董 燕，荊 山，孫建偉，余 澤，胡曉華

卒中后發(fā)生抑郁的相關(guān)因素探討

董 燕，荊 山，孫建偉，余 澤，胡曉華

目的 探討腦卒中后抑郁(post stroke depression，PSD)的相關(guān)因素。方法 選取符合條件的腦卒中患者265例，根據(jù)是否有PSD分成對照組(175例)和PSD組(90例)。回顧性觀察與分析所有患者的性別、年齡、教育程度(按年計算)、既往史(高血壓、糖尿病、冠心病、卒中史、抑郁病史)、入院時斯堪的納維亞卒中量表(scandinavian stroke scale ，SSS)評分、日常生活活動能力 (activities of daily living，ADL)評分、入院時測定的血清同型半胱氨酸水平、卒中部位及側(cè)別和病灶多少，并對所得數(shù)據(jù)進行整理和統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果 PSD組的教育年限為(4.4±4.7)年，對照組為(5.7±4.7)年，兩組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。PSD組既往抑郁發(fā)生率 (15.6%)較對照組(5.1%)高，PSD組中額葉損傷占22.2%，對照組為8.6%，差異也具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。PSD組SSS評分、ADL評分、血清同型半胱氨酸水平分別為(23.7±5.8)分，(13.72±5.6)分，(24.67±6.24)μmol/L，對照組分別為(19.5±5.1)分，(26.35±10.2)分，(14.58±5.21)μmol/L，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。Logistic回歸分析表明額葉損害、SSS評分和ADL評分這三項對PSD的影響最大。結(jié)論 教育年限、既往有抑郁史、SSS評分、ADL評分、血清同型半光氨酸水平及額葉損害等因素均和PSD相關(guān)。PSD是一個多因素共同影響導(dǎo)致的疾病。

卒中；抑郁；多因素

卒中后抑郁(post stroke depression，PSD)是卒中后常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥,其發(fā)病率達30%～50%[1]。PSD雖不會直接導(dǎo)致認(rèn)知和肢體功能障礙，但往往會延緩神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)，降低患者參與治療的積極性和生活質(zhì)量等[2]。越來越多的證據(jù)表明，使用抗抑郁藥物及高壓氧治療可以減輕抑郁嚴(yán)重程度，改善功能狀態(tài)[3-5]。目前發(fā)現(xiàn)，越早進行各種有效的干預(yù)會收到事半功倍的效果，因此對于PSD的預(yù)測及早期發(fā)現(xiàn)就顯得極為重要[6]。本研究旨在探討PSD發(fā)生的相關(guān)因素并討論其預(yù)測價值。

1 對象與方法

1.1 對象 選取我院2012-01至2013-12收治的卒中患者265例，均符合《神經(jīng)病學(xué)》有關(guān)腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)頭顱MRI或CT確診[7]。按照中華醫(yī)學(xué)會精神科分會《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，對照漢密爾頓抑郁量表 (Hamilton’s depression scale，HAMD)-17評分[9]，進行分組：≥8分者為PSD組，共90例，均排除失語、智障及合并其他精神類疾病者；<8分者提示無抑郁發(fā)生，為對照組，共175例。

1.2 方法 回顧性觀察與分析所有患者病歷資料，包括性別、年齡、教育程度(按年計算)、既往史(高血壓、糖尿病、冠心病、卒中史、抑郁病史)，入院時SSS評分、ADL評分、入院時測定的血清同型半胱氨酸水平、卒中部位及側(cè)別、病灶多少，并對所得數(shù)據(jù)進行整理。SSS評估[10]包括意識、水平凝視功能、面癱、語言、上肢肌力、手部肌力、下肢肌力及步行能力8項，總分共計45分，得分越高，表示功能缺損越嚴(yán)重。ADL評分[11]采用Barthel指數(shù)，滿分100分，得分越高表示患者生活自理能力越好。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況分析 入院時的一般情況包括性別、年齡、平均病程。結(jié)果顯示PSD組和對照組的性別、年齡和入院時平均病程之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 PSD組與對照組腦卒中患者一般資料 (±s)

2.2 教育年限、卒中類型和既往史 PSD組平均受教育年限為(4.4±4.7)年，而對照組為(5.7±4.7)年，PSD組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.004)。PSD組和對照組的卒中類型(腦梗死和腦出血)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,兩組患者既往罹患高血壓、糖尿病、冠心病和卒中的比例也無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。但PSD組患者既往抑郁的發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。受教育程度越低、既往有抑郁病史者罹患PSD的可能性較大。

表2 兩組腦卒中患者卒中類型、合并癥和PSD的相關(guān)分析 (n;%)

2.3 臨床及功能情況和PSD相關(guān)性 臨床情況主要包括SSS評分、ADL評分、入院時測定的血清同型半胱氨酸水平(表3)。結(jié)果顯示PSD組與對照組相比，SSS評分較高(P=0.029)、ADL評分較低(P=0.004),血清同型半胱氨酸水平較高(P=0.000)。提示SSS得分越高、ADL能力越低、血清同型半胱氨酸水平越高的患者罹患PSD的風(fēng)險就越高。

表3 PSD組與對照組腦卒中患者臨床及功能情況和PSD的相關(guān)分析 (±s)

2.4 卒中類型、部位和PSD相關(guān)性 對PSD組和對照組的卒中部位進行分析，發(fā)現(xiàn)PSD組的額葉病變發(fā)生率顯著高于對照組(P=0.002，表4),而頂葉、顳葉、枕葉、基底節(jié)、丘腦、腦干、小腦等部位的病變兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組之間偏癱累及側(cè)別及病灶數(shù)目也無統(tǒng)計學(xué)意義。提示額葉病變患者PSD的發(fā)生率較高。

2.5 多因素Logistic回歸分析 對兩組患者的性別、年齡、受教育程度、額葉損害、SSS評分、ADL評分和血同型半胱氨酸水平進行多因素Logistic回歸分析以明確各因素對PSD的影響作用大小(表5)。通過比較回歸系數(shù)，筆者發(fā)現(xiàn)額葉損害、ADL得分和SSS得分這三項對PSD的影響最大。另外ADL(OR=0.071，P=0.002)和受教育程度(OR=0.881，P=0.033)這兩個是PSD的保護因素，即ADL得分越好、受教育程度高則患者發(fā)生PSD的機會就越低。

表4 腦卒中患者卒中類型及部位和PSD相關(guān)性分析 (n;%)

表5 PSD患者多因素Logistic回歸分析

3 討 論

目前，國內(nèi)外可見大量關(guān)于PSD的相關(guān)報道，但各報道的結(jié)論不盡相同。本研究通過對90例發(fā)生PSD的患者與175例無PSD發(fā)生的腦卒中患者的相關(guān)資料進行對比分析、統(tǒng)計分析后發(fā)現(xiàn),能夠誘發(fā)PSD發(fā)生的因素主要包括教育年限、抑郁病史、SSS評分、ADL得分、同型半胱氨酸水平和額葉病變。

教育層次高的患者在醫(yī)務(wù)人員的開導(dǎo)下能夠正確認(rèn)識疾病，能夠明確卒中發(fā)生的原因及恢復(fù)的規(guī)律，較少產(chǎn)生心理負擔(dān)及抑郁等異常情緒，這點和Caeiro等[12]的研究類似。既往有抑郁病史的患者本身5-HT等神經(jīng)遞質(zhì)存在異常，對卒中的心理承受能力更低于健康人群。SSS和ADL評分代表患者的神經(jīng)功能缺失及日常生活自理的能力高低，兩者都是PSD發(fā)病的重要因素。肢體功能障礙越嚴(yán)重，自我照料的能力越受限，對患者的心理造成巨大的影響,容易誘發(fā)抑郁。在這一點上，國內(nèi)外的研究結(jié)果基本一致[13，14]。

同型半胱氨酸是蛋氨酸的中間代謝產(chǎn)物，維生素B12參與使之還原成蛋氨酸，因此血清同型半胱氨酸水平升高意味著機體葉酸和維生素B12缺乏，而兩者是5-羥色胺和腎上腺素能的代謝輔酶，因此兩者不足會引發(fā)抑郁[15,16]。同型半胱氨酸還可能激活神經(jīng)細胞內(nèi)凋亡程序及抑制細胞膜Na-K-ATP酶活性，引起神經(jīng)細胞代謝障礙，最終導(dǎo)致神經(jīng)細胞的功能受損[17]。目前，大多數(shù)研究都支持高同型半胱氨酸水平與卒中及PSD有關(guān)，但也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，將心血管疾病和癱瘓等危險因子校正后，同型半胱氨酸水平的高低與抑郁癥發(fā)病的相關(guān)性就會消失[18]。

有研究認(rèn)為,出血性腦卒中患者的PSD發(fā)生率較缺血性腦卒中患者低，可能與腦出血患者發(fā)病年齡較輕、合并癥較少、預(yù)后相對較好有關(guān)[19]。但本研究未發(fā)現(xiàn)PSD與卒中類型之間存在相關(guān)性，而是與卒中部位關(guān)系更為密切。目前認(rèn)為，額葉、顳葉等皮質(zhì)梗死由于會導(dǎo)致邊緣系統(tǒng)功能障礙，出現(xiàn)抑郁癥狀，且病情嚴(yán)重程度與病灶至額極的距離成反比，距離越近，抑郁癥狀越嚴(yán)重[20]。本研究發(fā)現(xiàn),額葉病灶與卒中關(guān)系密切，而顳葉及其他部位的病變未見明顯關(guān)聯(lián)。PSD的發(fā)生與前部病灶顯著相關(guān)，而與腦損傷的側(cè)別無關(guān)。原因可能是由于5-羥色胺能以及去甲腎上腺素能神經(jīng)元胞體分布在腦干中，其軸突經(jīng)丘腦以及基底節(jié)直至額葉皮質(zhì)，其病灶部位累及了腦上部，影響了區(qū)域內(nèi)去甲腎上腺素以及5-羥色胺含量的降低，從而誘發(fā)抑郁。卒中后2周到3個月可能是PSD發(fā)病的高峰期。本研究入選的患者病程均小于1個月,PSD組平均病程為19.9 d，對照組平均病程為17.8 d，兩者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。由于該時間入組時為卒中病程，并不能說明PSD的發(fā)病時間，故卒中病程未列入本次研究內(nèi)容。家庭及社會的支持對于患者的恢復(fù)至關(guān)重要。家庭和社會支持不良者，其發(fā)生抑郁的概率相對較高。因支持程度較難分級，故本研究未對該因素做出深入分析。除既往抑郁病史外，單獨高血壓、糖尿病、心臟病等合并癥均不是PSD發(fā)生的危險因素，至于同時存在2～3種合并癥是否更易罹患PSD有待進一步研究。本研究中的患者在接受高壓氧聯(lián)合抗抑郁藥物(如氟西汀)治療后PSD得到明顯改善，總有效率優(yōu)于單純氟西汀藥物治療或單純高壓氧治療[21]。

綜上所述，受教育程度越低、肢體癱瘓越重、ADL能力越差；既往有抑郁史、血清同型半光氨酸水平越高的額葉卒中患者，其發(fā)生PSD的可能性較大。本研究局限性在于目標(biāo)人群要求能夠自如交流以便進行量表的評測，但抑郁常常和卒中后交流和認(rèn)知的障礙相關(guān),對于交流和認(rèn)知障礙的患者進行抑郁的評定仍有一定難度，下一步希望能夠?qū)⑦@部分患者納入研究。

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(2014-06-20收稿 2014-10-20修回)

(責(zé)任編輯 郭 青)

Clinical evaluation of post-stroke depression-related factors

DONG Yan, JING Shan, SUN Jianwei, YU Ze, and HU Xiaohua.

Rehabilitation Center，Hangzhou Hospital of Zhejiang Provincial Corps Hospital, Chinese People’s Armed Police Forces, Hangzhou 310051, China

Objective To evaluate the factors related to post-stroke depression(PSD). Methods 265 patients were divided into two groups. Control group included 175 patients without depression while PSD group included 90 patients with depression after stroke. Gender, age, education, past history of hypertension, diabetes, coronary heart disease, stroke and depression，scores of Scandinavian Stroke Scale(SSS)and activities of daily living(ADL),serum level of homocysteine, lesion location were analyzed. Result Education in PSD group was(4.4±4.7)years and in control group was (5.7±4.7)years(P<0.05).Past depression incidence in PSD group was 15.6% and in control group was 5.1%(P<0.05).SSS score,ADL score and concentration of serum homocysteine in both groups were (23.7±5.8)，(13.72±5.6)，(24.67±6.24)μmol/L and (19.5±5.1)，(26.35±10.2)，(14.58±5.21) μmol/L, respectively. Differences were all significant(P<0.05).Frontal lobe lesion rate in PSD group was 22.2% and in control group was 8.6%,there was also a significant difference(P<0.05). Logistic regression analysis indicated that scores of SSS and ADL and frontal lobel lesion had most important influence on PSD. Conclusions Education, scores of SSS and ADL, concentration of serum homocysteine, past history of depression and frontal lobe lesion are correlated with PSD.PSD is a disease caused by a number of factors together.

stroke；depression；multi-factor

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科學(xué)研究基金(2012KYA167)

董 燕，碩士，主治醫(yī)師，E-mail:freshdongyan@aliyun.com

310051,武警浙江總隊杭州醫(yī)院康復(fù)二科

胡曉華,E-mail:104216321@qq.com

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