楊銘 胡金秋 龐振英 宋佰慧 李幼瓊

近年來(lái)，隨著神經(jīng)內(nèi)窺鏡技術(shù)的興起，經(jīng)單側(cè)鼻蝶入路垂體手術(shù)已成為治療垂體腫瘤的最常用手術(shù)入路[1-3]。但由于垂體位于鞍底，可供手術(shù)的操作范圍較小，且毗鄰頸內(nèi)動(dòng)脈、海綿竇和腦神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)[4-5]。為了提高手術(shù)的安全性，減少手術(shù)并發(fā)癥，本研究對(duì)正常頭顱標(biāo)本和頭顱三維重建CT圖像進(jìn)行經(jīng)鼻蝶入路的解剖觀察及相關(guān)數(shù)據(jù)的測(cè)量，為開展經(jīng)鼻蝶入路切除鞍區(qū)腫瘤提供解剖學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 頭顱標(biāo)本的測(cè)量 實(shí)驗(yàn)材料為50個(gè)頭顱標(biāo)本，將顱骨從正中矢狀位切開，測(cè)量垂體窩的各徑，觀察垂體窩與鼻腔的解剖關(guān)系，觀察蝶竇氣化型及蝶竇外側(cè)壁上視神經(jīng)管、頸內(nèi)動(dòng)脈突的位置。

1.2 重建CT圖像的測(cè)量 實(shí)驗(yàn)材料為100份頭顱電子計(jì)算機(jī)斷層掃描CT圖像，均來(lái)源于2011～2012年吉林大學(xué)第一醫(yī)院患者，所有圖像的重建及測(cè)量工作均通過(guò)zioTerm2009工作站完成。為了糾正姿勢(shì)帶來(lái)的差異，本研究以垂直和平行于兩眼球邊緣的CT圖像為準(zhǔn)線進(jìn)行三維重建，測(cè)量平面分別為經(jīng)鼻道正中的矢狀面和經(jīng)鼻尖與鞍背兩端的平面。通過(guò)經(jīng)鼻道正中的矢狀面圖測(cè)量參數(shù)A1和D1，A1是矢狀面上鼻尖與鞍結(jié)節(jié)和鞍背根部連線所形成的夾角，D1是兩連線與鞍底交點(diǎn)之間的距離。通過(guò)經(jīng)鼻尖和鞍背兩端的平面測(cè)量參數(shù)A2和D2，A2是鼻尖與鞍背兩端連線所形成的夾角，D2是兩連線與鞍底交點(diǎn)之間的距離。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟包件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 垂體窩的測(cè)量 垂體窩前后徑長(zhǎng)度（10.1±1.6）mm，左右徑長(zhǎng)度（13.9±2.2）mm，上下徑長(zhǎng)度（6.4±1.5）mm，鞍底的厚度（2.1±1.9）mm。

2.2 垂體窩與鼻腔的解剖關(guān)系 在顱骨標(biāo)本矢狀斷面上，前鼻棘至蝶竇口的距離（60.4±5.4）mm，前鼻棘至鞍底的距離（75.5±6.4）mm。

2.3 蝶竇的分型 50例顱骨標(biāo)本依據(jù)蝶竇向蝶骨體內(nèi)氣化程度的不同分為3型：甲介型3例（占6%）：蝶竇腔氣化僅位于蝶骨甲內(nèi)；鞍前型11例（占22%）：蝶竇腔氣化還沒有超過(guò)鞍結(jié)節(jié)；鞍型36例（占72%）：蝶竇腔氣化已超過(guò)了鞍結(jié)節(jié)。

2.4 視神經(jīng)管和頸內(nèi)動(dòng)脈突與蝶竇的位置關(guān)系 通過(guò)顱骨標(biāo)本矢狀切面直接觀察神經(jīng)管和頸內(nèi)動(dòng)脈突，二者在蝶竇側(cè)壁的位置關(guān)系具有一定的變化，頸內(nèi)動(dòng)脈突位于蝶竇側(cè)壁后上方有34例（占68%），位于側(cè)壁側(cè)方8例（占16%），頸動(dòng)脈突不明顯8例（占16%），視神經(jīng)管位于蝶、篩竇交界處38例（占76%），位于篩竇側(cè)壁10例（占20%），位于蝶竇側(cè)壁2例（占4%）。

2.5 重建CT圖像上安全角度和距離的測(cè)量 對(duì)100例重建CT圖像上的4個(gè)參數(shù)進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，4個(gè)參數(shù)值均服從正態(tài)分布。在鼻道正中的矢狀面上測(cè)得的角度A1為（11.2±1.3）°，距離D1為（16.7±2.1）mm。在鼻尖與鞍背兩端所確定的平面上測(cè)得的角度A2為（8.9±1.2）°，距離D2的均值為（14.2±2.1）mm。

3 討論

蝶鞍鄰接腦和許多重要的血管神經(jīng)，尤為重要的是在垂體前方有視神經(jīng)和視交叉，在垂體外下方有頸內(nèi)動(dòng)脈和許多腦神經(jīng)經(jīng)海綿竇向前穿行，而垂體后方則為斜臥于鞍背和斜坡后上的腦干[6]。在垂體或蝶鞍區(qū)其它結(jié)構(gòu)的內(nèi)窺鏡手術(shù)中，熟悉蝶鞍區(qū)重要結(jié)構(gòu)的相互毗鄰關(guān)系對(duì)手術(shù)成敗至關(guān)重要。本研究提供了垂體窩的各徑，垂體窩與鼻腔的解剖關(guān)系，蝶竇與頸內(nèi)動(dòng)脈突、視神經(jīng)管的關(guān)系，以便術(shù)前正確設(shè)計(jì)手術(shù)入路并確保內(nèi)窺鏡手術(shù)安全順利進(jìn)行。

蝶竇是位于蝶骨體內(nèi)的一個(gè)含氣的空腔，蝶竇的氣化程度差異較大。蝶竇發(fā)育始于胚胎第3個(gè)月，出生后4歲時(shí)仍局限在蝶甲內(nèi)，4歲以后蝶甲與蝶骨體開始融合，蝶竇才開始向蝶骨體內(nèi)部氣化[7]。骨體為4個(gè)對(duì)稱的骨化中心發(fā)育而成，2個(gè)蝶前軟骨和2個(gè)蝶后軟骨，前后軟骨形成蝶骨，其融合帶相當(dāng)于鞍結(jié)節(jié)水平[8]。10歲左右的時(shí)候蝶竇延伸到蝶骨體后部，蝶枕聯(lián)合的骨化發(fā)生在16～18歲的時(shí)候，直到青春期蝶竇完全發(fā)育成熟[9]。蝶竇氣化類型與蝶鞍區(qū)手術(shù)入路關(guān)系密切，決定了可否進(jìn)行經(jīng)蝶手術(shù)及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的大小。甲介型由于蝶竇氣化差，其與鞍底間骨質(zhì)較厚鑿開困難，是經(jīng)蝶手術(shù)的禁忌。鞍前型由于鞍底不向蝶竇內(nèi)膨隆，尋找鞍底困難，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。鞍型由于蝶竇氣化完全，致蝶骨斜坡與腦干之間只有一層菲薄骨板，術(shù)前如無(wú)足夠認(rèn)識(shí)，術(shù)中極易損傷斜坡重要結(jié)構(gòu)造成致命并發(fā)癥[10]。

近年來(lái)，外科應(yīng)用的螺旋CT空間分辨率高，能準(zhǔn)確客觀地反映人體的骨性標(biāo)志，特別是三維重建技術(shù)的應(yīng)用，可以在正常

橫軸位掃描的圖像上重建出任一方位上層面的圖像，對(duì)于顯示解剖結(jié)構(gòu)和位置關(guān)系有著很重要的作用。本研究通過(guò)對(duì)正常垂體頭顱CT圖像進(jìn)行三維重建，將經(jīng)鼻道正中矢狀面和經(jīng)鼻尖與鞍背兩端平面作為重建平面，這2個(gè)平面為單側(cè)鼻經(jīng)蝶入路垂體手術(shù)的操作平面，且兩平面互相垂直，因此測(cè)量的角度和距離即為手術(shù)操作空間上所能應(yīng)用的最大距離和角度。這就意味著在鼻道正中的矢狀面上，手術(shù)操作的移動(dòng)角度應(yīng)小于（11．2±1．3）°，移動(dòng)距離應(yīng)小于（16．7±2．1）mm；在鼻尖與鞍背兩端所構(gòu)成的平面上，手術(shù)操作的移動(dòng)角度應(yīng)小于（8．9±1．2）°，移動(dòng)距離應(yīng)小于（14．2±2．1）mm。在上述角度和范圍內(nèi)進(jìn)行手術(shù)操作有利于提高的手術(shù)安全性。

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