吳志紅 駱劍明

(溫州醫(yī)科大學附屬義烏醫(yī)院 浙江 義烏 322000;義烏市中心醫(yī)院腫瘤二科 浙江 義烏 322000)

甲狀腺乳頭狀癌手術方式的選擇

吳志紅 駱劍明

(溫州醫(yī)科大學附屬義烏醫(yī)院 浙江 義烏 322000;義烏市中心醫(yī)院腫瘤二科 浙江 義烏 322000)

目的：探討甲狀腺乳頭狀癌的手術方式。回顧性分析義烏市中心醫(yī)院腫瘤科2012年1月～2014年1月收治的125例甲狀腺乳頭狀癌患者的臨床資料，125例患者術后病理均證實為甲狀腺乳頭狀癌。常規(guī)行中央?yún)^(qū)(Ⅵ區(qū))淋巴結清掃，行患側功能性頸清術9例，選擇性清掃7例。術后發(fā)生并發(fā)癥15例(12%)。實施甲狀腺乳頭狀癌規(guī)范化手術的同時，注重治療措施的個體化。

甲狀腺乳頭狀癌;手術方式

甲狀腺癌是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的1%，而甲狀腺乳頭狀癌是甲狀腺癌中最常見的，約占分化型甲狀腺癌的84.2%，占所有甲狀腺癌新發(fā)病例的80%［1］，近年來呈上升趨勢。甲狀腺乳頭狀癌具有分化較好、惡性程度較低等特點，預后較其他內(nèi)分泌腫瘤好，國內(nèi)外研究報道該病10年生存率高達90%以上［2］。目前，手術是甲狀腺乳頭狀癌最好的治療方式，同時也采取術后內(nèi)分泌治療、碘131以及外放療相結合的綜合治療。本篇選取2012年1月～2014年1月我院收治手術的125例甲狀腺乳頭狀癌患者為研究對象，總結分析如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選取我院確診甲狀腺乳頭狀癌患者125例，其中男性患者與女性患者比例為3.5：5，年齡在25-68歲，平均年齡為47.3±0.9歲。術前常規(guī)予胸片或CT檢查，有聲音嘶啞者，術前行喉鏡檢查明確聲帶情況。

1.2 手術方法在甲狀腺手術中，行快速冰凍檢查，并確診為甲狀腺乳頭狀癌。其中行雙側甲狀腺腺葉切除28例，單側甲狀腺腺葉切除+峽部+對側次全切除26例，單側甲狀腺腺葉切除+峽部+對側部分切除21例，單側甲狀腺腺葉切除+峽部切除50例。術中125例全部行中央?yún)^(qū)淋巴結(VI區(qū))清掃，其中行患側功能性頸清術9例，選擇性清掃7例。

1.3 術后治療常規(guī)予左甲狀腺素片口服治療，口服計量依據(jù)促甲狀腺素(TSH)水平調(diào)整，術后出現(xiàn)四肢麻木及抽搐等低鈣表現(xiàn)者，予靜脈或口服鈣劑治療。3例患者外院行碘131治療。術后門診及電話隨訪，定期復查頸部B超及監(jiān)測TSH水平。

2.結果

2.1 術中冰凍及術后常規(guī)病理結果125例患者均確診為甲狀腺乳頭狀癌。其中雙側甲狀腺乳頭狀癌為17例，微小乳頭狀癌(腫瘤直徑≤1cm)為28例(22.4%)，伴結節(jié)性甲狀腺腫59例，伴慢性淋巴細胞性甲狀腺炎8例。術后常規(guī)病理提示有淋巴結轉移52例，陽性率為41.6%。

2.2 術后并發(fā)癥有15例(12%)患者出現(xiàn)一過性并發(fā)癥，其中飲水嗆咳4例，聲音嘶啞3例，手足麻木或抽搐6例，上述癥狀均于出院或術后隨診中緩解。術后出血2例，予急診二次手術止血，也順利恢復出院，未出現(xiàn)死亡病例。

2.3 隨訪情況118例患者能定期隨訪，隨訪時間2月～2年;2例隨訪中出現(xiàn)頸部淋巴結腫大，確診為轉移，再次手術行患側功能性頸清術;2例因頸部淋巴結腫大于外院行放療治療。

3.討論

分化型甲狀腺癌患者自然生存期長，患者多數(shù)起病緩慢，臨床癥狀不典型，以甲狀腺內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫塊為最常見的表現(xiàn)，因無意中捫及或常規(guī)體檢時發(fā)現(xiàn)腫塊而就診居多。目前，頸部超聲輔助檢查是最常用的甲狀腺疾病的診斷方法，對發(fā)現(xiàn)早期甲狀腺結節(jié)，及對甲狀腺結節(jié)性質的判斷有較大幫助，尤其可提高對甲狀腺微小乳頭狀癌的早期發(fā)現(xiàn)早期診斷，且檢查費用較低，可重復性較強，適合大范圍推廣。而頸部CT檢查與超聲相比，在判斷甲狀腺結節(jié)性質中無明顯優(yōu)勢，但對已出現(xiàn)頸部淋巴結腫大并考慮為轉移時，增強CT可顯影轉移淋巴結，并對手術中清掃的范圍具有指導作用。

甲狀腺乳頭狀癌較早便出現(xiàn)淋巴結轉移，中央?yún)^(qū)淋巴結轉移率高達50%以上［3］，本次入組患者中央?yún)^(qū)淋巴結轉移率為41.6%。目前中央?yún)^(qū)淋巴結(Ⅵ區(qū))清掃術是最小清掃范圍，在甲狀腺乳頭狀癌手術中已基本達成共識。清掃可在術中冰凍確診為甲狀腺乳頭狀癌后一期手術完成，不增加手術創(chuàng)傷，但清掃中央?yún)^(qū)淋巴結時，要求手術者具有嫻熟的操作技巧以及對頸部解剖有較高的熟悉度，這樣便可以大大降低術中喉返神經(jīng)的損傷，以及做好甲狀旁腺的保護。在本組資料中，全部125例患者均達到根治要求，結合患者實際情況，選取不同的手術方式，最大程度保留患者正常甲狀腺組織，減少術中及術后并發(fā)癥;關于頸部淋巴結的清掃范圍，中央?yún)^(qū)和或頸側區(qū)淋巴結的清掃，我們也做到了合理選擇以及個體化治療。

隨著生活水平的提高，甲狀腺乳頭狀癌患者對提高術后生活質量也有了較高的要求。首次診斷及手術治療顯得尤為重要，其科學性和合理性在很大程度上決定了術后復發(fā)和再次手術的機率。關于手術切除范圍，盡管國內(nèi)外學者一直存在爭議［4］，但對甲狀腺乳頭狀癌原發(fā)灶的處理上有逐步縮小的趨勢。

當然，術后患者定期隨訪也非常必要，內(nèi)分泌治療保持TSH低水平，可降低術后復發(fā)風險，超聲檢查能及時發(fā)現(xiàn)術后頸部淋巴結轉移復發(fā)，再次行頸部淋巴結清掃術患者，基本不影響預后。本組2例患者在隨訪中發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結可疑陽性，予穿刺確診為轉移性乳頭狀癌，并限期行功能性頸清術。

綜上所述，甲狀腺乳頭狀癌手術方式和范圍具有多重性，需正確選擇，在保證根治前提下，要盡量減少術中及術后并發(fā)癥的發(fā)生。選擇理想的手術方式，制定合理的術后綜合治療措施。

［1］張梅，徐忠法，陶陽，等.CNO期甲狀腺乳頭狀癌治療進展［J］.中國現(xiàn)代普通外科進展，2009，12(6)：507-510.

［2］Noguchi S，Murakami N，Yamashita H，et a1.Papillary thyroid carcinoma：modified radical neck dissection improves prognosis［J］.Arch Surg，1998，133(3)：276-280

［3］李治，屈新才，程波，等乳頭狀甲狀腺癌淋巴結轉移特點與中央組淋巴結清掃的臨床意義［J］.中華外科雜志，2008，46(18)：1407 -1409.

［4］劉永峰.分化型甲狀腺癌初始手術規(guī)范化的思考［J］.中國實用外科雜志，201l，31(5)：371-373.

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1009-6019(2015)09-0111-02