潘利鋒 梁君林

Fournier綜合征（Fournier，syndrome）又稱 Fournier壞疽，是一種以會(huì)陰部為主的、嚴(yán)重的急性感染性疾病，是急性壞死性筋膜炎的一種常見類型，約占其發(fā)病率的21%，死亡率高達(dá)45%[1]。本病需采取全身（營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染、中醫(yī)中藥等）和局部（手術(shù)清創(chuàng)）綜合治療。手術(shù)目的在于清除已壞死及瀕于壞死的組織，以阻止感染壞死更廣泛的蔓延，減輕全身癥狀，清創(chuàng)徹底。本研究收集7例Fournier綜合征患者，在內(nèi)科綜合治療基礎(chǔ)上，早期因人制宜采用多個(gè)小切口引流，延后擴(kuò)創(chuàng)引流，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年3月～2014年9月廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科所收治的7例Fournier綜合征患者，男6例，女1例；病危5例，病重2例；年齡36～67歲，平均（47.71±10.33）歲；發(fā)病時(shí)間 3～30 d，平均（13.29±9.50）d，均有外院治療史。發(fā)病相關(guān)因素：肝炎6例（其中合并肝硬化2例），糖尿病1例。常見并發(fā)癥：低蛋白血癥7例，肺炎3例，電解質(zhì)紊亂3例，感染性休克2例，凝血功能障礙2例。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果：大腸埃希菌2例，5例無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。

1.2 治療方法 （1）內(nèi)科綜合治療：抗感染、糾正水電解質(zhì)紊亂、糾正低蛋白、糾正貧血、解毒、護(hù)肝、護(hù)胃、養(yǎng)心、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。藥敏結(jié)果出來(lái)前，采用經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合應(yīng)用抗需氧菌和厭氧菌藥物，如頭孢哌酮舒巴坦鈉、亞胺培南、奧硝唑等；藥敏結(jié)果出來(lái)后根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗生素。（2）盡早給予擴(kuò)創(chuàng)引流。7例患者入院時(shí)均見肛周及會(huì)陰紅腫明顯，4例有捻發(fā)感；3例已在外院行切開引流，原有切口最長(zhǎng)僅約3 cm；4例局部有破潰流膿，其中2例有明顯皮膚瘀黑壞死。所有患者入院后均及時(shí)行擴(kuò)創(chuàng)引流術(shù)（有休克者糾正休克后進(jìn)行）。切口及引流類型根據(jù)組織壞死范圍而設(shè)計(jì)：有原切口的，多直接擴(kuò)大，通暢引流，必要時(shí)做增加切口引流；組織壞死范圍較小的，做單個(gè)切口切開引流；組織壞死范圍較大的，多采用多個(gè)小切口（即蜂窩狀）引流?；颊卟∏樵试S的，術(shù)中盡可能清除壞死的脂肪及淺筋膜，各切口在皮下相互溝通；2例患者休克重，僅早期給予多個(gè)小切口切開引流，未徹底清創(chuàng)，待病情好轉(zhuǎn)并穩(wěn)定后再行徹底清創(chuàng)術(shù)。術(shù)中仔細(xì)觀察，判斷組織的活性及切除的邊緣，保護(hù)好較粗大的皮下神經(jīng)和血管，做到既將壞死組織清除干凈，又不損傷尚未壞死的組織，盡可能減少手術(shù)副損傷。（3）加強(qiáng)術(shù)后切口的清洗與引流。術(shù)后均采用甲硝唑溶液、雙氧水、生理鹽水沖洗切口，并密切觀察切口，及時(shí)清除繼續(xù)壞死的組織。早期使用銀離子藻酸鹽敷料引流，待切口水腫好轉(zhuǎn)、分泌物明顯減少后改用藻酸鹽敷料引流。

2 結(jié)果

7例患者中，完全治愈出院的5例（其中2例在科內(nèi)行切口II期縫合術(shù)、3例轉(zhuǎn)燒傷科行皮瓣轉(zhuǎn)移及成形術(shù)），住院天數(shù)24～48 d，平均（29.43±17.16）d；2 例患者放棄治療而出院（均是肝硬化失代償期，合并肝性腦病、感染性休克、凝血功能障礙、多臟器功能衰竭）。

3 討論

Fournier綜合征多在機(jī)體免疫功能下降時(shí)，由多種需氧菌和厭氧菌協(xié)同作用所致，多屬條件性致病，其常見的致病菌多為大腸桿菌、溶血性鏈球菌、產(chǎn)氣桿菌、變形桿菌、類桿菌屬和消化鏈球菌等[2]。其感染源多是來(lái)自肛門直腸、泌尿生殖器官及繼發(fā)于全身疾病，而肛管直腸周圍膿腫被認(rèn)為是此病最常見的病因[3]。研究表明,肝炎、糖尿病是本病最常見的基礎(chǔ)病[4-5]。本次收集的7例患者中就有6例肝炎患者、1例糖尿病患者。其早期癥狀缺乏特異性，診斷相對(duì)困難，而其病情發(fā)展又極為迅速，容易發(fā)生膿毒性休克、多器官功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥，故若延誤診斷及治療不當(dāng)可帶來(lái)致命的后果[6]，有學(xué)者報(bào)道[7]其并發(fā)膿毒性休克和（或）多器官功能紊亂及衰竭甚至高達(dá)50%～60%。本組7例患者就有2例患者合并了嚴(yán)重的感染性休克、凝血功能障礙、多臟器功能衰竭，占29%。

對(duì)于本病成功治療的關(guān)鍵是早期診斷、早期切開有效引流、有效抗生素的使用及營(yíng)養(yǎng)支持治療的綜合治療[8-9]。本研究7例患者中，不管是手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口類型及手術(shù)清創(chuàng)方式都是因人制宜的，根據(jù)患者的全身情況及局部情況，有單純擴(kuò)創(chuàng)原切口引流，有增加切口引流，大多數(shù)做多個(gè)小切口引流，大部分早期徹底清除壞死組織，病情較重的早期做多個(gè)小切口切開減壓引流，延后清除壞死組織。經(jīng)手術(shù)處理，局部情況都得到良好引流及控制，在住院期間都未發(fā)現(xiàn)新發(fā)病灶。清創(chuàng)引流是手術(shù)治療的關(guān)鍵措施，以徹底清除壞死組織及通暢引流為原則。以往研究[10]認(rèn)為，及時(shí)、徹底的外科清創(chuàng)是本病手術(shù)治療原則，但近年來(lái)大多數(shù)學(xué)者[4，11-12]則認(rèn)為，急診切開減張術(shù)和擇期清創(chuàng)術(shù)治療更可行和有效，因?yàn)榇祟惢颊叨喟槎嗥鞴俟δ苷系K、凝血功能障礙，難以耐受徹底、大范圍、長(zhǎng)時(shí)間的外科清創(chuàng)手術(shù)，在內(nèi)科綜合治療的基礎(chǔ)上，急診對(duì)局部進(jìn)行切開減張引流，術(shù)式簡(jiǎn)單、耗時(shí)短、出血少，既能緩解局部高張，改善循環(huán)，又達(dá)到引流的效果，同時(shí)也盡可能避免了大手術(shù)給機(jī)體帶來(lái)的應(yīng)激及創(chuàng)傷。本組7例患者入院時(shí)有3例已在外院行切開引流，4例局部有破潰流膿，局部均紅腫明顯，都早期擴(kuò)創(chuàng)引流，2例病情較重患者延后清創(chuàng)，嚴(yán)格遵循損傷控制原則，所有患者在住院期間都未出現(xiàn)新發(fā)病灶。鑒于本病多是需氧菌和厭氧菌混合性感染所致，術(shù)后均采用甲硝唑溶液、雙氧水、生理鹽水沖洗切口，并密切觀察，及時(shí)清除繼續(xù)壞死的組織。早期局部炎癥重、滲出及分泌物多，使用具有高滲液吸收性和殺菌的銀離子藻酸鹽敷料（康樂保公司生產(chǎn)）引流，更利于局部抗炎及消腫。待局部基本消腫、分泌物明顯減少后改用藻酸鹽敷料（康樂保公司生產(chǎn)）引流。該敷料為傷口愈合提供理想的濕潤(rùn)環(huán)境，可促進(jìn)傷口愈合，并能緩解疼痛。研究[13-15]表明，銀離子藻酸鹽敷料及藻酸鹽敷料對(duì)切口的引流、抗炎、愈合有良好療效，能明顯縮短傷口愈合時(shí)間。營(yíng)養(yǎng)支持為成功治療提供保障，能保證足夠的熱量和蛋白質(zhì)的供給，保護(hù)重要臟器功能，為進(jìn)一步治療創(chuàng)造有利條件。7例患者中有6例早期采用靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療，其中5例輸用紅細(xì)胞或（和）血漿，5例輸用人血白蛋白。最后放棄治療的2例患者均是肝炎并嚴(yán)重肝硬化，病史都較長(zhǎng)（1例12 d、1例15 d），入院時(shí)病情即比較重（均已合并感染性休克），入院后雖經(jīng)系統(tǒng)治療，仍出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，如肝性腦病、凝血功能障礙、多臟器功能衰竭，最終均因病情較重、醫(yī)療費(fèi)用較高而放棄治療，自動(dòng)出院。

Fournier綜合征多是條件性致病，對(duì)于肝炎、糖尿病患者或是免疫抑制的患者，避免皮膚的損傷對(duì)預(yù)防是至關(guān)重要的[16]。當(dāng)見肛周及會(huì)陰彌漫性紅腫、炎癥難以局限化、常規(guī)切開引流效果不佳時(shí)，當(dāng)考慮到有此病的可能；并根據(jù)患者全身及局部情況選擇最佳的手術(shù)引流方式及清創(chuàng)時(shí)機(jī)；當(dāng)盡早做細(xì)菌培養(yǎng)，包括需氧、厭氧、真菌等微生物；加強(qiáng)術(shù)后切口換藥及引流；銀離子藻酸鹽敷料及藻酸鹽敷料對(duì)切口的引流、抗炎、愈合有良好療效。內(nèi)科綜合治療為成功救治提供保障。

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