陳秀鴻 林鳳英 林淑紅

下肢深靜脈血栓（deep vein thrombus，DVT）是目前臨床骨科尤其是下肢手術(shù)的常見并發(fā)癥之一，尤其是老年人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后。對于患有凝血障礙或DVT高危因素的患者，其術(shù)后發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[1]。文獻(xiàn)報(bào)道，DVT若護(hù)理不當(dāng)或者未進(jìn)行早期的干預(yù)，患者發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)較高，據(jù)目前的流行病學(xué)調(diào)查研究顯示[2]，DVT的發(fā)生率在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后可高達(dá)70%，且研究發(fā)現(xiàn)，對于肺栓塞的治療若不采取較好的預(yù)防措施，容易引起肺栓塞，患者有猝死的可能。目前文獻(xiàn)報(bào)道[3]，臨床因髖關(guān)節(jié)手術(shù)治療導(dǎo)致的肺栓塞的發(fā)生率很高，占臨床肺栓塞發(fā)生率的75%～95%[4]。故早期預(yù)防DVT對于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者的預(yù)后極其關(guān)鍵。本研究對52例采用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者進(jìn)行有效的預(yù)防和護(hù)理，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對泉州市中醫(yī)院2013年8月～2014年12月收治的52例人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中男21例，女31例；年齡54～81歲，平均（67.3±10.1）歲；發(fā)病原因：股骨頭壞死28例、股骨頸骨折16例、原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎5例、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良3例?；颊呔懦轮o脈血栓風(fēng)險(xiǎn)高危人群，且排除心臟疾病、血液系統(tǒng)疾病、以及精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者。

1.2 方法

1.2.1 人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 患者均采取連續(xù)硬膜外麻醉。患者麻醉滿意后，常規(guī)的術(shù)前工作完畢，從患者前外側(cè)入口，逐層切開皮膚、皮下組織、鈍性分離肌肉，逐層暴露股骨頭，分離徹底后，從股骨頭頸部鋸斷，取出股骨頭，觀察完整后，修理關(guān)節(jié)腔并進(jìn)行溫生理鹽水的沖洗，待完整后，安放髖臼假體（以身體矢狀面呈45°，前傾15°～20°進(jìn)行）。安裝完整后，進(jìn)行股骨近端髓腔的擴(kuò)大，往股骨上端髓腔內(nèi)填入調(diào)和好的骨水泥，按人工股骨頭置換步驟進(jìn)行股骨側(cè)假體安裝，最后進(jìn)行復(fù)位，沖洗切口，觀察安裝位置，并進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，以致對位準(zhǔn)確，后置引流管，分層縫合，關(guān)閉傷口。

1.2.2 護(hù)理預(yù)防措施

1.2.2.1 術(shù)前護(hù)理 護(hù)理人員需要加強(qiáng)患者心理護(hù)理、宣教下肢靜脈血栓發(fā)生的高危危險(xiǎn)因素，如年齡、心腦血管疾病史、體質(zhì)量情況。囑患者住院期間需要戒煙、戒酒，保持清淡飲食，以及每天多吃蔬菜和水果，以便術(shù)后排便問題。且患者在飲食上需要避免高糖、高脂及辛辣刺激的食物，以免對術(shù)后創(chuàng)口的恢復(fù)帶來不利的影響。護(hù)理人員要對患者及其家屬進(jìn)行如何床上練習(xí)排便；指導(dǎo)患者如何進(jìn)行踝關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)及腓腸肌、股四頭肌的等長收縮運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)以視頻為主導(dǎo)，對患者及其家屬進(jìn)行必要的講解和練習(xí)，以便后期的鍛煉需要。術(shù)前護(hù)理人員還需要對患者講述DVT的危害程度和后果，以及如何進(jìn)行護(hù)理預(yù)防，讓患者做好術(shù)后堅(jiān)持關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉和配合好護(hù)理人員的護(hù)理工作，以取得醫(yī)護(hù)和患者的更好溝通和合作，讓患者更好地融進(jìn)臨床醫(yī)護(hù)人員治療與護(hù)理工作中。

1.2.2.2 術(shù)中干預(yù) 患者準(zhǔn)備完畢進(jìn)入手術(shù)室，巡回護(hù)士需要進(jìn)一步和患者進(jìn)行溝通和講解，以減輕患者的緊張和焦慮，便于患者在良好的環(huán)境下度過手術(shù)時(shí)間[5]。臨床醫(yī)師需要有孰能的操作技術(shù)，在術(shù)中操作動(dòng)作要輕柔，做好每一步驟的關(guān)鍵性，尤其需要避免拉鉤對大動(dòng)脈的過度牽拉和牽拉時(shí)間過長導(dǎo)致靜脈內(nèi)膜的損傷。且研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中拉鉤放置位置和深度是下肢DVT發(fā)生的重要因素；另外需要保證血容量，止血徹底；此外在電凝止血及安裝肢體時(shí)也需要做好內(nèi)膜的保護(hù)工作。患者在術(shù)中需要保持合適的體位，避免患肢長時(shí)間的固定體位，防止淤血的發(fā)生，且盡量避免術(shù)后止血?jiǎng)┑氖褂谩?/p>

1.2.2.3 術(shù)后護(hù)理預(yù)防措施

（1）功能鍛煉。目前的臨床研究發(fā)現(xiàn)[6]，患者在麻醉蘇醒后即進(jìn)行有效的鍛煉，可改善局部組織的內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)靜脈回流，從而降低DVT的發(fā)生率。故護(hù)理人員需要鼓勵(lì)患者在麻醉蘇醒后即進(jìn)行鍛煉，動(dòng)作先易后難，幅度逐漸增大，循序漸進(jìn)。功能鍛煉主要包括[7]：①術(shù)后下肢保持外展中立位，抬高患肢或抬高床尾20°～30°，避免在 窩或小腿下單獨(dú)墊枕，在兩腿間安放梯形枕，穿“丁”字鞋，主動(dòng)行踝關(guān)節(jié)背伸跖屈活動(dòng)，10次/h，并輔以下肢肌肉被動(dòng)按摩；②每2～4小時(shí) 協(xié)助翻身1次，翻身時(shí)兩腿間安放梯形枕翻向健側(cè)方向，避免患肢內(nèi)收、外旋。由于早期患者因疼痛或麻醉等原因，無法進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)的患者，家屬應(yīng)配合護(hù)理人員對患者進(jìn)行被動(dòng)的功能鍛煉。主動(dòng)活動(dòng)主要針對患肢的腳踝進(jìn)行由下向上的轉(zhuǎn)動(dòng)，同時(shí)進(jìn)行比目魚肌和腓腸肌的按摩，有規(guī)律的推動(dòng)髕骨、擠壓大腿肌肉等，堅(jiān)持每天4次，每次30 min左右，連續(xù)1周。在活動(dòng)的同時(shí)需要觀察患者的反應(yīng)，力度不宜過大，防止不必要的意外發(fā)生。

（2）預(yù)防性使用藥物預(yù)防。對于術(shù)前評估存在發(fā)生DVT高風(fēng)險(xiǎn)的患者，要根據(jù)患者情況預(yù)防性使用抗凝藥物，一般在術(shù)后第1天使用抗凝劑：如低分子肝素鈣皮下注射或口服利伐沙班。使用過程中需要血常規(guī)和凝血功能的檢測，嚴(yán)密觀察患者皮膚粘膜是否有出血點(diǎn)，一般用藥在7～10 d為宜。具體根據(jù)患者自身的情況，必要時(shí)可延長用藥時(shí)間。同時(shí)護(hù)理人員需要進(jìn)行靜脈的保護(hù)，防止再穿刺過程中直接損傷血管壁，尤其是輸注刺激性強(qiáng)或者高滲藥物。

（3）引流管護(hù)理。因髖關(guān)節(jié)置換后，患者術(shù)后出血滲血較多，術(shù)后負(fù)壓引流是吸取滲血的主要手段之一，主要是防止髖部、腹股溝部淤血腫脹的發(fā)生。醫(yī)護(hù)人員需要定期進(jìn)行引流管的觀察，避免引流管發(fā)生扭曲、堵塞，導(dǎo)致局部血腫的形成，引起血液回流受阻。已有研究發(fā)現(xiàn)[8]，血腫局部機(jī)械壓迫可加大靜脈回流阻力，從而誘發(fā)DVT的發(fā)生。

（4）其他。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后第3天是發(fā)生DVT的高峰時(shí)間，患者需要積極使用機(jī)械性預(yù)防措施，如使用彈力襪、氣壓循環(huán)治療儀等，并且加強(qiáng)下肢功能鍛練。除此以外，還應(yīng)該注意患者的病情觀察，以及營養(yǎng)的情況，囑患者術(shù)后進(jìn)行高蛋白、高熱量飲食，利于少量淤血的自行吸收，增強(qiáng)體質(zhì)，防止感染的發(fā)生。

2 結(jié)果

通過對患者進(jìn)行術(shù)前教育、術(shù)后的功能鍛煉以及相關(guān)的護(hù)理措施，本組研究中無1例發(fā)生下肢深靜脈血栓。

3 討論

早在19世紀(jì)中期，Virchow已提出血流滯緩、靜脈壁損傷、血液高凝狀態(tài)是導(dǎo)致靜脈血栓形成的三要素[9]。筆者結(jié)合文獻(xiàn)及多年的臨床研究發(fā)現(xiàn)，在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，患者由于術(shù)中肢體位置久置不當(dāng)；術(shù)后局部水腫；術(shù)中止血帶應(yīng)用不當(dāng)；以及止血藥物不恰當(dāng)?shù)氖褂玫榷际菍?dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生DVT的危險(xiǎn)因素。其機(jī)制可能為這些危險(xiǎn)因素導(dǎo)致患者血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，血管凝血因子激活以及抗血栓因子Ⅲ水平降低和纖溶系統(tǒng)被抑制，血液呈高度凝結(jié)狀態(tài)，從而引發(fā)深靜脈血栓的形成。一旦發(fā)生DVT，若不及時(shí)診斷和治療，重者導(dǎo)致患者肺栓塞的發(fā)生，甚至有死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

盡管髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈栓塞的原因較多，但多次臨床護(hù)理研究發(fā)現(xiàn)[10]，若對患者術(shù)前進(jìn)行高危因素的評估，術(shù)后積極采取良好的措施，配合優(yōu)質(zhì)的護(hù)理模式進(jìn)行干預(yù)，可大大降低血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中52例人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，對患者術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后進(jìn)行良好的護(hù)理，取得了較好的效果，52例患者無1例發(fā)生DVT。因此，有效的預(yù)防DVT，需要對高危人群患者進(jìn)行較好的術(shù)前評估，降低風(fēng)險(xiǎn)因素；術(shù)后嚴(yán)密的觀察及良好的護(hù)理，做到早預(yù)訪、早發(fā)現(xiàn)、早治療，從而預(yù)防DVT的發(fā)生。

本研究通過對52例人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行有效的護(hù)理預(yù)防，發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)護(hù)人員需要對患者，尤其是伴有DVT高危因素的患者需要進(jìn)行良好的術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估，從而進(jìn)行有效的預(yù)防；且術(shù)后積極做好預(yù)防措施，配合早期的功能鍛煉，能有效幫助患者安全度過手術(shù)的危險(xiǎn)期，有效地預(yù)防DVT的發(fā)生。

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