦權(quán)方法，即主成分分析法。雖然根據(jù)主成分總方差分解來確定指標(biāo)的權(quán)重是一種常用的賦權(quán)方法，但其只考慮了指標(biāo)值的變異程度，而忽略了主觀因素的影響，所以具有一定的偏移性。理想的賦權(quán)方法為主客觀結(jié)合，本研究結(jié)合專家直接評分法和Satty＇s權(quán)重法對長效避孕方法的綜合評價(jià)指標(biāo)體系各指標(biāo)的權(quán)重進(jìn)行了調(diào)整，權(quán)重較大的一級指標(biāo)是方法性能（0.3568），其次是服務(wù)提供（0.3464），最后是經(jīng)濟(jì)性（0.2968），三項(xiàng)一級指標(biāo)權(quán)重間的差別不太大，體現(xiàn)了綜合三個(gè)方面評估避孕方法，而不是單一側(cè)重性能的理念。大部分二級指標(biāo)和三級指標(biāo)的權(quán)重調(diào)整前后差異并不太大，說明主觀和客觀賦權(quán)的方法均能夠得到較為可信的權(quán)重。對建立的長效避孕節(jié)育方法的綜合評價(jià)體系權(quán)重進(jìn)行邏輯檢驗(yàn)，說明各項(xiàng)權(quán)重的判斷無邏輯錯(cuò)誤，可以接受。對指標(biāo)體系進(jìn)行信度檢驗(yàn)，標(biāo)化后的Cronbach’sα均＞0.7，信度較高，說明指標(biāo)體系可以應(yīng)用。邏輯檢驗(yàn)和信度評價(jià)的結(jié)果也間接證明Delphi專家的評分較為客觀、可靠。

綜上所述，本研究Delphi法的結(jié)果及建立的IUD綜合評價(jià)體系具有科學(xué)性、合理性和可靠性，可以應(yīng)用其對IUD進(jìn)行綜合評價(jià)。

（致謝：在Delphi專家咨詢中，得到了26位來自全國各地的專家教授的熱情支持和無私幫助，在此向您們致以誠摯的謝意！感謝在資料收集階段，各協(xié)作中心督導(dǎo)員、協(xié)調(diào)員及課題參加人員的幫助?。?/p>

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