丁耀龍

脛骨下端粉碎性骨折兩種鋼板固定療效比較

丁耀龍

經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板；解剖型鋼板；脛骨下端粉碎性骨折

脛骨下端粉碎性骨折是由高能量導(dǎo)致的損傷，往往伴有嚴(yán)重的軟組織損傷，局部血供減弱，導(dǎo)致骨折不愈合及并發(fā)癥較多[1-3]，治療難度較大。手術(shù)方式選用不當(dāng)將會影響術(shù)后肢體功能的恢復(fù)[4]。對脛骨下端粉碎性骨折采取合適的治療方法，對提高療效非常重要。我院于2008-03至2013-04應(yīng)用經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板、解剖型鋼板治療脛骨下端粉碎性骨折96例，現(xiàn)將兩種手術(shù)方法的療效作一比較。

1 對象與方法

1.1 對象 根據(jù)96例術(shù)中采用的內(nèi)固定方式，分為經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板治療組(A組，n=54)，解剖型鋼板治療組(B組，n=42)。A組中男36例，女18例，平均(56.6±5.9)歲，B組中男30例，女12例，平均(52.7±3.7)歲，兩組骨折分型均為A3型。兩組性別、年齡、骨折類型比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。兩組手術(shù)適應(yīng)證相同，所有患者術(shù)前生命體征平穩(wěn)，排除手術(shù)絕對禁忌證。

1.2 手術(shù)方法 在軟組織腫脹高峰期過后進(jìn)行手術(shù)，開放性骨折初期予以清創(chuàng)縫合、跟骨牽引，將開放性骨折變?yōu)殚]合性骨折。予以預(yù)防感染、抗凝、消腫對癥治療，待腫脹消退后，完善術(shù)前相關(guān)輔助檢查，術(shù)前常規(guī)行踝關(guān)節(jié)CT聯(lián)合三維重建以評估骨折粉碎及移位情況。

1.2.1 A組 應(yīng)用經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定技術(shù)，牽引骨折端行間接復(fù)位，個(gè)別病例采用有限切開撬撥復(fù)位。于骨折兩端脛骨前內(nèi)側(cè)行2～3 cm的切口，深達(dá)骨膜，用骨膜剝離器分離骨膜外軟組織，形成一軟組織隧道。選長短適宜的LCP鋼板經(jīng)隧道橫跨于骨折端，C形臂X線機(jī)透視見骨折復(fù)位及鋼板放置位置滿意，以皮外相同固定鋼板為參照進(jìn)行螺釘固定，常規(guī)縫合切口。

1.2.2 B組 取前外側(cè)下段弧形切口，至前踝關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)內(nèi)側(cè)，顯露脛骨骨折處兩端。對游離的骨片盡量少剝離骨膜，將其逐一復(fù)位，復(fù)位后保持下肢牽引。將脛骨遠(yuǎn)端鋼板置于脛骨下端外側(cè)，接骨板固定后如有骨缺損取自體髂骨充填；合并腓骨下端骨折一般并行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定；下脛腓骨聯(lián)合分離的經(jīng)內(nèi)踝、外踝部用1枚拉力螺釘固定，常規(guī)縫合傷口。

1.3 術(shù)后處理及康復(fù) 兩組術(shù)后均靜脈應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，用彈力繃帶加壓包扎，術(shù)后6 h皮下注射低分子肝素鈣0.4 ml，2次/d，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后行踝、趾關(guān)節(jié)的屈伸主動活動及股四頭肌的等長收縮功能鍛煉。根據(jù)復(fù)查X線片顯示骨痂生長情況指導(dǎo)功能鍛煉。當(dāng)有骨折愈合跡象時(shí)扶雙拐下地進(jìn)行部分負(fù)重功能鍛煉，骨折愈合后方可完全負(fù)重。

1.4 觀察指標(biāo)與療效評定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、骨折愈合時(shí)間情況。兩組術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能按Johner Wruh法進(jìn)行評定[7]，優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 臨床數(shù)據(jù)及并發(fā)癥比較 與B組比較，A組手術(shù)切口小，術(shù)中出血少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。A組未發(fā)生感染及皮膚壞死。B組中6例并發(fā)軟組織感染，經(jīng)抗感染及傷口定期換藥后愈合；其中1例開放性骨折術(shù)后并發(fā)皮膚壞死，后行皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)愈合(表1)。

表1 兩組脛骨下端粉碎性骨折臨床指標(biāo)比較 (±s)

注：兩組比較，①P<0.05

2.2 兩組術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能比較 所有患者均隨訪12～24個(gè)月。A組優(yōu)良率96.29%，B組優(yōu)良率92.85%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.379，P=0.627，表2)。

表2 兩組脛骨下端粉碎性骨折術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能比較

3 討 論

脛骨下端粉碎性骨折常常伴有周圍軟組織嚴(yán)重創(chuàng)傷，傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)常需要廣泛切開軟組織及剝離骨膜，容易導(dǎo)致皮膚壞死、內(nèi)固定物外露、骨質(zhì)外露、切口感染、骨折延遲愈合或不愈合等并發(fā)癥[5]。隨著研究的深入和技術(shù)進(jìn)步，臨床更重視骨的生物學(xué)內(nèi)固定，強(qiáng)調(diào)保護(hù)骨的血運(yùn)而不破壞骨生長發(fā)育的正常生理環(huán)境，提倡閉合復(fù)位和功能復(fù)位[6]。筆者認(rèn)為，解剖型鋼板內(nèi)固定可以達(dá)到一個(gè)相對堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，術(shù)后早期可進(jìn)行功能鍛煉，避免長期制動帶來的關(guān)節(jié)僵硬；但需要大面積顯露骨折斷端，手術(shù)創(chuàng)傷很大，對骨折斷端的血運(yùn)損傷大，并且內(nèi)固定物本身也需要占用有限的軟組織空間，很容易造成皮膚壞死，以及切口閉合困難、內(nèi)固定物外露、骨質(zhì)外露和感染等并發(fā)癥。

Hazarika等[7]采用微創(chuàng)鎖定加壓鋼板治療Plion骨折患者，認(rèn)為該內(nèi)固定創(chuàng)傷小，軟組織破壞小，也可用于高能量損傷所致的Plion骨折。Hasenboehler等[8]隨訪32例采用微創(chuàng)鎖定加壓鋼板治療Plion骨折患者，認(rèn)為該種治療方法能減少對軟組織的損害。筆者發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板通過皮下隧道穿入鋼板，不需要顯露和剝離骨膜，且鋼板置于骨膜外，無需與骨密切接觸，減少了骨缺血性壞死的發(fā)生，有利于骨折愈合及周圍軟組織的修復(fù)。與解剖型鋼板相比，經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板手術(shù)創(chuàng)口小、軟組織剝離少、骨折塊血運(yùn)再損傷輕，能最大限度地保護(hù)骨折區(qū)域軟組織和骨膜血運(yùn)，促進(jìn)周圍損傷組織修復(fù)，并可提高骨折治愈率，縮短骨折愈合時(shí)間。黃紹初等[9]發(fā)現(xiàn)，鎖定鋼板技術(shù)成功地解決了微創(chuàng)接骨固定同時(shí)保護(hù)骨折端周圍血運(yùn)的難題。呂靜等[10]認(rèn)為，微創(chuàng)鎖定鋼板治療脛骨骨折較傳統(tǒng)切開復(fù)位治療方式，手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、術(shù)中出血量及骨折愈合時(shí)間均顯著減少，并且患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也顯著下降。因此，選擇合適的手術(shù)方式對患者的治療和預(yù)后具有重要作用，在提高療效的同時(shí)能降低并發(fā)癥的發(fā)生率、縮短住院時(shí)間、減輕患者的痛苦[11]。

本研究表明，在兩組手術(shù)適應(yīng)證相同的情況下，經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板手術(shù)切口小，術(shù)中出血少，在治療脛骨下端粉碎性骨折時(shí)較解剖型鋼板手術(shù)具有較好的內(nèi)固定優(yōu)勢，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。但是由于本研究的病例數(shù)和隨訪時(shí)間有限，對于其遠(yuǎn)期療效還有待進(jìn)一步研究。

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(2014-07-15收稿 2014-10-19修回)

(責(zé)任編輯 尤偉杰)

丁耀龍，本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師，E-mail:2468413935@qq.com

255025，淄博市張店區(qū)人民醫(yī)院骨科

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