王 軍，李玉鋒，孫 松，路 旭

甲狀腺手術暴露與非暴露術式對喉返神經(jīng)的保護作用比較

王 軍，李玉鋒，孫 松，路 旭

目的 探討甲狀腺手術暴露與非暴露術式對喉返神經(jīng)的保護作用。方法 采用前瞻性隊列研究的方法，根據(jù)是否暴露將我科行甲狀腺手術327例分為喉返神經(jīng)暴露組與非暴露組。主要終點事件為喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率，隨訪至術后6個月。結果 完整隨訪307例。喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率3.2%。按組分析，喉返神經(jīng)暴露組，喉返神經(jīng)損傷率3.0%，其中永久性損傷1例(0.61%)，暫時性損傷4例(2.42%)；喉返神經(jīng)非暴露組，喉返神經(jīng)損傷率3.5%，其中永久性損傷1例(0.70%)，暫時性損傷4例(2.82%)。兩組比較，喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。結論 常規(guī)暴露喉返神經(jīng)并不增加損傷機會，鑒于腺葉切除在甲狀腺手術中的作用越來越重要，應考慮常規(guī)顯露喉返神經(jīng)。

甲狀腺切除術;喉返神經(jīng);神經(jīng)損傷;隊列研究

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術的嚴重并發(fā)癥，一旦發(fā)生，將給患者帶來嚴重的生理及心理負擔。喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率各家報道不一，其中暫時性損傷的發(fā)生率為0.56%～12.5%，永久性損傷的發(fā)生率為0～8.1%[1-4]。防止喉返神經(jīng)損傷一直是內分泌外科醫(yī)師的熱點話題。自1938年Lahey提出常規(guī)顯露喉返神經(jīng)以防止損傷以來，多數(shù)傾向于支持上述觀點，但一直缺乏設計嚴謹?shù)那罢靶匝芯康闹С帧?007年以來，筆者將在我科行甲狀腺手術的327例組成隊列，研究暴露與非暴露喉返神經(jīng)術式的保護作用。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2007-01至2010-12間我院外科行甲狀腺手術的327例為研究對象。依據(jù)是否暴露喉返神經(jīng)分為暴露組與非暴露組。

1.2 方法

1.2.1 研究設計 凡于規(guī)定期間接受手術者進入隊列，依據(jù)喉返神經(jīng)暴露情況分為暴露組與非暴露組，主要終點事件為喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率，隨訪至術后6個月。喉返神經(jīng)損傷的診斷標準：如果患者術后出現(xiàn)聲音嘶啞或飲水嗆咳，則請耳鼻喉科行間接喉鏡檢查確診是否存在聲帶麻痹，如存在則判為喉返神經(jīng)損傷。在6個月內聲帶麻痹恢復，則屬于暫時性喉返神經(jīng)損傷；如果6個月后聲帶麻痹仍然沒有恢復，或者術中出現(xiàn)喉返神經(jīng)離斷者，則判定為喉返神經(jīng)永久性損傷。

1.2.2 手術方法 所有患者術前均行聲帶檢查。選擇全身麻醉或頸叢麻醉。取頸前低位衣領狀切口，顯露甲狀腺。暴露組手術：首先游離上極，分別結扎甲狀腺上血管。繼而分離外側，切斷結扎存在的甲狀腺中靜脈。再游離甲狀腺下極，結扎下靜脈分支。將甲狀旁腺自甲狀腺被膜仔細分離，保護血供。然后將腺體掀向中線方向，于甲狀腺下動脈至Berry韌帶間尋找顯露喉返神經(jīng)，之后沿其走行解剖直至進入喉部。在確認喉返神經(jīng)無誤后，靠近腺體結扎甲狀腺下動脈，切除患側腺葉。如需全切，同法切除對側腺葉。非暴露組手術：甲狀腺上級、外側的處理同暴露組手術。采用囊內結扎法處理甲狀腺下極，緊貼腺體結扎甲狀腺下動脈、靜脈分支，不結扎甲狀腺下動脈主干。全腺葉切除時，手術操作應緊貼包膜內層的腺體組織進行，切除腺體時注意保留腺體背面包膜的完整性。于甲狀腺床處置一硅膠引流管，經(jīng)傷口引出。對確認喉返神經(jīng)損傷者，給予維生素B1、維生素B12及尼莫地平等營養(yǎng)神經(jīng)藥治療。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用統(tǒng)計學軟件包SPSS 17.0進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用t檢驗或方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 入組病例 327例中，暴露喉返神經(jīng)者177例，未暴露者150例。兩組各有165例及142例獲得6個月隨訪，分別占93.2%及94.7%。兩組患者基本資料、疾病種類及手術方式差異無統(tǒng)計學意義(表1)。

2.2 喉返神經(jīng)損傷率 10例術后出現(xiàn)聲音嘶啞，經(jīng)間接喉鏡檢查證實單側聲帶麻痹。喉返神經(jīng)暴露組喉返神經(jīng)損傷5例(3.0%)，其中永久性損傷1例(0.61%)，為喉返神經(jīng)先天性變異；暫時性損傷4例(2.42%)。非暴露組喉返神經(jīng)損傷5例(3.5%)，其中永久性損傷1例(0.70%)，為甲狀腺癌患者清掃氣管前淋巴結時，喉返神經(jīng)與淋巴結緊密粘連，分離時損傷；暫時性損傷4例(2.82%)。兩組暫時性損傷患者均考慮為術中過度牽拉，術后水腫、出血壓迫所致，局部炎性反應消除后癥狀均自行消失。兩組喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。

表1 兩組甲狀腺手術患者一般資料比較

3 討 論

目前,甲狀腺手術時是否常規(guī)顯露喉返神經(jīng)仍存爭論。支持常規(guī)顯露者認為，喉返神經(jīng)變異較多，保護喉返神經(jīng)解剖的方法不可靠，在直視下操作更安全、可靠。甲狀腺腺葉切除正為越來越多的內分泌外科醫(yī)師所接受，因此暴露喉返神經(jīng)成為越來越普遍的選擇。Chiang等[2]報道，在甲狀腺全切術中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)，其暫時性與永久性神經(jīng)損傷的發(fā)生率分別為5.1%與0.9%；Steurer等[1]報道，在甲狀腺良性疾患中，術中完整顯露喉返神經(jīng)的神經(jīng)損傷的發(fā)生率為3.4%。王會元[5]報道，術中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)暫時性損傷的發(fā)生率為2.5%，永久性損傷率為1.1%。本研究顯露組喉返神經(jīng)暫時性損傷的發(fā)生率為2.42%，永久性損傷率為0.61%，與上述報道的結果相近，且與非暴露組相比，暴露操作未增加喉返神經(jīng)的損傷機會。

筆者認為，以下可能為影響喉返神經(jīng)損傷的因素：(1)甲狀腺原發(fā)疾病、二次手術將顯著增加喉返神經(jīng)的損傷可能。國外Steurer等[1]報道，甲狀腺良性疾病、甲狀腺癌、甲狀腺二次手術中神經(jīng)損傷的發(fā)生率分別為3.4%、7.2%、10.9%。Chiang[2]則報道，甲狀腺良性疾病、甲狀腺癌、Graves病、甲狀腺二次手術中神經(jīng)暫時性損傷的發(fā)生率分別為4.0%、2.0%、12%、10.8%，而永久性神經(jīng)損傷的發(fā)生率分別是0.2%、0.7%、1.1%、8.1%。Dralle等[3]報道，甲狀腺良性與惡性疾病復發(fā)再次手術可使喉返神經(jīng)損傷的風險升高4.7倍與6.7倍。本研究中2例永久性損傷患者原發(fā)疾病均為甲狀腺癌。(2)術中出血時盲目止血，不慎將喉返神經(jīng)縫扎。甲狀腺的豐富血供及暴露喉返神經(jīng)過程中的操作容易導致出血，加之術者經(jīng)驗欠缺，對出血部位盲目鉗夾、縫扎都可能導致喉返神經(jīng)損傷。(3) 喉返神經(jīng)解剖學變異。Beneragama等[4]報道，喉返神經(jīng)在喉外發(fā)出分支者約占36%。趙俊等[6]也報道，87%的喉返神經(jīng)在甲狀腺手術區(qū)域發(fā)出分支并形成喉返神經(jīng)袢。此外，還有極為罕見的喉不返神經(jīng)。對這些喉返神經(jīng)分支與形態(tài)變異認識不足也是導致喉返神經(jīng)主干或分支損傷的重要原因。(4)局部解剖毗鄰關系異常。頸部解剖毗鄰關系復雜，加上較大的甲狀腺結節(jié)容易擠壓在氣管食管溝，擠壓及既往手術的粘連常導致局部解剖毗鄰關系改變，影響對喉返神經(jīng)正常位置的判斷，增加損傷的可能性。(5)術者對解剖的熟悉程度、手術技巧。喉返神經(jīng)暴露時盡量讓手法嫻熟的醫(yī)師進行，因為喉返神經(jīng)比較表淺，一時疏忽或者猶豫就很有可能造成損傷。

近年來，有作者主張在甲狀腺手術中采用喉返神經(jīng)監(jiān)測技術，如果術中難以解剖喉返神經(jīng)，或者懷疑為喉返神經(jīng)，可即刻進行刺激測試以避免損傷神經(jīng)。但早期研究發(fā)現(xiàn)，術中喉返神經(jīng)監(jiān)測技術并未使神經(jīng)損傷發(fā)生率降低，且其陽性預測值較低，僅能作為喉返神經(jīng)顯露技術的輔助技術[7,8]。Chiang等[9]最近研究表明，通過標準化應用術中喉返神經(jīng)監(jiān)測能夠使喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率降至0.8%，且還可以闡明喉返神經(jīng)損傷的機制，這可能代表了未來的發(fā)展方向。

對喉返神經(jīng)損傷的處理應考慮多學科綜合治療措施，除常規(guī)給予營養(yǎng)神經(jīng)的藥物以外，神經(jīng)吻合、松解及耳鼻喉科的聲帶脂肪注射術、杓狀軟骨內移術等均有較好療效。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)暴露喉返神經(jīng)并不增加損傷機會，鑒于腺葉切除對甲狀腺手術的作用越來越重要，應考慮喉返神經(jīng)常規(guī)顯露術式。

[1] Steurer M, Passler C, Denk D M,etal.Advantages of recurrent laryngeal nerve identification in thyroidectomy and parathyroideetomy and the importance of preoperative and postoperative laryngoscopic examination in more than 1000 nerves at risk[J].Lyngoscope, 2002,l12(1)：124-133.

[2] Chiang F Y, Wang L F, Huang Y F,etal.Recurrent laryngeal nerve palsy after thyroideetomy witIl routine identification of the recurrent laryngeal nerve[J].Surgery,2005, 137(3):342-347.

[3] Dralle H, Sekulla C, Haerting J,etal.Risk facstors of paralysis and functional outcome after recurrent laryngeal nenre monitoring in thyroid surgery[J].Surgery,2004,136(6):1310-1322.

[4] Bergamaschi R, Becouam G, Ronceray J,etal.Morbidity of thymid surgery[J].Am J Stag, 1998,176(1):7l-75.

[5] 王會元,李 非,羅 斌.甲狀腺手術中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)的意義[J].國際外科學雜志,2011,38(5):314-318.

[6] 趙 俊，孫善全.甲狀腺手術區(qū)喉返神經(jīng)及其分支的應用解剖研究[J].中華外科雜志,2001,39(4):317-319.

[7] Snyder S K, Iainnore T C, Hendricks J,etal. Elucidating mechanisms of recurrent laryngeal nerve injury during thyroidectomy and parathyroidectomy[J]. J Am Coll Surg,2008, 206(1):123-130.

[8] Chiang F Y, Lu I C, Kuo W R,etal. The mechanism of recurrent laryngeal naive injury during thyroid surgery-The application of intraoperative neuromonitoring[J].Surgery,2008,143(6):743- 749.

[9] Chiang F Y, Lee K W, Chen H C,etal.Standardization of intraoperative neuromonitoring of rec'urrent laryngeal nerve in thyroid operation[J]. World J Surg, 2010, 34(2): 223-229.

(2014-06-18收稿 2014-10-21修回)

(責任編輯 岳建華)

Exposing recurrent laryngeal nerve during thyroidectomy to reduce incidence of injury(a perspective cohort study)

WANG Jun, LI Yufeng, SUN Song, and LU Xu.

Department of General Surgery，Chinese Medicine Hospital of Changping, Beijing 102200,China

Objective To determine the protective effect of exposing the recurrent laryngeal nerve(RLN) during thyroidectomy. Metholds This is a perspective cohort study. The patients, admitted between January 2007 and December 2010, were divided into two groups according to whether exposed the RLN. The main end point was the incidence of RLN injury within 6 months. Results 327 patients were included in this study, with the follow-up more than 6 months in 307 patients. The incidence of RLN injury was 3.2%. The incidence of RLN injury in exposing and non-exposing groups was 3.0%(temporary 2.42%, permanent 0.61%) and 3.5%( temporary 2.82%, permanent 0.70%), respectively. There was no significant difference between these two groups. Conclusions RLN exposure leads no increase in the incidence of RLN injury. Exposure of the RLN should be routinely done in the era of lobectomy.

thyroidectomy；recurrent laryngeal nerve；nerve injury；cohort study

王 軍，大專學歷，主治醫(yī)師，E-mail:sunsong1127@sina.com

102200,北京市昌平區(qū)中醫(yī)院外科

R619；R581