林建揚++++++陶曙++++++陳志紅++++++馬珪

[摘要] 目的 探討腹腔鏡輔助直腸癌Dixon術(shù)的可行性、安全性及圍手術(shù)期臨床療效。方法 回顧性分析該院普外科2010年1月—2013年12月的直腸癌行Dixon術(shù)患者的病例資料，根據(jù)手術(shù)方式的不同，分為腹腔鏡輔助手術(shù)（36例）、開腹手術(shù)（64例），對其臨床資料進行比較分析。 結(jié)果 兩組患者的一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。兩組患者的腹壁切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、肛門排氣時間、標本長度、淋巴結(jié)清掃個數(shù)等比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而手術(shù)后住院時間、淋巴結(jié)陽性個數(shù)等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。腹腔鏡組10例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，比開腹組16例少，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者均無圍手術(shù)期死亡。結(jié)論 腹腔鏡輔助下直腸癌Dixon術(shù)能夠取得與傳統(tǒng)開腹手術(shù)同樣的腫瘤根治性效果，是安全、可行的，且具有創(chuàng)傷小、美觀、胃腸功能恢復(fù)快等優(yōu)點，在臨床上值得進一步推廣。

[關(guān)鍵詞] 直腸癌；腹腔鏡；開腹；Dixon術(shù)

[中圖分類號] R73 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）12（c）-0177-02

目前外科手術(shù)仍是直腸癌首選的治療方法，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，要求行微創(chuàng)治療和術(shù)后保肛的直腸癌患者逐漸增多。該文回顧性分析該院普外科2010年1月—2013年12月的直腸癌行Dixon術(shù)患者的病例資料，根據(jù)手術(shù)方式的不同，分為腹腔鏡輔助手術(shù)（36例）、開腹手術(shù)（64例），對其臨床資料進行比較分析，以探討腹腔鏡輔助直腸癌Dixon術(shù)的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院普外科收治的直腸癌Dixon手術(shù)100例，根據(jù)手術(shù)方式的不同，分為腹腔鏡輔助手術(shù)組、開腹手術(shù)組。兩組病人均需滿足以下條件：均成功施行了Dixon手術(shù)，排除IV期患者、同期行預(yù)防性回腸或結(jié)腸造瘺患者、手助腹腔鏡手術(shù)患者的病例。所有病例術(shù)前均行纖維結(jié)腸鏡檢查及其它影像學(xué)檢查，并經(jīng)內(nèi)鏡下取病理后結(jié)果證實為直腸腺癌。排除既往有消化道手術(shù)或消化道腫瘤的病例。腹腔鏡組36例，其中男22例，女14例，平均年齡62.9歲，癌腫距肛緣距離（9.6±2.5） cm，腫瘤大?。?.3±1.2） cm，浸潤深度3例T1，4例T2，29例T3/T4，TNM分期Ⅰ期6例，Ⅱ期16例，Ⅲ期14例；開腹手術(shù)組64例，其中男31例，女33例，平均年齡62.8歲，癌腫距肛緣距離（8.8±2.9） cm，腫瘤大?。?.2±1.4） cm；浸潤深度4例T1，14例T2，46例T3/T4，TNM分期Ⅰ期16例，Ⅱ期25例，Ⅲ期23例。具有可比性，見表1、表2。

1.2 術(shù)前準備

所有患者均于術(shù)前2 d常規(guī)予果導(dǎo)導(dǎo)瀉，手術(shù)前晚及手術(shù)當天清晨清潔灌腸，術(shù)前0.5～2 h預(yù)防性使用抗生素。

1.3 手術(shù)方法

（1）腹腔鏡輔助Dixon術(shù)： 手術(shù)遵循全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）原則。氣管插管全麻，患者取截石位。采用五孔法手術(shù)，氣腹壓力維持在14 mmHg左右。于腸系膜根部切開系膜， 沿腸系膜下血管走行清掃其周圍脂肪組織及淋巴結(jié)， 裸化腸系膜下血管， 鈦夾夾閉后高位離斷。沿骶前間隙分離至直腸骶骨筋膜，充分骶前分離，低位直腸癌分離過尾骨尖。注意保護自主神經(jīng)從，勿損傷骶前靜脈從。離斷直腸側(cè)方韌帶，切開直腸前方的腹會陰筋膜，向下游離直腸前壁。距離腫瘤下緣約2～3 cm處用60 mm直線切割閉合器離斷直腸，停氣腹。另取下腹正中切口，長約5～8 cm，置入切口保護圈后取出腫瘤，并于腫瘤上緣10 cm處切斷腸管。近端腸管置入吻合器釘座，荷包縫合后放回腹腔。關(guān)閉輔助切口，重建氣腹后，于肛門置入吻合器于腹腔鏡下完成結(jié)腸與直腸端端吻合。骶前放置引流管一根。（2）開腹Dixon術(shù)：取下腹部正中切口，程序基本相同。

1.4 術(shù)后處理措施

術(shù)后病人恢復(fù)排氣后即可進流質(zhì)飲食，并逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、普食。手術(shù)7 d后拔除盆腔引流管。觀察所有患者手術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計方法

使用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料采用[n（%）]表示，行χ2檢驗。計量資料以（x±s）表示，行t檢驗。

2 結(jié)果

二組腹壁切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、肛門排氣時間、標本長度、淋巴結(jié)清掃個數(shù)等比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而手術(shù)后住院時間、淋巴結(jié)陽性個數(shù)等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況見表4，腹腔鏡組10例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，比開腹組16例少，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者均無圍手術(shù)期死亡。

表2 兩組患者一般情況比較（計量資料）

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

*Fisher的精確檢驗

3 討論

直腸癌的治療方法目前仍是以手術(shù)切除為主的綜合治療，而TME為手術(shù)“金標準”，無論開腹或腹腔鏡手術(shù)，都應(yīng)遵循TME原則。因此，理論上，兩者能達到同樣的根治效果[1]，而腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、美觀、對胃腸功能影響較小等優(yōu)點[2]，現(xiàn)在被越來越多的外科醫(yī)師接受。該研究中兩組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。腹腔鏡組切口長度、術(shù)中出血量、肛門排氣時間均顯著小于開腹組（P<0.05）。由此可見，腹腔鏡輔助Dixon術(shù)具有創(chuàng)傷小、美觀、胃腸功能恢復(fù)快等優(yōu)點。

有研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)在手術(shù)后住院時間方面具有明顯的優(yōu)勢[3-4]。此次研究結(jié)果顯示兩組患者的手術(shù)后住院時間比較無統(tǒng)計學(xué)意義。原因可能有以下幾點：①直腸癌dixon手術(shù)已經(jīng)非常成熟，一般無嚴重并發(fā)癥的患者在術(shù)后7～10 d就可以康復(fù)出院。②直腸癌Dixon術(shù)后吻合口漏發(fā)生時間多在4～10 d，部分病例可以延遲到二周左右才發(fā)現(xiàn)吻合口漏證據(jù)。而吻合口漏造成的嚴重不良后果給整個醫(yī)療組造成一定的心理壓力，故手術(shù)組一般都會比較保守，保留盆腔引流管7～10 d。隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟和手術(shù)例數(shù)的增加，手術(shù)者的信心會越來越強，腹腔鏡輔助Dixon術(shù)后恢復(fù)時間有可能會有明顯的縮短。endprint

雖然腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)開展已經(jīng)有20年了，人們還是擔(dān)心腫瘤切除的完整性，淋巴結(jié)清掃的徹底性以及腹腔鏡手術(shù)可能造成的腫瘤播散轉(zhuǎn)移等問題[5]。該次研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組切除標本長度少于開腹組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），考慮與我們行腹腔鏡手術(shù)時擔(dān)心過多切除腸管可能導(dǎo)致吻合口張力高而增加術(shù)后吻合口漏風(fēng)險有關(guān)。鑒于兩組病例術(shù)后病理檢查均是切緣陰性，遠切緣均>2 cm，符合直腸癌根治手術(shù)TME原則。而腹腔鏡組淋巴結(jié)清掃個數(shù)多于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），盡管兩組的淋巴結(jié)陽性個數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。因此可以認為腹腔鏡輔助Dixon術(shù)能取得與開腹Dixon術(shù)同樣的腫瘤根治效果，這與Ren KY[6]的研究結(jié)果相符合。腹腔鏡輔助下Dixon術(shù)，因其具有放大效應(yīng)及多視角觀察，可在骨盆狹小的空間里仍然能達到根治性切除的標準并且減小毗鄰血管、神經(jīng)等組織的損傷。再加上超聲刀良好的止血效果且精細操作，從而骨骼化血管，因而在淋巴結(jié)清掃、低位保肛等具有明顯的優(yōu)勢[7]。

有學(xué)者認為腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率少于開腹手術(shù)[8-9]。本次研究中，腹腔鏡組10例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，少于開腹組16例，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者均無圍手術(shù)期死亡。說明腹腔鏡輔助Dixon術(shù)并不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，是安全、可行的。腹腔鏡直腸癌Dixon術(shù)的遠期療效（比如術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率、局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、長期生存率等）有待后期隨訪中進一步研究。

該研究中腹腔鏡組手術(shù)時間明顯長于開腹組（P<0.05），這可能與我們腹腔鏡開展時間較短有關(guān)。我們相信， 隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟和手術(shù)者操作的熟練， 手術(shù)時間將逐漸縮短， 接近甚至短于開腹手術(shù)。

總之， 腹腔鏡輔助下直腸癌Dixon術(shù)能夠取得與傳統(tǒng)開腹手術(shù)同樣的腫瘤根治性效果，是安全、可行的，且具有創(chuàng)傷小、美觀、胃腸功能恢復(fù)快等優(yōu)點，值得臨床進一步推廣。

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（收稿日期：2014-09-20）endprint