龐雪晶++++++張玉萍++++++韓秀麗++++++劉文莉++++++張伶

[摘要] 目的 探討帶蒂無覆蓋頰脂墊瓣在腭裂修復手術中，即刻移植覆蓋于松弛切口的裸露創(chuàng)面，觀察其臨床應用效果。方法 選取該院2013年1—6月收治的70例1～8歲腭裂患兒作為研究對象，按照收治時間分為對照組與研究組各35例，對照組采用碘仿紗條療法；研究組采用帶蒂無覆蓋頰脂墊瓣方法進行治療，比對兩組患兒臨床治療效果（穿孔、發(fā)熱、并發(fā)癥發(fā)生情況）。 結(jié)果 研究組腭裂患兒通過采用帶蒂無覆蓋頰脂墊瓣方法，穿孔3例（8.6%）、發(fā)熱4例（11.4%）、并發(fā)癥0例，與對照組穿孔10例（28.6%）、發(fā)熱14例（40%）、并發(fā)癥5例（14.3%）相比較，經(jīng)統(tǒng)計學分析，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。手術后，隨訪觀察頰脂墊瓣一月左右上皮化，經(jīng)6～9個月追蹤觀察，頰脂墊瓣完全上皮化，其外觀、色澤與周圍組織無異，無明顯瘢痕。結(jié)論 帶蒂無覆蓋頰脂墊瓣血供豐富、抗感染能力較強、臨床治療效果顯著，具有較高的臨床應用價值，值得在今后臨床工作中推廣使用。

[關鍵詞] 帶蒂無覆蓋頰脂墊瓣；腭裂；松弛切口；碘仿紗條療法；并發(fā)癥

[中圖分類號] R78 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）12（c）-0079-02

腭裂是兒童口腔頜面部常見的先天畸形，手術治療是其序列治療中關鍵和重要的部分，目的不僅是關閉裂隙，重要的是重建腭部解剖形態(tài)，完善腭咽閉合功能，恢復正常語音，促進頜面部的正常發(fā)育。腭裂手術時，為關閉裂隙需在上腭部做松弛切口，以利于黏骨膜瓣向中線游離縫合，對于松弛切口暴露的骨面，常規(guī)處理方法有填塞碘仿紗條或其他一些非自體材料如凝膠止血海綿、生物膠等，但易造成創(chuàng)面產(chǎn)生大量疤痕、穿孔、感染，甚至影響上頜骨發(fā)育[1]，松弛切口處碘仿紗條填塞后多導致疼痛、發(fā)熱、進食不便和傷口感染[2]。選取該院2013年1月—2013年6月收治的患兒為研究對象，在腭裂修復手術中，應用帶蒂頰脂墊瓣覆蓋于松弛切口，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院在收治的70例1～8歲腭裂患兒作為研究對象，其中男38例、女32例，年齡1～8歲，平均年齡（4.5±0.5）歲。腭裂單側(cè)59例，雙側(cè)11例；II度55例，III度15例。按照收治時間分為對照組與研究組各35例，研究組中男13例，女22例，年齡為1～5歲，平均年齡（2.5±1.2）歲；對照組中男25例，女10例，年齡為2～8歲，平均年齡（4.5±1.2）歲。

1.2 方法

對照組采用碘仿紗條療法，填充碘仿紗條時，先將一端置入腭裂部位，之后逐步將紗條嚴密填入，最后將另一端沿窩壁填入深處，填充過程中應盡量保證碘仿紗條密實度，從而防止紗條脫落。研究組采用帶蒂無覆蓋頰脂墊瓣方法進行治療。

1.2.1 應用解剖 頰脂墊由1體部和4個突起（頰突、翼腭突、翼突、顳突）組成，體部填充于顳下間隙內(nèi)，頰突自體部前緣發(fā)出，腮腺導管和面神經(jīng)頰支在其表面跨過；顳突淺部位于顳肌前緣和顳淺筋膜之間，深部位于顳肌和顳深筋膜之間；翼腭突是體部通向翼腭窩的直接延伸部分；翼突位于翼頜間隙內(nèi)。頰脂墊血運豐富且來源多，主要來自上頜動脈的頰支及顳深支、顳淺動脈的面橫支及面動脈的數(shù)個分支等三重血液供應。靜脈回流：前瓣血液回流面前靜脈，后部血液回流頜內(nèi)靜脈與翼靜脈，頰脂墊的神經(jīng)支配，支配頰肌的運動神經(jīng)來自面神經(jīng)，在頰脂墊處有面神經(jīng)的顳支、勁支分出的小支構成頰神經(jīng)叢，感覺神經(jīng)則為三叉神經(jīng)下頜支的前段，在頰肌后部，頰神經(jīng)及其分支共同支配頰脂墊區(qū)粘膜感覺[3]。

1.2.2 術前準備：所有病例住院時經(jīng)以下篩選 ①全身發(fā)育及營養(yǎng)狀況一般及以上，無系統(tǒng)性疾?。?/p>

②入院前2周無發(fā)熱、腹瀉；

③血紅蛋白在100 g/L以上；

④體重5 kg以上；

⑤肝、腎功檢查結(jié)果無明顯異常，凝血功能檢查結(jié)果無明顯異常，胸片結(jié)果無胸腺增大；

⑥對估計失血多的病例進行輸血前檢查及備血。

1.2.3 手術方法 術前4 h禁乳，術前0.5 h靜脈注射葡萄糖生理鹽水和適量抗生素預防感染，采用全麻插管靜脈復合麻醉，采用仰臥位，墊肩，頭后仰。II腭裂采取蘭式法或兩瓣法，雙側(cè)腭裂采用兩瓣法+梨骨瓣法。常規(guī)行腭裂手術，作松弛切口、剖開裂隙緣、剝離粘骨膜瓣、游離腭大神經(jīng)血管束、分離鼻腔粘膜、解剖腭帆提肌并行肌功能修復、分層縫合，術中高頻電刀作松弛切口、電凝止血、不斷離翼鈎 、不剪短腭腱膜。縫合完腭部裂隙后，即刻作頰脂墊瓣的制取和移植：在上頜結(jié)節(jié)后方，翼下頜韌帶稍外側(cè)處，用小彎止血鉗行鈍性分離，將頰脂墊輕輕從創(chuàng)口牽出，自然疝出，牽拉頰脂墊前部，邊分離邊牽拉，塑型為蒂在后的可移植游離組織，將帶蒂頰脂墊沿松弛切口移植至切口頂端，無張力完全鋪開，覆蓋在松弛切口的骨膜上，形成以基底部血管叢為帶蒂的頰脂墊瓣。分離過程中注意保護其表面筋膜，創(chuàng)面徹底止血。為了消除瓣與創(chuàng)面之間的死腔和防止頰脂墊瓣的脫垂，可將瓣的遠端部分與腭側(cè)粘膜縫合，近中部分與頰側(cè)齦緣縫合，邊緣與創(chuàng)緣縫合，頰脂墊瓣口腔側(cè)不需任何覆蓋[4]。

1.3 統(tǒng)計方法

該次研究當中的所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料采用率（%）表示，以χ2檢驗。

2 結(jié)果

研究組腭裂患兒通過采用帶蒂無覆蓋頰脂墊瓣方法，臨床治療效果與對照組相比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），頰脂墊瓣一月左右上皮化，經(jīng)6～9個月追蹤觀察，頰脂墊瓣完全上皮化，其外觀、色澤與周圍組織無異，無明顯瘢痕，臨床治療取得了比較理想的治療效果。見表1。

表1 兩組患兒臨床治療效果比對情況[n（%）]

3 討論

腭裂手術時為了分離粘骨膜瓣在中線無張力縫合，一般都需作松弛切口，但松弛切口所致骨面裸露，其修復是通過肉芽組織再生，即瘢痕組織來完成的[4]。裸露骨面的愈合過程分為傷口收縮期和瘢痕組織形成期，外科手術對上頜骨生長發(fā)育的影響歸因于傷口收縮和僵硬的瘢痕。研究表明，腭部瘢痕組織確實較正常組織僵硬，是制約上頜骨生長發(fā)育的重要因素之一[5]。腭裂手術中對松弛切口裸露的骨面常規(guī)處理方法是選用填塞物以達到止血、保護創(chuàng)面、促進傷口愈合、防止感染和減輕張力的目的。填塞物多采用非自體材料如凝膠海綿、生物膠等。endprint

頰脂墊是一塊特殊的脂肪組織，血供豐富，抗感染能力較強。國內(nèi)外臨床研究報道較多，Kahn通過研究發(fā)現(xiàn)頰脂墊的毛細血管網(wǎng)在結(jié)構上與其他脂肪組織的毛細血管網(wǎng)相似，但其毛細血管網(wǎng)的網(wǎng)眼小，網(wǎng)的血管直徑粗，這種特點的血供賦予了頰脂墊很強的抗感染和組織再生能力[6]。Hudson則指出用帶蒂頰脂墊瓣修復腭裂術后的口鼻瘺、齒槽嵴裂具有顯著效果。頰脂墊解剖恒定，移植后不會造成口腔供區(qū)的缺損畸形及功能障礙?；純嚎谇凰沙谇锌诠敲娌槐┞?，疼痛感少，愈合快，術后無明顯疤痕組織，從而減輕對上頜骨發(fā)育的影響[7]。是一種比較理想的腭裂松弛切口填充物，具有較高的臨床應用價值。

通過對已有研究資料分析可知，帶蒂無覆蓋頰脂墊瓣表面包裹一層薄而透明的完整包膜，并且與磨牙區(qū)及頰部中后區(qū)相鄰，獲取容易，具有順應性和流動性，不易感染易于成活，移植后能更好地充填缺損創(chuàng)腔，避免死腔形成，因此頰脂墊瓣可直接暴露于口腔中，無需覆蓋，術后無需斷蒂。腭裂患者通過應用帶蒂無覆蓋頰脂墊瓣后，穿孔、發(fā)熱、并發(fā)癥情況顯著改善，能夠提高患兒臨床治療效果，促使患兒早日回到正常生活軌道中[8]。經(jīng)臨床研究證實，帶蒂無覆蓋頰脂墊瓣具有血供來源恒定且豐富、抗感染能力較強、組織修復能力高、手術操作簡便、原料獲取方便、生物活性好、無需覆蓋、不需斷蒂、術后并發(fā)癥少等特點，是目前臨床治療首選方法之一。

為了更加直觀了解帶蒂無覆蓋頰脂墊瓣在腭裂松弛切口的臨床應用效果，該研究選取70例患兒作為研究對象，通過對照實驗的方法了解帶蒂無覆蓋頰脂墊瓣在腭裂松弛切口的療效。結(jié)果顯示，該次研究中研究組腭裂患兒通過采用帶蒂無覆蓋頰脂墊瓣方法，穿孔3例（8.6%）、發(fā)熱4例（11.4%）、并發(fā)癥0例，與對照組穿孔10例（28.6%）、發(fā)熱14例（40%）、并發(fā)癥5例（14.3%）相比較，經(jīng)統(tǒng)計學分析，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術后隨訪觀察頰脂墊瓣一月左右上皮化，經(jīng)6～9個月追蹤觀察，頰脂墊瓣完全上皮化，其外觀、色澤與周圍組織無異，無明顯瘢痕。證明了帶蒂無覆蓋頰脂墊瓣具有廣泛的臨床應用價值，值得在今后臨床治療工作中推廣使用。對照組的患兒之所以會出現(xiàn)高發(fā)并發(fā)癥的情況，是由于在治療中需要對腭裂松弛切口處填充碘仿紗條來進行治療，碘仿紗條具有壓迫止血、減張、刺激肉芽組織生長的作用。雖然在一定程度上提高了患兒臨床治療效果，但填塞后易刺激形成大量疤痕組織牽拉，從而造成上頜骨發(fā)育受限，同時患兒具有異物感，易發(fā)熱、影響進食等缺點逐漸顯露，對患兒的健康質(zhì)量帶來極大的威脅。

梁志剛、鄭蒼尚、鄧永強（2004）通過臨床研究證實，帶蒂無覆蓋頰脂墊瓣具有療效確切、并發(fā)癥低等優(yōu)勢，患者術后頰脂墊組織全部成活、腭部外形良好，有力地推動了臨床工作進一步發(fā)展。與該次研究相互印證，證實了此種方法具有的臨床應用價值，值得在今后臨床工作中推廣使用。然而，該次研究與已有研究均沒有發(fā)生并發(fā)癥，可能與該次研究中所選樣本數(shù)量較少有關，因此，不能排除其不會發(fā)生并發(fā)癥，需要在今后臨床工作中予以重點關注，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的臨床醫(yī)療服務。

綜上所述，帶蒂無覆蓋頰脂墊瓣血供豐富、抗感染能力較強、臨床治療效果顯著，具有較高的臨床應用價值，值得在今后臨床工作中推廣使用。

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（收稿日期：2014-10-27）endprint