劉俊弘

剖宮產(chǎn)瘢痕處早期妊娠臨床特點及處理觀察

劉俊弘

目的 探討剖宮產(chǎn)瘢痕部位早期妊娠的臨床特點及其臨床處理方法。方法 回顧分析13例剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者的臨床資料，總結(jié)其臨床特點以及臨床處理情況。結(jié)果 本組13例患者中，有7例單純應(yīng)用甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮保守治療，2例在藥物治療的基礎(chǔ)上結(jié)合清宮術(shù)治療，2例行子宮病灶清除修補術(shù)，1例行子宮動脈栓塞術(shù)治療，1例行子宮切除術(shù)，均獲得治愈。術(shù)后僅1例藥物治療者發(fā)生輕度肝功能損害，均未見其他嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠具有特征臨床表現(xiàn)，早期診斷并及時應(yīng)用局部用藥和清宮術(shù)等治療，可改善臨床預(yù)后。

瘢痕妊娠；剖宮產(chǎn)術(shù)；治療

剖宮產(chǎn)后瘢痕部位妊娠主要是指在剖宮產(chǎn)術(shù)后，受精卵在剖宮產(chǎn)術(shù)切口瘢痕部位著床，是一種較為罕見的異位妊娠[1]。近年來，隨著剖宮產(chǎn)術(shù)增加，瘢痕妊娠病例有增加的趨勢。剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠早期容易誤診，往往導(dǎo)致嚴(yán)重不良結(jié)局，威脅患者的生命健康[2]。本研究回顧分析了13例剖宮產(chǎn)后瘢痕部位早期妊娠患者的臨床資料，旨在提高臨床對本病的認識和診療水平，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年1月～2013年12月沈陽市于洪區(qū)人民醫(yī)院收治的剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠患者13例，年齡24～38歲，平均（32.7±1.3）歲；剖宮產(chǎn)次1～3次，平均（1.6±0.3）次；末次剖宮產(chǎn)距本次妊娠時間為1.5～10年，平均（4.2±1.4）年；前次剖宮產(chǎn)指征：3例妊娠高血壓，2例胎頭不正，3例巨大兒，3例骨盆狹窄，2例社會因素剖宮產(chǎn)。

1.2 臨床特征 患者均具有停經(jīng)史，停經(jīng)時間在6～9周，平均（7.8±1.1）周。均合并少量陰道淋漓流血，均無腹痛癥狀。患者的腹軟，無反跳痛以及壓痛癥狀。經(jīng)內(nèi)診檢查顯示子宮頸部大小正常，質(zhì)地稍軟，無宮頸外口擴張表現(xiàn)，宮體略向后傾，且宮頸峽部明顯增大，宮頸前壁質(zhì)軟、明顯凸出，但無觸痛感。經(jīng)尿人絨毛膜促性先激素檢查均呈陽性，血清人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）檢查在0.6萬～3.0萬mIU/mL。經(jīng)超聲檢查顯示，有9例包塊內(nèi)存在中低混合型回聲，且周邊存在彩色血流信號，4例包塊內(nèi)存在孕囊，但無胎心搏動以及胚芽。分布在子宮頸峽部的包塊直接與子宮腔相通，且峽部前壁明顯向膀胱側(cè)隆起凸出，子宮漿膜與包塊間的肌層表現(xiàn)為部分缺如，而其余部位為均勻回聲。

1.3 臨床處理 根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及檢查情況，結(jié)合診斷性刮宮術(shù)，予以保守或者手術(shù)療法。甲氨蝶呤肌內(nèi)注射，20mg/次，1次/d，連續(xù)用藥5d；米非司酮口服，25mg/次，1次/12h，連續(xù)用藥5d，同時動態(tài)監(jiān)測患者的血HCG水平以及B超監(jiān)護，待血HCG恢復(fù)至正常水平，并且孕囊周圍血供明顯稀釋以后，在超聲監(jiān)護下行清宮術(shù)。對于孕囊比較深，并且血HCG水平較高者，實施子宮動脈栓塞術(shù)治療。對于合并出血并且出血量較多者，先予以藥物止血、紗布填塞或者予以子宮病灶手術(shù)清除修補術(shù)后，最大限度地保留子宮，對于剖宮產(chǎn)后瘢痕部位中晚期妊娠者，實施子宮切除術(shù)治療。

2 結(jié)果

7例單純應(yīng)用甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮保守治療，有1例患者發(fā)生輕度肝功能損傷，經(jīng)停藥以后緩解，另外有2例在藥物治療的基礎(chǔ)上結(jié)合清宮術(shù)治療，2例行子宮病灶清除修補術(shù)，1例行子宮動脈栓塞術(shù)治療，1例行子宮切除術(shù)，均獲得治愈，未見其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠的病因分析 關(guān)于剖宮產(chǎn)后瘢痕部位妊娠的發(fā)病原因，目前尚不完全明確，主要認為子宮切口愈合不良有密切關(guān)系。因子宮內(nèi)膜損傷而無法充分蛻膜化，絨毛細胞侵入肌層，引起受精卵在瘢痕處著床[1]。此外，剖宮產(chǎn)術(shù)后在子宮內(nèi)膜面缺損的情況下，發(fā)生內(nèi)分泌異?；蛘呓M織胺異常等也可誘發(fā)瘢痕處妊娠[3-4]。

3.2 剖宮產(chǎn)后瘢痕處妊娠的臨床特點 剖宮產(chǎn)后瘢痕處妊娠具有以下臨床特征：（1）具有子宮下段剖宮產(chǎn)史，存在停經(jīng)史，伴或不伴少量無痛性陰道淋漓流血；（2）經(jīng)盆腔檢查顯示腹軟、無反跳痛以及壓痛，經(jīng)內(nèi)診顯示子宮頸正常，但子宮峽部明顯增大，子宮頸前壁明顯突出、質(zhì)地較軟，但無觸痛感；（3）尿HCG檢查呈陽性，且血HCG水平明顯增加；經(jīng)宮腔鏡檢查無腔內(nèi)妊娠囊，子宮內(nèi)口的正常形態(tài)消失，存在占位性包塊；（4）經(jīng)超聲檢查可見宮腔內(nèi)或者子宮頸管內(nèi)均無妊娠，在子宮前壁下部存在不均勻回聲包塊，且明顯膨出，包塊向子宮腔內(nèi)凸出；肌層內(nèi)妊娠多存在胎盤植入表現(xiàn)，經(jīng)彩色多普勒檢查可見豐富的血流信號；（5）經(jīng)病理組織學(xué)檢查可觀察到子宮肌層內(nèi)存在絨毛組織[5]。

3.3 剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠的處理 目前，臨床對于剖宮產(chǎn)后瘢痕處妊娠的處理原則為保留子宮、減少出血、殺胚，主要可分為保守治療與手術(shù)治療兩類[6-7]。對于早期診斷且包塊體積在2cm3以下的患者，應(yīng)用甲氨蝶呤肌內(nèi)注射聯(lián)合米非司酮口服治療可獲得一定療效，且能夠在基層醫(yī)院開展，配合超聲監(jiān)護行清宮術(shù)操作簡便、安全有效。但對于出血量較大者，選擇行子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合B超監(jiān)護下刮宮術(shù)為宜[8]。本組有2例行該術(shù)式，獲得痊愈，隨訪未見明顯并發(fā)癥。如出血量在2000mL以上，則應(yīng)考慮休克或者彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等，應(yīng)充分結(jié)合病情實施子宮修補術(shù)或者子宮切除術(shù)治療，本組有1例實施子宮修補術(shù)，獲得痊愈。

綜上所述，剖宮產(chǎn)瘢痕處早期妊娠較為罕見，早期準(zhǔn)確診斷并及時實施保守或者手術(shù)治療，多可獲得良好預(yù)后。

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[5] 李秀平.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠50例臨床分析[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2013，41(12):920-921.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.5.038

遼寧 110141 沈陽市于洪區(qū)人民醫(yī)院 （劉俊弘）