李俊英

(內(nèi)蒙古包頭市中心醫(yī)院呼吸科 內(nèi)蒙古 包頭 014040)

無創(chuàng)機(jī)械通氣不耐受的相關(guān)因素探討及對策

李俊英

(內(nèi)蒙古包頭市中心醫(yī)院呼吸科 內(nèi)蒙古 包頭 014040)

無創(chuàng)機(jī)械通氣;不耐受;護(hù)理

無創(chuàng)機(jī)械通氣(NPPV)是指通過鼻罩、鼻面罩等無創(chuàng)方式將呼吸機(jī)與患者相連由呼吸機(jī)提供正壓支持而完成的人工通氣方式，NPPV具有非創(chuàng)傷性，并發(fā)癥少和脫機(jī)靈活等特點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于急慢性呼吸衰竭及睡眠呼吸暫停的治療，可以減少急性呼吸衰竭的插管率縮短有創(chuàng)通氣時(shí)間，降低住院費(fèi)用，然而，伴隨著取得的治療成果它的不足之處也逐漸凸顯，NPPV患者的"不耐受"是影響其治療效果的重要因素之一，如何讓患者在安全盡可能舒適的前提下得到最佳的治療效果，我們通過對60例患者在無創(chuàng)機(jī)械通氣過程進(jìn)行臨床觀察監(jiān)測患者不耐受的原因并予針對性地采取措施，克服或減輕各種不適使患者配合NPPV，保證了通氣過程順利，最終撤機(jī)成功，避免了氣管插管。

1.臨床資料

2009年1月-2009年7月接受無創(chuàng)機(jī)械通氣治療60例，男5例女15例年齡54-85歲，均為神志清醒患者，其中接受通氣治療57例，氣管插管2例放棄通氣治療死亡1例。

2.無創(chuàng)機(jī)械通氣不耐受的因素分析

2.1 面罩漏氣：大量漏氣減少肺泡通氣，降低NPPV的有效性，增加呼吸功影響人機(jī)同步和呼吸機(jī)的操作運(yùn)行，干擾患者的睡眠質(zhì)量。漏氣量與固定帶松緊程度、面罩與面部塑形是否良好及管路內(nèi)壓力有關(guān)。

2.2 幽閉恐懼：大部分患者在初用面罩后會加重呼吸困難，也有患者認(rèn)為使用呼吸機(jī)就說明自己病情危重而增加了恐懼感，導(dǎo)致緊張或不接受NPPV治療，只是一種暫時(shí)的心理感受。

2.3 不規(guī)范的操作：工作人員專業(yè)知識技能不強(qiáng)，工作責(zé)任心差，參數(shù)設(shè)置不當(dāng)，未能識別人機(jī)不協(xié)調(diào)狀態(tài)等，導(dǎo)致患者不耐受。

2.4 胃腸脹氣：正常人靜態(tài)上食道括約肌的壓力為25～35cmH2O，當(dāng)面罩內(nèi)壓力為＞25cmH2O時(shí)就可以打開上食道括約肌發(fā)生胃腸脹氣。

2.5 皮膚損傷：面罩適合壓過大，阻礙組織灌注是導(dǎo)致皮膚壞死的主要原因，還有鼻面罩內(nèi)水蒸氣長時(shí)間積留，皮膚受潮濕刺激等因素均可造成在壓力大的部位(鼻梁及下頜)發(fā)生皮膚損傷。

3.對策

3.1 有效的溝通：上機(jī)前與患者的溝通教育對能否成功實(shí)施NPPV具有重要意義，很容易被忽視，首先，只要病情允許，在行NPPV前要與患者及其家屬溝通，解釋治療意義和可能出現(xiàn)的不適，與插管通氣不通，NPPV需要患者的合作和強(qiáng)調(diào)病人的舒適感，所以要向患者講述治療的目的(緩解癥狀幫助康復(fù))，以及連接和拆除的方法，指導(dǎo)患者有規(guī)律地放松呼吸，消除恐懼心理，使患者能夠配合和適應(yīng)［1］，其次，告知患者行NPPV后可能出現(xiàn)的問題及相應(yīng)措施，如口/鼻面罩可能使面部有不適感，使用面罩時(shí)盡量不用口吸氣，不要經(jīng)常做吞咽動作，勿過多語言交流，病情允許間斷應(yīng)用NPPV，行胃腸減壓，加用胃動力藥，可減輕胃腸脹氣，使用鼻罩時(shí)要閉口呼吸，無牙患者要佩戴義齒或選擇足夠大的面罩以增強(qiáng)面罩密閉性，并強(qiáng)調(diào)在治療開始階段盡可能長時(shí)間連續(xù)行NPPV，但不能因佩戴面罩而影響排痰飲水，教會患者和家屬如何在緊急情況下(如嘔吐)摘下迅速面罩，最后，給予患者充分的鼓勵(lì)和指導(dǎo)，引導(dǎo)其觀察其他行NPPV治療患者的配合與好轉(zhuǎn)情況以及不配合NPPV治療最終行氣管插管或切開情況減輕或消除患者的恐懼感，提高治療信心及依從性。

3.2 適應(yīng)性連接［2］：適應(yīng)性連接是指患者初次行NPPV時(shí)的操作，除了要達(dá)到預(yù)期的通氣效果外，更重要的是適應(yīng)NPPV，操作者必須掌握，是NPPV治療成功與否的關(guān)鍵，各步驟緊密銜接，具體如下：1)協(xié)助患者取半臥位，頭抬高30度以上，注意上氣道的通暢。2)選擇適合患者臉型的鼻/面罩，使之佩戴舒適，漏氣量小。3)鼓勵(lì)患者扶持面罩，用頭帶將鼻/面罩固定，避免頭帶張力過高，要求頭帶下可插入1-2個(gè)手指為宜，開動呼吸機(jī)并將面罩與呼吸機(jī)管路相連。4)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，原則是由低到高逐步調(diào)節(jié)，以BIPIP模式為例，初始參數(shù)為：呼氣壓(EPAP)4cmH2O吸氣壓(IPAP)8-10cmH2O或CPAP4cmH2O，在5-20分鐘內(nèi)逐步增加至合適水平。

3.3 NPPV治療過程的監(jiān)測：成功應(yīng)用NPPV治療的關(guān)鍵是醫(yī)務(wù)人員在床旁監(jiān)護(hù)，醫(yī)務(wù)人員與患者的充分交流貫穿NPPV實(shí)施的整個(gè)過程中，由于患者對NPPV知識的缺乏，需要醫(yī)護(hù)人員不斷且重復(fù)的向患者講解注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)的預(yù)防。監(jiān)測內(nèi)容包括：生命體征、呼吸系統(tǒng)癥狀與體征、循環(huán)指標(biāo)、呼吸機(jī)通氣參數(shù)、血氧飽和度、動脈血?dú)夥治鲆约安涣挤磻?yīng)等，尤其是在開始應(yīng)用NPPV的4-8小時(shí)需要有專人負(fù)責(zé)治療與監(jiān)護(hù)，可減少患者恐慌，避免壓力和氣流過大造成的胸悶，主要觀察：1)鼻/面罩與患者面部接觸部位的漏氣量，非允許漏氣量控制在20～30L/min以內(nèi)，若漏氣量過大，就會出現(xiàn)人機(jī)對抗，這是導(dǎo)致患者不耐受的一個(gè)重要原因，接觸過緊會導(dǎo)致面部皮膚壞死潰瘍，盡早采取預(yù)防措施，可在壓力大的部位(鼻梁及下頜)墊干凈紗布或鼻梁減壓貼，可減少單位面積的壓力增加舒適感，及時(shí)擦干面罩內(nèi)水蒸氣，減少皮膚損傷，病情允許間斷應(yīng)用NPPV。2)人機(jī)協(xié)調(diào)性：觀察胸廓運(yùn)動是否與呼吸機(jī)送氣相協(xié)調(diào)以及患者呼吸動作是否與呼氣裝置的呼氣-吸氣相漏氣聲音在時(shí)間上一致。3)觀察通氣效果。4)與患者交流，予以指導(dǎo)和鼓勵(lì)，針對監(jiān)測結(jié)果采取調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)、漏氣等相關(guān)因素，使患者接受NPPV治療，是治療成功的關(guān)鍵。

4.體會

無創(chuàng)機(jī)械通氣不耐受問題是臨床中常見的問題，國外文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率可達(dá)20%～25%，我們通過行之有效的溝通交流，嫻熟的技術(shù)操作，并注重心理支持與調(diào)適，提供體貼周到的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，使患者在生理、心理達(dá)到最舒適的狀態(tài)，或縮短、減輕其不舒適的程度［3］，增加了患者對NPPV治療的信心及依從性，使無創(chuàng)機(jī)械通氣順利進(jìn)行，避免了氣管插管，縮短了住院時(shí)間，大大減少了NPPV治療并發(fā)癥的發(fā)生，最后達(dá)到撤機(jī)的目的。

［1］張波，高和.無創(chuàng)機(jī)械通氣操作程序.實(shí)用機(jī)械通氣治療手冊，北京：人民軍醫(yī)出版社。2008.1.第二版，322-327.

［2］曹志新.無創(chuàng)機(jī)械通氣的操作。第七屆全國呼吸支持與危重癥護(hù)理講義。2008.10，51-53.

［3］區(qū)潔芬.影響機(jī)械通氣患者舒適的相關(guān)因素探討及護(hù)理.河北醫(yī)學(xué)，2006.9.12

R363.1+1

B

1009-6019(2015)09-0266-02