李春龍++++++姚立正++++++李文會(huì)++++++朱軍++++++王學(xué)俊

（附178例報(bào)道）

[摘要] 目的 回顧C(jī)T引導(dǎo)下同軸活檢肺部病變，分析活檢確診率及并發(fā)癥情況。方法 回顧2011年7月—2014年6月間共178例經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)，分析診斷成功率、病理學(xué)結(jié)果及氣胸、出血等并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 本組病例中，行1次穿刺176例（98.9%），行2次穿刺2例（1.1%）；明確病理診斷共170例（95.5%），其余8例（4.5%）結(jié)果為壞死組織或肺組織。并發(fā)癥包括氣胸35例（19.7%），行胸腔閉式引流6例（3.4%）；出血23例（12.9%）；血?dú)庑?例（1.1%），其中1例行予輸血及胸腔閉塞引流，另外1例行外科手術(shù)止血；無(wú)死亡病例。結(jié)論 CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢操作簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確性高，應(yīng)注重技術(shù)細(xì)節(jié)，進(jìn)一步提高安全性。

[關(guān)鍵詞] CT引導(dǎo)；經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)；并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R72 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）12（c）-0173-02

目前，肺內(nèi)病變的良惡性難以完全依靠影像手段明確，放化療前需取得病理學(xué)分析資料，需要行肺活檢術(shù)。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢能取得足夠病灶組織，在臨床上應(yīng)用廣泛。但也存在一定并發(fā)癥[1]。為評(píng)價(jià)CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)成功率及安全性，回顧分析2011年7月—2014年6月間，行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢的資料，將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集該科行經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)共178例，男性105例，女性73例，年齡28～81歲，平均（61.2±8.5）歲。共行180次活檢，有2例行2次活檢，均成功取材；穿刺病灶直徑1.0～12.0 cm，平均（4.3±1.6） cm；穿刺組織2～4條，平均（2.8±0.7）條；穿刺病灶位于右肺上葉29例，右中葉12例，右肺下葉43例，右肺門13例，右側(cè)胸壁5例，左肺上葉22例，左肺下葉38例，左肺門12例，左側(cè)胸壁4例。其中39人合并肺氣腫病史。

1.2 儀器設(shè)備

CT全身掃描儀（64排螺旋CT）、18G活檢槍及配套17G同軸套管針。

1.3 操作方法

術(shù)前均行胸部CT掃描，明確肺部病灶的部位、大小、毗鄰關(guān)系等情況，并行血常規(guī)、凝血系列等排除凝血功能異常；術(shù)前，根據(jù)病灶位置及設(shè)定穿刺路徑確定患者體位，如仰臥位、俯臥位、左側(cè)臥位或右側(cè)臥位，再選定最佳穿刺層面，以避開(kāi)肋骨、血管、肺大泡等；活檢時(shí)，用CT坐標(biāo)尺確定穿刺點(diǎn)并作標(biāo)記，按設(shè)定穿刺角度和深度，用17G套管針從標(biāo)記處穿刺病灶，待再次掃描確認(rèn)套管針準(zhǔn)確位置后，用18G活檢槍切割組織（長(zhǎng)度1.3 cm、2.3 cm、3.3 cm），一般取2～4條，予10%甲醛固定并送檢。術(shù)后再次復(fù)查CT，觀察有無(wú)出血、氣胸等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 11.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 穿刺及病理結(jié)果

本組病例中，行1次穿刺176例（98.9%），行2次穿刺2例（1.1%）；明確病理診斷共170例（95.5%），其余8例（4.5%）結(jié)果為壞死組織或肺組織，并拒絕再次活檢。其中腺癌75例，鱗癌46例，小細(xì)胞肺癌22例，肺泡癌2例，可見(jiàn)核大異型細(xì)胞但未能分型5例，肺結(jié)核5例，感染7例（其中真菌感染1例），炎性假瘤8例。穿刺活檢總確診率為95.5%。

2.2 并發(fā)癥

本組并發(fā)癥主要是氣胸和出血。氣胸共發(fā)生35例（19.7%），其中29例為少量氣胸，肺壓縮小于25%，予以吸氧，余未行特殊處理，一周后復(fù)查氣胸自行吸收；6例（3.4%）分別在術(shù)中及術(shù)后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重氣胸，肺壓縮均大于50%，均行閉式引流，約一周后氣胸吸收。出血共發(fā)生23例（12.9%），1例咯血200 ml，余均為少量出血（出血量均小于50 ml），經(jīng)保守治療后出血停止。血?dú)庑?例（1.1%），其中1例行止血、輸血及胸腔閉塞引流，另外1例行閉塞胸腔時(shí)，發(fā)現(xiàn)進(jìn)行性血胸，行外科手術(shù)治療。無(wú)穿刺相關(guān)死亡病例。

圖1 CT引導(dǎo)下行肺穿刺活檢術(shù) a為套管針（白箭）準(zhǔn)確進(jìn)入腫瘤；b為套管針拔出后穿刺道出血（白箭頭）

3 討論

臨床上，肺部病變活檢方式包括纖維支氣管鏡、X線透視或CT引導(dǎo)、超聲支氣管鏡（EBUS）、縱膈鏡以及開(kāi)胸活檢等。纖維支氣管鏡對(duì)肺部外周組織取材成功率低，支氣管鏡外的病變?yōu)槠錂z查“盲區(qū)”，且取材較少，陽(yáng)性率相對(duì)較低；超聲支氣管鏡利用支氣管鏡前端超聲設(shè)備，在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下行支氣管針吸活檢術(shù)，由于設(shè)備的限制不能普及；縱膈鏡及開(kāi)胸活檢創(chuàng)傷大，一般只用于疑難病例；X線透視或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢操作簡(jiǎn)單，病灶定位準(zhǔn)確性高，活檢陽(yáng)性率達(dá)88.0%～96.2%[2-3]，且由于設(shè)備普及而應(yīng)用廣泛。CT由于能精確定位，比X線透視更具有優(yōu)勢(shì)。本組病例采用CT作為引導(dǎo)方式，活檢確診率達(dá)95.5%，并且所取得組織量可進(jìn)一步作免疫組化檢查。但是，經(jīng)皮穿刺活檢畢竟有一定創(chuàng)傷，保持準(zhǔn)確率的同時(shí)，應(yīng)盡可能提高安全性。

經(jīng)皮肺穿刺活檢最常見(jiàn)的并發(fā)癥是氣胸和出血。本組病例氣胸發(fā)生率為19.7%，需行閉式引流僅占3.4%。文獻(xiàn)[4-5]報(bào)道，氣胸發(fā)生率為8%～61%。鐘濤等[6]指出，氣胸的發(fā)生率與合并慢性肺阻塞性疾病、病灶與胸壁的距離、穿刺針停留時(shí)間及病灶直徑有關(guān)。還與術(shù)者穿刺技術(shù)[7]、穿刺次數(shù)及患者的配合程度等相關(guān)。穿刺后出血表現(xiàn)為肺穿刺術(shù)后患者有新發(fā)咯血或者術(shù)中CT發(fā)現(xiàn)穿刺灶周圍或穿刺道有高密度影（圖a-b），出血發(fā)生率為0.2%～30%[8-9]。術(shù)中咯血造成患者恐懼難以配合，病灶周圍肺泡出血使病灶顯示不清晰，是活檢術(shù)失敗的主要原因。endprint

經(jīng)皮穿刺活檢是肺部疾病診斷與鑒別診斷的重要方法，臨床操作中盡量提高陽(yáng)性率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，我們有以下經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)：①術(shù)前常規(guī)行胸部增強(qiáng)CT[10-12]，了解腫瘤血供情況，特別排除血管畸形、肺隔離癥等。肺部大腫塊，中間有壞死，需穿刺腫塊邊緣。肺門部腫塊常合并肺不張，盡量避免穿刺；②術(shù)前患者心理輔導(dǎo)，消除緊張情緒和恐懼心理，訓(xùn)練患者呼吸和屏氣動(dòng)作，減少氣胸的發(fā)生；③熟練掌握穿刺技術(shù)，選好穿刺角度以避開(kāi)肺大泡、大血管等，并減少經(jīng)過(guò)胸膜面的穿刺次數(shù)；④術(shù)中復(fù)查CT如發(fā)現(xiàn)少量氣胸，予以吸氧，并密切觀察病情，復(fù)查胸片；⑤對(duì)于穿刺路徑鄰近血管或難以避開(kāi)血管的病例，可提前應(yīng)用垂體后葉素，穿刺時(shí)針尖位于病灶內(nèi)再活檢。

綜上所述，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢操作簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確性高，應(yīng)注重技術(shù)細(xì)節(jié)，進(jìn)一步提高安全性。

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（收稿日期：2014-08-21）endprint