黃陳海

40例急性腹痛誤診為急性闌尾炎的臨床分析

黃陳海

目的 分析急性腹痛誤診為急性闌尾炎的原因。方法 收集40例急性腹痛誤診為急性闌尾炎患者的臨床資料，總結(jié)探討誤診原因及解決辦法。結(jié)果 40例急性腹痛患者中，25例患者為婦產(chǎn)科疾病，15例患者為外科疾病。經(jīng)治療后，患者均痊愈。結(jié)論 嚴(yán)格遵守診療流程、進(jìn)行規(guī)范化的診療措施、詳細(xì)認(rèn)真詢(xún)問(wèn)病史、整體分析病情、全面進(jìn)行體格檢查、明確病變部位及原因?yàn)楸苊饧敖档驼`診率的重要手段，幫助患者早日回歸社會(huì)。

急性腹痛；誤診；急性闌尾炎

闌尾炎是一種十分常見(jiàn)且發(fā)病率較高的普外科疾病。該病通常起病急，發(fā)展迅速，且任何年齡段人群均可發(fā)作[1-2]。發(fā)病時(shí)，患者通常表現(xiàn)為急腹癥癥狀，且臨床癥狀表現(xiàn)及體征與其他急腹癥十分相似。較為典型的急性闌尾炎可進(jìn)行診斷，而部分患者通常臨床表現(xiàn)并不典型，因此極易對(duì)診斷產(chǎn)生干擾，最終導(dǎo)致將其他疾病引起的急性腹痛誤診為闌尾炎的現(xiàn)象出現(xiàn)。據(jù)有關(guān)調(diào)查研究顯示，闌尾炎的正常闌尾切除率為7%～38%[3]。為探討分析急性腹痛誤診為急性闌尾炎及其相關(guān)解決辦法，本研究收集40例急性腹痛誤診為急性闌尾炎患者的臨床資料并進(jìn)行回顧性分析總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取廣東省東莞市麻涌人民醫(yī)院2013年4月～2014年4月確診收治的40例急性腹痛誤診為急性闌尾炎的患者，其中男15例，女25例；年齡12～70歲，平均年齡（31.2±7.6）歲；誤診情況：40例患者中25例婦科疾病，5例急性盆腔炎患者，3例卵巢黃體破裂患者，4例右側(cè)輸卵管炎患者，3例右卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)患者，5例右側(cè)卵巢囊腫破裂患者，5例右側(cè)輸卵管妊娠破裂出血患者；共15例外科疾病，1例腹股溝隱性

Richter疝患者，3例胃十二指腸潰瘍穿孔患者，1例腸梗阻患者，2例克羅恩病患者，2例結(jié)腸脂垂炎患者，2例美克爾憩室患者，1例急性膽囊炎患者，1例右側(cè)輸尿管結(jié)石患者，1例回盲部腫瘤患者，1例盲腸炎患者。

1.2 臨床表現(xiàn) 40例患者出現(xiàn)右下腹疼痛癥狀，15例患者同時(shí)并發(fā)伴有左下腹疼痛感。15例患者有惡心感，12例患者出現(xiàn)嘔吐現(xiàn)象，10例患者有里急后重感，5例患者腹瀉，12例患者發(fā)熱，32例患者有反跳痛現(xiàn)象，12例患者右下腹可觸及包塊。經(jīng)血液檢查，共35例患者白細(xì)胞數(shù)增高。經(jīng)B超檢查顯示共12例患者右下腹出現(xiàn)包塊。

1.3 治療方法 40例患者就診時(shí)，均對(duì)其實(shí)施常規(guī)查體、血、尿及糞便常規(guī)檢查，同時(shí)進(jìn)行腹部B超檢查。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的闌尾炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)照各項(xiàng)檢查結(jié)果進(jìn)行術(shù)前判定。手術(shù)指征不明顯者需住院觀察治療1～2d，并使用抗生素藥物進(jìn)行保守治療。手術(shù)指征明顯者則實(shí)施闌尾切除術(shù)進(jìn)行治療。

2 結(jié)果

25例婦科疾病誤診患者，于術(shù)中均請(qǐng)婦科專(zhuān)家進(jìn)行會(huì)診進(jìn)行有效處理，主要內(nèi)容為盆腔引流，異位妊娠切除及卵巢囊腫切除等。15例外科疾病誤診患者分布進(jìn)行胃潰瘍穿孔修補(bǔ)，美克爾憩室切除及腸切除等。術(shù)后1例患者出現(xiàn)傷口感染現(xiàn)象，其余患者均順利痊愈。

3 討論

據(jù)有關(guān)調(diào)查研究顯示，在所有急腹癥中，急性闌尾炎的誤診率約為15.85%[4-5]。內(nèi)、外及婦產(chǎn)科等多種疾病均可表現(xiàn)為右下腹疼痛感。一般病變所處部位為疼痛最顯著的地方。而急性闌尾炎所特有的表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性疼痛，疼痛部位與病變部位二者并不相同，這也是導(dǎo)致誤診的一個(gè)關(guān)鍵原因[6]。另外，女性患者的婦科疾病如附件炎癥等也可引起劇烈的下腹疼痛感。因此，對(duì)于出現(xiàn)下腹疼痛的患者，不僅要考慮闌尾炎，還應(yīng)與其他疾病進(jìn)行相互鑒別，降低誤診率。當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者闌尾正?；蚺c體征不符時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行腹腔探查，應(yīng)及時(shí)排除胃、十二指腸潰瘍穿孔，女性患者應(yīng)排除急性輸卵管炎，兒童應(yīng)排除美克爾憩室炎[7-8]。

經(jīng)過(guò)本次調(diào)查分析，誤診原因可能為：(1)醫(yī)生在就診療時(shí)未仔細(xì)詢(xún)問(wèn)患者病史及全面分析癥狀體征。急性闌尾炎常見(jiàn)且多發(fā)，典型闌尾炎臨床上較易診斷，醫(yī)生在進(jìn)行病史采集及體格檢查時(shí)容易草率行事，因此忽視了與診斷有關(guān)的重要病史及臨床體征，從而出現(xiàn)誤診現(xiàn)象。(2)診療時(shí)未進(jìn)行必要的相關(guān)輔助檢查。如本研究中的25例婦產(chǎn)科疾病患者因未進(jìn)行必要的B超檢查而導(dǎo)致誤診為急性闌尾炎，3例胃十二指腸穿孔患者術(shù)前未進(jìn)行腹透檢查。(3)臨床醫(yī)師對(duì)引發(fā)急腹癥的多種疾病認(rèn)識(shí)不夠，診斷時(shí)考慮不夠全面。許多急腹癥的臨床癥狀均與急性闌尾炎十分相像，因此需要足夠的知識(shí)進(jìn)行鑒別。特別是當(dāng)闌尾穿孔導(dǎo)致彌漫性腹膜炎時(shí)更難進(jìn)行鑒別，需配合進(jìn)行剖腹探查術(shù)才可充分鑒別。(4)診療流程不夠規(guī)范化，對(duì)于不典型患者未請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行復(fù)診或未請(qǐng)相關(guān)科室共同會(huì)診。

可從以下幾點(diǎn)進(jìn)行誤診預(yù)防：(1)增強(qiáng)臨床醫(yī)師責(zé)任心，在診療時(shí)切忌勿輕視闌尾炎，認(rèn)為該疾病診斷較易，且手術(shù)較小，應(yīng)重視術(shù)前二次診斷環(huán)節(jié)。診療急性腹痛患者時(shí)，應(yīng)主要以腹痛為中心進(jìn)行病史的采集，充分了解腹痛的一切情況及其他相關(guān)信息，還需注意重要的陰性癥狀。在病史采集時(shí)，應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者既往史，若為女性患者則應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)其月經(jīng)史。另外，詳細(xì)準(zhǔn)確的體征檢查對(duì)于急性闌尾炎的診斷也是極易重要的一項(xiàng)因素。在進(jìn)行體格檢查時(shí)，語(yǔ)氣輕柔，緩解患者緊張感，使患者充分放松協(xié)助檢查。檢查時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，幅度不宜過(guò)大，觸診時(shí)應(yīng)首先從懷疑病變部位或患者疼痛感最強(qiáng)處的對(duì)側(cè)開(kāi)始，并注意比較兩側(cè)，若出現(xiàn)壓痛及反跳痛則考慮為炎癥。當(dāng)體檢出現(xiàn)懷疑時(shí)，應(yīng)仔細(xì)鑒別，避免出現(xiàn)誤診。對(duì)于特殊人群如兒童、孕婦及老年人等，切忌勿以患者主觀感覺(jué)自身疼痛的輕重來(lái)進(jìn)行疾病的判斷。(2)應(yīng)加強(qiáng)住院醫(yī)師的綜合知識(shí)，可進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)，如開(kāi)展講座等。對(duì)于普外科一些臨床癥狀及體征容易混淆的疾病應(yīng)引起重視，掌握相關(guān)關(guān)疾病的知識(shí)及鑒別要點(diǎn)等，避免醫(yī)師專(zhuān)業(yè)過(guò)專(zhuān)的現(xiàn)象出現(xiàn)。全面了解各科疾病的相關(guān)知識(shí)為一種有效的避免誤診手段。只有當(dāng)醫(yī)生知識(shí)面廣，了解的疾病多，在診療時(shí)才不會(huì)過(guò)于局限，因此，不但要掌握外科急腹癥疾病知識(shí)，而應(yīng)掌握如內(nèi)科、婦產(chǎn)科等急診相關(guān)知識(shí)，確保能夠全面地分析病情，準(zhǔn)確鑒別不典型病例，提高醫(yī)生診斷水準(zhǔn)。(3)診療流程規(guī)范化。在診斷時(shí)，手術(shù)治療前應(yīng)進(jìn)行血尿常規(guī)檢查及B超檢查，通過(guò)檢查及時(shí)排除容易誤診為闌尾炎的其他疾病。孕婦或陰道出現(xiàn)不規(guī)則出血的患者，應(yīng)進(jìn)行尿娠實(shí)驗(yàn)。非典型闌尾炎患者尤其是老年人、兒童及婦女，可請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)師共同會(huì)診進(jìn)行討論。必要時(shí)可請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行復(fù)診檢查。(4)對(duì)于無(wú)法準(zhǔn)確診斷且手術(shù)指征典型者，應(yīng)進(jìn)行剖腹探查切口，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題時(shí)可及時(shí)處理。

綜上所述，嚴(yán)格遵守診療流程、進(jìn)行規(guī)范化的診療措施、詳細(xì)認(rèn)真詢(xún)問(wèn)病史、整體分析病情、全面進(jìn)行體格檢查、明確病變部位及原因?yàn)楸苊饧敖档驼`診率的重要手段。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.5.009

廣東 523131 廣東省東莞市麻涌人民醫(yī)院急診科 （黃陳海）