王海霞 陳麗

垂體后葉素誘發(fā)腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)患者心血管反應(yīng)的研究進(jìn)展

王海霞 陳麗

近年來(lái)，為了減少腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)中出血，常在宮體局部注射垂體后葉素。然而在臨床工作中卻發(fā)現(xiàn)注射垂體后葉素后會(huì)引起患者劇烈的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，增加心血管反應(yīng)的發(fā)生率。提高對(duì)垂體后葉素誘發(fā)腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)患者心血管反應(yīng)的重視，減少或避免因其導(dǎo)致的劇烈的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，有助于提高麻醉質(zhì)量和圍術(shù)期安全性。本文結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，就垂體后葉素誘發(fā)的心血管反應(yīng)的臨床表現(xiàn)、可能機(jī)制及近年來(lái)臨床上的處理方法作一綜述。

垂體后葉素；腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)；心血管反應(yīng)

子宮肌瘤是女性生殖器官最常見的良性腫瘤，30～50歲婦女多發(fā)，育齡期婦女的發(fā)病率已上升至70%[1]。以往采用子宮切除的治療方法，隨著女性對(duì)生活質(zhì)量要求的不斷提高，大多數(shù)子宮肌瘤患者希望保留子宮，維持完整的生理功能。腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快，較開腹手術(shù)有顯著優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越多的患者選擇腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)[2]。但腹腔鏡下剔除子宮肌瘤往往出血多，不易止血。既往術(shù)中用縮宮素止血，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)用垂體后葉素止血效果更好。垂體后葉素可減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，其作用是值得肯定的，但不容忽視其藥理特性對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響帶來(lái)的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

1 垂體后葉素誘發(fā)的心血管反應(yīng)

目前研究表明，宮體局部注射垂體后葉素引起患者劇烈的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，甚至是致命性的并發(fā)癥[3]。張琦等[4]研究表明，宮體局部注射垂體后葉素后首先表現(xiàn)為迅速短暫的血壓下降、心率增快，隨后出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間血壓升高、心率減慢。Matthias等[5]也報(bào)道了宮體局部用藥早期出現(xiàn)此類低血壓變化。Shimanuki等[6]研究則顯示，注藥后即刻血壓升高。趙國(guó)勝等[7]研究也表明，子宮肌層注射垂體后葉素后血壓明顯升高，心率反射性降低。耿桂啟等[8]研究表明，子宮肌壁注射垂體后葉素在引起血流動(dòng)力學(xué)變化的同時(shí)可延長(zhǎng)患者的QT間期。Hobo等[3]報(bào)道宮體局部注射垂體后葉素后可能導(dǎo)致肺水腫、心動(dòng)過(guò)緩甚至心臟驟停等致命性的心肺并發(fā)癥。在一些心功能較差或合并有其他心腦血管疾病的患者，這種短暫而劇烈的循環(huán)波動(dòng)，可能引起心腦血管意外，對(duì)患者的康復(fù)是極其不利的。

2 宮體局部注射垂體后葉素誘發(fā)心血管反應(yīng)的可能機(jī)制

2.1 垂體后葉素的藥理特性 垂體后葉素從動(dòng)物腦垂體后葉提取，為水溶性多肽類，成分為血管加壓素(vasopression，VP)和催產(chǎn)素(oxytocin)。垂體后葉素作用時(shí)間較短,半衰期約為

10～20min。人體應(yīng)用最大劑量20U。

注射垂體后葉素后引起的血壓下降、心率增快主要是催產(chǎn)素的作用。研究表明大劑量催產(chǎn)素可短時(shí)間內(nèi)直接擴(kuò)張骨骼肌血管及內(nèi)臟血管，催產(chǎn)素受體廣泛存在于脈管系統(tǒng)和血管內(nèi)皮細(xì)胞,被激活后可致血管舒張，同時(shí)局部注射后子宮劇烈收縮引起腹腔迷走神經(jīng)張力增強(qiáng)，血管擴(kuò)張，兩種機(jī)制均可造成用藥早期血壓驟降，心率反射性增快[9]。此過(guò)程血壓、心率變化劇烈，但呈現(xiàn)一過(guò)性，持續(xù)時(shí)間短。

注射垂體后葉素后引起的血壓升高主要是血管加壓素的血管收縮作用，其可能機(jī)制有：（1）激活血管平滑肌上的V1受體，增加細(xì)胞內(nèi)的Ca2+濃度[10]。血管加壓素主要作用于血管加壓素V1受體，其廣泛分布于子宮平滑肌細(xì)胞膜及血管平滑肌細(xì)胞膜。宮體局部注射垂體后葉素引起子宮平滑肌強(qiáng)烈收縮的同時(shí)，部分垂體后葉素經(jīng)微循環(huán)入血，作用于血管平滑肌細(xì)胞膜上的血管加壓素V1受體，通過(guò)激活Gq/G11磷酸化酶C引發(fā)血管平滑肌胞膜鈣離子內(nèi)流，造成全身微血管，小動(dòng)脈，小靜脈收縮，血管外周阻力增加從而使血壓升高，心率反射性減慢。（2）血管加壓素與兒茶酚胺一樣激活激活Ca2+通道[11]，使血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)的Ca2+濃度升高影響血管收縮功能，血管加壓素還可減少NO及第二信使環(huán)一磷酸鳥苷（cGMP）生成，抑制血管舒張。（3）阻滯血管平滑肌細(xì)胞膜上K+通道的激活，使K+外流減少，細(xì)胞去極化，Ca2+內(nèi)流增加，血管收縮[11-12]。（4）促進(jìn)促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）釋放，升高皮質(zhì)醇水平[12]。糖皮質(zhì)激素并不能直接引起血管收縮，但必須有少量糖皮質(zhì)激素存在，兒茶酚胺的縮血管作用才能表現(xiàn)出來(lái)。

2.2 垂體后葉素與二氧化碳?xì)飧沟膮f(xié)同作用 除了上述垂體后葉素本身引起的影響以外，還可能與二氧化碳?xì)飧箙f(xié)同作用，引起血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。

在CO2氣腹中，腹內(nèi)壓增加，氣道壓力升高及CO2吸收入血，從而激發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的反應(yīng)。氣腹后，腹內(nèi)壓升高，周圍靜脈阻力上升，腹主動(dòng)脈受壓，造成體循環(huán)阻力增加。同時(shí)，CO2經(jīng)腹膜等臟器吸收入血中使CO2分壓（PaCO2）升高；腹內(nèi)壓升高，膈肌上抬等機(jī)械因素直接影響肺功能，使CO2儲(chǔ)留，PaCO2進(jìn)一步上升，可導(dǎo)致或加重高碳酸血癥。CO2對(duì)心血管系統(tǒng)的直接作用是抑制心肌收縮，抑制平滑肌收縮，使小動(dòng)脈擴(kuò)張。而PaCO2上升甚至高碳酸血癥對(duì)心血管系統(tǒng)的間接作用是引起腎上腺素、去甲腎上腺素和垂體加壓素等的分泌增加[13]，導(dǎo)致心肌異常的變時(shí)和變力效應(yīng)，使其對(duì)心血管系統(tǒng)的總體作用以間接作用占主導(dǎo)，結(jié)果是心率加快，心輸出量（CO）增加。另外，CO2還可能直接興奮頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈體的化學(xué)感受器，使皮質(zhì)下交感神經(jīng)興奮，循環(huán)中腎上腺素和去甲腎上腺素水平增高，參與調(diào)節(jié)全身血流動(dòng)力學(xué)改變。

3 預(yù)防和緩解垂體后葉素誘發(fā)的心血管反應(yīng)的方法

目前緩解腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)是從手術(shù)刺激、應(yīng)激反應(yīng)及垂體后葉素自身的影響等考慮的，包括加深麻醉、血管活性藥物預(yù)處理以及聯(lián)合應(yīng)用催產(chǎn)素等方法。

3.1 加深麻醉 （1）丙泊酚等靜脈麻醉藥 丙泊酚是一種起效迅速、作用時(shí)間短、清醒快、不良反應(yīng)少的靜脈麻醉藥。丙泊酚對(duì)心血管系統(tǒng)有明顯的抑制作用，可使動(dòng)脈壓顯著下降，CO、每博指數(shù)和總外周阻力降低，而且還具有降低交感神經(jīng)活性的作用，丙泊酚能有效抑制應(yīng)激反應(yīng)及與應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)的激素水平的增加，從而保持血壓及心率的平穩(wěn)[14]。（2）七氟醚等吸入麻醉藥七氟醚是一種新型的吸入麻醉劑，具有血?dú)夥峙湎禂?shù)低、無(wú)刺激性、誘導(dǎo)過(guò)程平穩(wěn)和蘇醒快等優(yōu)點(diǎn)。七氟醚對(duì)循環(huán)系統(tǒng)有劑量依賴性的抑制作用，血壓隨吸入濃度的增高而降低，左心室收縮功能降低。血壓降低與心排出量減少、阻力血管擴(kuò)張有關(guān)。（3）芬太尼及其衍生物研究表明阿片類藥物能緩解傷害性刺激，舒芬太尼和芬太尼同是強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，舒芬太尼是芬太尼的N-4噻吩基衍生物，因其脂溶性更強(qiáng)，其與阿片受體的親和力更強(qiáng)，故其作用效應(yīng)也強(qiáng)，并且具有起效快、心血管系統(tǒng)功能穩(wěn)定、無(wú)組胺釋放等優(yōu)點(diǎn)[15]。在氣腹前適量追加芬太尼或舒芬太尼，明顯加強(qiáng)了鎮(zhèn)痛效果，加深了麻醉深度，維持了氣腹前后血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)。

3.2 血管活性藥物預(yù)處理 （1）研究表明子宮局部注射垂體后葉素前5min靜脈注射烏拉地爾0.5mg/kg可有效預(yù)防垂體后葉素誘發(fā)腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)患者的心血管反應(yīng)[16]。烏拉地爾為苯哌嗪取代的尿嘧啶衍生物，具有外周和中樞雙重降壓作用。外周主要阻斷突觸后α1受體，使血管擴(kuò)張顯著降低外周阻力。同時(shí)也有較弱的突觸前α2受體阻滯作用，阻斷兒茶酚胺的收縮血管作用；中樞作用主要通過(guò)激動(dòng)5羥色胺1A受體，降低延髓心血管中樞的交感反饋調(diào)節(jié)而降壓。在降血壓的同時(shí)，一般不會(huì)引起反射性心動(dòng)過(guò)速。烏拉地爾對(duì)血壓正常者沒有降壓作用。不會(huì)產(chǎn)生耐藥性，不會(huì)發(fā)生反跳性高血壓。（2）研究顯示子宮局部注射垂體后葉素后2min靜脈注射佩爾地平0.005mg/kg可有效防御垂體后葉素誘發(fā)的心血管反應(yīng)[17]。佩爾地平為二氫吡啶類鈣通道拮抗劑，通過(guò)抑制血管平滑肌電壓依賴性鈣通道，抑制鈣離子內(nèi)流入血管平滑肌細(xì)胞，從而擴(kuò)張血管發(fā)揮降壓作用。佩爾地平可增加冠狀動(dòng)脈血流，改善心肌氧供，對(duì)心臟影響小于其他類降壓藥物。佩爾地平靜脈注射降壓迅速，常伴反射性心率加快。

3.3 聯(lián)合應(yīng)用催產(chǎn)素 催產(chǎn)素能直接興奮子宮平滑肌加強(qiáng)子宮的收縮力，而大劑量催產(chǎn)素能直接擴(kuò)張血管，引起血壓下降。研究發(fā)現(xiàn)子宮肌層注射垂體后葉素3U，催產(chǎn)素10U入400～500mL大瓶靜脈滴注，催產(chǎn)素10U入莫非氏壺靜脈滴注后循環(huán)波動(dòng)小，出血量少，充分發(fā)揮了垂體后葉素與催產(chǎn)素的收縮子宮止血的作用，同時(shí)抵消了兩種藥物單獨(dú)應(yīng)用對(duì)外周血管的應(yīng)用，避免了劇烈的循環(huán)波動(dòng)[7]。

4 結(jié)語(yǔ)

垂體后葉素誘發(fā)腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)患者心血管反應(yīng)的機(jī)制尚不完全清楚，目前臨床上的緩解方法有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物等加深麻醉和烏拉地爾、佩爾地平等不同降壓藥物的預(yù)處理以及聯(lián)合應(yīng)用催產(chǎn)素。在臨床工作中，雖可通過(guò)加深麻醉和降壓藥物預(yù)處理的方法來(lái)對(duì)抗垂體后葉素引發(fā)的血壓急劇升高，但在實(shí)際操作中，因難以準(zhǔn)確把握藥物的劑量與濃度造成血流動(dòng)力學(xué)維持不穩(wěn)定，波動(dòng)較大，甚或可能因?yàn)樗幬镞^(guò)量反而出現(xiàn)低血壓。

如何在注射垂體后葉素前預(yù)處理患者的血壓，使其之后仍能維持在理想的區(qū)間波動(dòng)，提供較為穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，是臨床麻醉工作面臨的問題。未來(lái)需要大量相關(guān)臨床實(shí)驗(yàn)研究，為垂體后葉素誘發(fā)腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)患者的心血管反應(yīng)的機(jī)制及預(yù)處理方法提供依據(jù)。

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In recent years, in order to reduce intraoperative bleeding during laparoscopicmyomectomy, pituitrinusuallywas injected into the site of hysteromyoma. However, in clinical work, we found that hemodynamic fluctuations were caused after the injection of pituitrin and the incidence of cardiovascular responses were also increased.To highlight the importance of pituitrin-induced cardiovascular responses in patients undergoing laparoscopic myomectomy, decrease or avoid the hemodynamic fluctuations induced by it，which is helpful of improvingthe quality of anesthesia and perioperative safety.In this review，we describe the clinical feature, possible mechanism and recent treatment of pituitrin-induced cardiovascular responses referring some related literature.

Pitutrin；Laparoscopic myomectomy；Cardiovascular response

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.5.005

山西 030001 山西醫(yī)科大學(xué) （王海霞） 山西醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科 （陳麗）

陳麗 E-mail：chenli7623@163.com